ケアプラン第1表の文例

第1表は、第2表のニーズと目標の土台になる欄です。本人と家族がどう暮らしたいか、それを踏まえて何が課題か、チームがどんな方向で支えるかを、テーマごとに欄をそろえて載せています。

最終更新：2026-10-25

使い方の注意：意向の欄は、本人と家族が実際に話した言葉で書くのが基本です。文例の言い回しを当てはめるのではなく、聞き取った言葉に近い形で残してください。総合的な援助の方針は、チーム全体の向きを本人と家族に説明できる言葉で書きます。

欄	書き方の向き
本人の意向	本人の言葉に近い一人称。望みと、心配していることの両方
家族の意向	続柄を添える。本人への思いと、家族自身の負担や不安
課題分析の結果	状態 → このままだと起きること → 支える方向。「〜必要がある」で結ぶ
総合的な援助の方針	です・ます調で、チームとしての支え方。緊急時の連絡先と順番も入れる

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001総合的な援助の方針在宅生活の継続在宅継続役割通所介護訪問介護
住み慣れた家で、ご本人のペースで暮らしを続けられるよう、関係する事業所と情報を共有しながら支援します。・入浴は通所介護で行い、着替えや準備はできるところをご本人に担っていただきます。・買い物と調理は訪問介護と一緒に行い、献立を決める役割は続けていただきます。・膝の痛みや体調の変化は、主治医と早めに共有します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
002総合的な援助の方針独居見守り服薬民生委員
ひとり暮らしを続けたいというご本人の思いを大切にし、困ったときに声を上げられる仕組みを一緒につくります。・訪問介護と通所介護の日を分け、人と会わない日が続かないようにします。・食事と服薬は訪問時に確かめ、変化があれば主治医と共有します。・ご本人の了解を得て、近所の方や民生委員とも見守りの役割を分け合います。緊急時は甥（携帯）、地域包括支援センター、主治医の順に連絡します。
003総合的な援助の方針認知症役割夕方の不穏家族支援
もの忘れが増えても、ご本人が役割と楽しみを持って過ごせるよう、ご家族と事業所が同じ関わり方でお手伝いします。・できることには手を出しすぎず、手順を短く区切って声をかけます。・通所介護では、以前得意だった裁縫や園芸の時間をつくります。・夕方に落ち着かなくなる様子は、記録を共有して関わり方を見直します。ご家族が疲れをためこまないよう、相談の窓口を一つにします。緊急時は長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
004総合的な援助の方針退院直後骨折転倒訪問看護
退院後の暮らしに早く慣れ、入院前の生活に少しずつ近づけるよう、病院から引き継いだ情報をもとに支援します。・退院から2週間は、訪問看護で体調と服薬を確かめます。・ベッドと手すりを整え、起き上がりとトイレまでの移動をご本人の力で行えるようにします。・1か月後に状態を見直し、サービスの量を調整します。緊急時は妻、主治医、訪問看護の順に連絡します。
005総合的な援助の方針介護者の負担介護負担レスパイト短期入所ねぎらい
ご本人の在宅生活と、介護を担う奥様の暮らしの両方が続くよう、介護を一人で抱えない形を一緒に考えます。・短期入所を月に1回使い、奥様が休む日や通院の日をつくります。・夜間のおむつ交換は回数と方法を見直し、奥様が眠れる時間を確保します。・介護の悩みは訪問のたびにうかがい、必要に応じて家族会もご案内します。奥様のこれまでの頑張りをねぎらい、無理のない範囲を確かめながら進めます。緊急時は長女（携帯）、主治医へ連絡します。
006総合的な援助の方針心不全病状管理減塩再入院予防
心臓の負担を増やさずに、自宅での生活と朝の散歩を続けられるよう、医療と介護で体調の変化を早めにとらえます。・毎朝の体重と足のむくみを記録し、訪問看護が週1回確かめます。・塩分を控えた食事を、訪問介護と一緒に工夫します。・息切れや体重の急な増え方について、主治医に連絡する目安を決めておきます。緊急時は主治医、次に長男（携帯）へ連絡します。
