ケアプラン第2表の書き方｜ニーズと長期・短期目標の記載例

第2表は、ケアプランの中核です。ニーズ・目標・サービスが一本の線でつながっているかどうかが、そのままプランの質になります。

最終更新：2026-09-24

第2表の構成

第2表（居宅サービス計画書(2)）は、左から右へ次の順に並んでいます。この順番自体が、支援の論理そのものです。

右に進むほど具体的になります。逆に言えば、右から埋めていくとサービスありきのプランになるということです。必ず左から考えます。

ニーズの書き方

ニーズ欄でもっとも多い誤りは、課題ではなく手段を書いてしまうことです。

コツは利用者を主語にして、「〜したい」「〜し続けたい」の形で書くことです。本人が読んで「そのとおり」と思える表現であれば、同意も得やすくなります。

認知症等で意思の表出が難しい場合も、本人の生活歴やこれまでの言動から読み取れる望みを、根拠とともに書きます。「見守りが必要」で終わらせないことが大切です。

長期目標・短期目標の書き方

目標は「状態」で書く

目標欄に「週2回デイサービスを利用する」と書いてしまうと、それはサービス内容です。目標はその結果どうなっているかを書きます。

達成できたか判断できる表現にする

「意欲を持って生活する」「安心して暮らせる」といった表現は、達成できたかどうかを誰も判定できません。モニタリングで確認できるよう、動作・頻度・場面を具体的に書きます。

期間の設定

長期目標はおおむね6か月〜1年、短期目標はおおむね3〜6か月が目安です。ただし認定の有効期間を超える設定は避けます。短期目標の期間が終わる時期は、目標の見直しと再アセスメントのタイミングでもあるので、期限管理が必要です。

長期目標と短期目標の期間は同じでよいか

同じにしてはいけない、と定めた規定は見当たりません。様式の記載要領（老企第29号）は、長期目標・短期目標それぞれに期間を記載するよう求めていますが、両者の長短については触れていません。ですから「同じだから減算」という話ではありません。

ただし、同じ期間にすると短期目標を分けて書く意味がなくなります。短期目標は、長期目標に到達するまでの途中に置く足場です。始まりと終わりが長期目標と同じなら、足場ではなく長期目標の言い換えになっていないか、一度確かめてみてください。

実地指導で指摘を受けやすいのは、期間が同じであること自体よりも、短期目標が長期目標とほとんど同じ文になっているケースです。期間をそろえた結果そうなっているのであれば、目標そのものを見直す場面かもしれません。

• そろえてもよい場面 — 目標が一段階で足り、途中に区切る意味が乏しいとき（例：短期間で終わる見込みの住環境の整備）
• 分けたほうがよい場面 — 到達までに段階があるとき（例：長期「屋外を歩けるようになる」／短期「室内を伝い歩きで移動できる」）
• どちらでも — 長期を1年、短期を6か月と置いて、6か月後の見直しで短期目標だけ入れ替える運用

なお、期間は認定の有効期間を超えないように設定します。更新認定で要介護度が変われば、目標も期間も見直すことになります。

サービス内容とインフォーマルな支援

サービス内容には、介護保険サービスだけでなくインフォーマルな支援も書きます。家族の手伝い、近所の見守り、配食、民生委員の訪問、自治会の活動。これらを書き込むことで、その人の暮らしを支えている全体像が見えます。

保険給付の対象かどうかは「※」欄で区分します。インフォーマルな支援を書いても給付には影響しません。むしろ書かないと、サービスだけで支えているように見えてしまいます。

よくある指摘と直し方

• ニーズと目標が同じ文になっている — ニーズは「望む生活」、目標は「実現した状態」。段階を分ける
• 短期目標が長期目標の言い換えになっている — 短期は「そこに至る手前の一段」。中間地点を置く
• 目標に対応するサービスがない — 目標を立てたら、それを実現する手段が必ず右側に必要
• サービスがあるのに対応する目標がない — なぜそのサービスを使うのかが説明できない状態
• 期間が認定有効期間を超えている — 認定の満了日を超えない範囲で設定する
• 全員に同じような文言が並んでいる — その人の言葉が入っていない。アセスメントに戻る

作成した原案はサービス担当者会議で検討し、利用者・家族に説明して文書で同意を得たうえで交付します。この一連を欠くと運営基準減算の対象になります。

関連するガイド

• アセスメント（課題分析）の進め方と標準項目23課題分析標準項目23項目、聞き取りのコツ、ニーズへの落とし方。
• ケアプランの書き方 — 初めて書く人の手順どの順に何を決めるか。白紙で止まらないための道筋。
• ケアプラン（居宅サービス計画書）第1表〜第7表の書き方第1表〜第7表の役割と、アセスメントからモニタリングまでの流れ。
• ケアプラン第1表の書き方と記載例意向欄・総合的な援助の方針を、記載例つきで解説。
• ケアプランの同意日はサービス開始後でもよいか同意が後になったときの考え方と、支援経過に残すこと。
• ケアプラン文例集｜ニーズ・長期目標・短期目標第2表の文例を分野ごとに。担当者会議の要点（第4表）も。
• サービス担当者会議の進め方と第4表の書き方開催のタイミング、進め方、第4表の記載、照会の扱い。
• 支援経過（第5表）の書き方と記録の残し方何を書くか、悪い例と良い例、運営指導で問われる観点。
• モニタリングの進め方と記録の書き方月1回の訪問・記録の要件、オンラインの条件、確認する内容。
• 給付管理業務の流れと第6表・第7表月の流れ、区分支給限度基準額の管理、よくあるミス。
• デイサービス（通所介護）の提供票の書き方サービスコード・時間区分・加算・送迎・実績の突合まで。
• 訪問介護の提供票の書き方身体・生活の区分、時間区分、時間帯の加算、実績の突合。
• 暫定ケアプランの書き方と本プランへの切替どの区分で組むか、結果が出たあと何を差し替えるか。
• 区分支給限度基準額を超えたときの扱い超過分の自己負担、対象外のもの、第7表での見方。