ケアプラン第2表の書き方｜ニーズと長期・短期目標の記載例

第2表は、ケアプランの中核です。ニーズ・目標・サービスが一本の線でつながっているかどうかが、そのままプランの質になります。

最終更新：2026-08-03

第2表の構成

第2表（居宅サービス計画書(2)）は、左から右へ次の順に並んでいます。この順番自体が、支援の論理そのものです。

右に進むほど具体的になります。逆に言えば、右から埋めていくとサービスありきのプランになるということです。必ず左から考えます。

ニーズの書き方

ニーズ欄でもっとも多い誤りは、課題ではなく手段を書いてしまうことです。

コツは利用者を主語にして、「〜したい」「〜し続けたい」の形で書くことです。本人が読んで「そのとおり」と思える表現であれば、同意も得やすくなります。

認知症等で意思の表出が難しい場合も、本人の生活歴やこれまでの言動から読み取れる望みを、根拠とともに書きます。「見守りが必要」で終わらせないことが大切です。

長期目標・短期目標の書き方

目標は「状態」で書く

目標欄に「週2回デイサービスを利用する」と書いてしまうと、それはサービス内容です。目標はその結果どうなっているかを書きます。

達成できたか判断できる表現にする

「意欲を持って生活する」「安心して暮らせる」といった表現は、達成できたかどうかを誰も判定できません。モニタリングで確認できるよう、動作・頻度・場面を具体的に書きます。

期間の設定

長期目標はおおむね6か月〜1年、短期目標はおおむね3〜6か月が目安です。ただし認定の有効期間を超える設定は避けます。短期目標の期間が終わる時期は、目標の見直しと再アセスメントのタイミングでもあるので、期限管理が必要です。

サービス内容とインフォーマルな支援

サービス内容には、介護保険サービスだけでなくインフォーマルな支援も書きます。家族の手伝い、近所の見守り、配食、民生委員の訪問、自治会の活動。これらを書き込むことで、その人の暮らしを支えている全体像が見えます。

保険給付の対象かどうかは「※」欄で区分します。インフォーマルな支援を書いても給付には影響しません。むしろ書かないと、サービスだけで支えているように見えてしまいます。

よくある指摘と直し方

• ニーズと目標が同じ文になっている — ニーズは「望む生活」、目標は「実現した状態」。段階を分ける
• 短期目標が長期目標の言い換えになっている — 短期は「そこに至る手前の一段」。中間地点を置く
• 目標に対応するサービスがない — 目標を立てたら、それを実現する手段が必ず右側に必要
• サービスがあるのに対応する目標がない — なぜそのサービスを使うのかが説明できない状態
• 期間が認定有効期間を超えている — 認定の満了日を超えない範囲で設定する
• 全員に同じような文言が並んでいる — その人の言葉が入っていない。アセスメントに戻る

作成した原案はサービス担当者会議で検討し、利用者・家族に説明して文書で同意を得たうえで交付します。この一連を欠くと運営基準減算の対象になります。

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