007総合的な援助の方針糖尿病インスリン低血糖配食
血糖値を安定させ、合併症を防ぎながら今の生活を続けられるよう支援します。・インスリンの注射を手順どおり行えているか、訪問看護が確かめます。・食事の量と時間が乱れないよう、配食サービスを組み合わせます。・足の傷やしびれは、入浴のときに通所介護の職員が確かめます。低血糖が起きたときの対応を、ご本人・ご家族・事業所で共有します。緊急時は主治医、次に次女（携帯）へ連絡します。
008総合的な援助の方針パーキンソン病服薬すくみ足訪問リハビリ
薬の効き方に合わせて一日の予定を組み、ご本人ができることを長く保てるよう支援します。・動きやすい時間帯に、入浴やリハビリを入れます。・訪問リハビリで、すくみ足が出やすい場所での歩き方を一緒に練習します。・服薬の時間がずれないよう、ご家族と服薬表を共有します。症状の変化は、神経内科の主治医に報告します。緊急時は夫（携帯）、主治医の順に連絡します。
009総合的な援助の方針在宅酸素呼吸器息切れ火気
在宅酸素を使いながら、息苦しさを抑えて家での暮らしを続けられるよう支援します。・入浴や着替えなど息が上がりやすい動作は、途中で休む手順を一緒に決めます。・火の気の近くで酸素を使わないことを、ご家族と事業所で繰り返し確かめます。・風邪をひきやすい時期は、体調の変化を早めに主治医へ伝えます。緊急時は主治医、酸素の業者、長男（携帯）の順に連絡します。
010総合的な援助の方針転倒の不安転倒住宅改修通所リハビリ外出
転ぶことへの不安を減らし、家の中でも外でも、ご本人が自分の足で動ける時間を保てるよう支援します。・玄関と浴室に手すりを付け、段差の多い場所を整えます。・通所リハビリで、足の力と立ち上がりの練習を続けます。・夜間のトイレまでの通り道に足元灯を置きます。転んだときの連絡の仕方を、ご本人と確かめておきます。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
011総合的な援助の方針意欲の低下意欲低下閉じこもり死別通所介護
奥様を亡くされてから家にこもりがちな中で、ご本人が楽しみや人とのつながりを取り戻せるよう、無理のない一歩から支援します。・まずは週1回、将棋のできる通所介護で過ごす日をつくります。・食事の量と眠りの様子を、訪問のたびに確かめます。・気持ちの落ち込みが続くときは、主治医に相談します。ご本人の話をじっくりうかがう時間を大切にします。緊急時は長男（携帯）、主治医へ連絡します。
012総合的な援助の方針看取り在宅緩和24時間連絡家族支援
ご自宅で最期まで過ごしたいというご本人とご家族の思いに沿って、痛みや苦しさをできるだけ和らげ、穏やかな時間を過ごせるよう支援します。・主治医と訪問看護に、24時間連絡がとれる体制を整えます。・体の向きを変える介助と口の中の手入れを、訪問介護と一緒に行います。・ご家族の不安や疲れを、訪問のたびにうかがいます。状態が変わったときの連絡先と手順を、ご家族と確かめておきます。緊急時は訪問看護、主治医の順に連絡します。
013総合的な援助の方針意思の確認が難しい意思確認不可意思決定支援重度認知症
言葉での意思表示が難しくなっても、表情やしぐさからご本人の思いを汲み取り、これまでの暮らし方を大切にした支援を行います。・好きだった音楽やご家族の写真など、ご本人が和らぐ関わりを事業所で共有します。・食事や入浴の場面で嫌がる様子があれば、記録して方法を見直します。・大事なことを決めるときは、ご本人の以前の言葉をご家族と確かめながら話し合います。緊急時は長男（携帯）、主治医へ連絡します。
014総合的な援助の方針虐待が心配される高齢者虐待地域包括支援センター介護負担短期入所
ご本人が安心して暮らし、介護するご家族も追い詰められずに過ごせるよう、関係機関と連携して支援します。・通所介護と短期入所を使い、ご本人とご家族が離れて休める時間をつくります。・体のあざや食事の量など気になる変化は、事業所の間ですぐに共有します。・ご家族の介護の悩みを責めずにうかがい、地域包括支援センターと一緒に支えます。緊急時は地域包括支援センター、主治医の順に連絡します。
015本人の意向在宅生活の継続在宅継続役割
本人：できるだけ長く、この家で暮らしたい。畑の世話は、続けられるうちは自分でやりたいです。
016本人の意向独居見守り
本人：ひとりのほうが気楽だから、このまま家で暮らしたい。ただ、具合が悪くなったときに誰にも気づかれないのは心配です。
017本人の意向認知症役割
本人：忘れっぽくなったのは分かっている。それでも家のことは自分でやりたいし、子どもたちの世話にはなりたくないです。
018本人の意向退院直後排泄
本人：家に帰れてほっとした。病院に戻らなくて済むように、まずは自分でトイレに行けるようになりたいです。
019本人の意向心不全再入院予防
本人：苦しくなって入院するのは、もうこりごりだ。体に気をつけながら、朝の散歩は続けたいです。
020本人の意向糖尿病インスリン
本人：甘いものはなかなかやめられないけれど、目や足が悪くなるのは困る。注射は自分で続けたいです。
021本人の意向パーキンソン病外出
本人：薬が切れると体が動かなくて情けない。動けるうちに、夫と近所の店まで歩いて買い物に行きたいです。
022本人の意向在宅酸素外出
本人：管をつけて外に出るのは気が引けるが、孫の運動会には行きたい。息が苦しくならないやり方を知りたいです。
023本人の意向転倒の不安転倒歩行
本人：また転んで骨を折るのが怖い。それでも寝たきりにはなりたくないので、自分の足で歩き続けたいです。
024本人の意向意欲の低下意欲低下死別
本人：妻がいなくなってから、何をする気にもならない。人に迷惑をかけずに、静かに暮らせればそれでいいです。
025本人の意向看取り在宅緩和
本人：病院ではなく、この家で最期を迎えたい。痛いのと苦しいのだけは、なんとかしてほしいです。
026本人の意向意思の確認が難しい意思確認不可意思決定支援
本人：家で、好きな歌を聞きながら穏やかに過ごしたい。（言葉での確認が難しいため、表情と、以前「家がいちばん」と話していたという長男の話から推し量った）
027家族の意向在宅生活の継続在宅継続仕事と介護
長女：母が望むなら、家での暮らしを続けさせてあげたい。仕事があるので、平日の昼間に様子を見てもらえると助かります。
028家族の意向認知症家族支援
長男の妻：同じことを何度も聞かれると、つい強く言ってしまう。義母が穏やかに過ごせるよう、関わり方を教えてほしいです。
029家族の意向退院直後夜間転倒
妻：家に帰ってきてくれてうれしいが、夜中に一人で起きて転ばないか心配で眠れない。夜の過ごし方を一緒に考えてほしいです。
030家族の意向介護者の負担介護負担レスパイト
妻：主人の介護はできるだけ自分でしたいが、腰が痛くて思うように体が動かない。たまには休める日がほしいです。
031家族の意向心不全減塩
長男：父は言っても塩辛いものを食べてしまう。また入院にならないよう、食事のことを見てもらいたいです。
032家族の意向糖尿病遠距離介護
次女：離れて暮らしているので、注射を打ち忘れていないかがいちばん心配です。低血糖で倒れていないか、誰かに確かめてほしいです。
033家族の意向パーキンソン病老老介護入浴
夫：妻が転ばないか、目が離せない。自分も年なので、入浴の介助は手伝ってもらいたいです。
034家族の意向在宅酸素外出
長男：父が外に出なくなったのが気がかりです。酸素を使いながらでも、外の空気を吸わせてあげたいです。
035家族の意向転倒の不安転倒外出
長女：一度転んでから、母が外に出たがらなくなった。もう一度、友だちと出かけられるようになってほしいです。
036家族の意向意欲の低下意欲低下死別見守り
長男：母が亡くなってから、父の口数がめっきり減った。食事をとれているのかも分からないので、様子を見てもらえると安心です。
037家族の意向看取り家族の不安
長女：父の望みどおり、家で看取りたい。ただ、いざというときに自分たちだけで対応できるかが不安です。
038家族の意向意思の確認が難しい意思確認不可在宅継続
長男：母はもう話せないが、家にいるときの顔がいちばん穏やかだ。できる限り家で過ごさせてあげたいです。
039課題分析の結果在宅生活の継続在宅継続膝の痛み役割
膝の痛みから外出が減り、畑に出る回数も落ちている。動く機会が減ると足の力がさらに弱まり、家での暮らしを続けることが難しくなるおそれがある。本人が大切にしている畑仕事を続けられるよう、膝の負担を減らしながら足の力を保つ必要がある。
040課題分析の結果独居服薬見守り
日中は一人で過ごし、近くに住む親族はいない。服薬の飲み忘れが週に数回あり、体調を崩したときに気づかれにくい。本人の暮らし方を尊重しつつ、服薬の確認と、異変に早く気づける見守りの体制をつくる必要がある。
041課題分析の結果認知症火気家族支援
短期記憶の低下があり、鍋の焦がしや同じ物の買い込みが見られる。本人は家事を続けたい思いが強い一方、長男の妻は関わり方に悩み、疲れがたまっている。火の扱いの安全を確保しながら本人の役割を残し、家族の負担を軽くする関わり方を共有する必要がある。
042課題分析の結果退院直後骨折転倒夜間
大腿骨の骨折で入院し、歩行器で室内を移動できる状態で退院した。夜間のトイレに一人で向かうことがあり、再び転倒するおそれがある。妻の負担にも配慮しながら、移動の安全を確保し、入院前の生活に近づける必要がある。
043課題分析の結果介護者の負担介護負担レスパイト夜間
寝返りや移乗に全面的な介助が必要で、介護は妻が一人で担っている。妻は腰痛があり、夜間の介護で睡眠が十分にとれていない。在宅生活を続けるため、妻の休息を確保し、介護の負担を分け合う必要がある。
044課題分析の結果心不全減塩再入院予防
心不全で年に2回入院している。塩分の多い食事を好み、むくみや体重の増加に本人が気づきにくい。再入院を防ぐため、食事の工夫と、体調の変化を早めに主治医へつなぐ仕組みをつくる必要がある。
045課題分析の結果パーキンソン病服薬転倒
パーキンソン病により、薬の効果が切れる時間帯に動作が遅くなり、すくみ足も見られる。夫の介助に頼る場面が増え、転倒の危険が高まっている。服薬の時間を守り、動ける時間帯に活動を合わせることで、本人の力を保つ必要がある。
046課題分析の結果在宅酸素呼吸器外出
慢性閉塞性肺疾患のため在宅酸素を使っており、入浴や着替えで息切れが強くなる。息苦しさへの不安から外出を控え、体力が落ちてきている。息切れを抑える動作の工夫と、酸素を安全に使える環境を整え、外に出る機会を取り戻す必要がある。
047課題分析の結果転倒の不安転倒筋力低下外出
3か月前に自宅の玄関で転倒し、それ以降は外出を控えている。下肢の筋力が落ち、立ち上がりにも時間がかかるようになっている。転倒の不安を和らげる環境を整え、筋力を取り戻して外出の機会を増やす必要がある。
048課題分析の結果意欲の低下意欲低下閉じこもり低栄養
妻と死別してから外出や会話が減り、食事も一日2回になっている。気分の落ち込みが続くと、体力の低下や閉じこもりにつながるおそれがある。本人の気持ちに寄り添いながら、人と関わる場と食事の確保を少しずつ進める必要がある。
049課題分析の結果看取りがん在宅緩和
末期の肺がんで、主治医から余命は数か月と説明を受けている。本人と長女は自宅での看取りを望んでいる。痛みや息苦しさを和らげる医療の体制と、家族が不安なく付き添えるよう24時間の相談先を確保する必要がある。
050課題分析の結果意思の確認が難しい意思確認不可誤嚥重度認知症
重度の認知症で言葉による意思表示は難しいが、表情やしぐさで快・不快を示す。食事中にむせることが増え、誤嚥による肺炎のおそれがある。本人が穏やかに過ごせる関わりを事業所で共有し、安全に食事をとれる方法を整える必要がある。
051総合的な援助の方針脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞通所リハビリ入浴趣味
左半身にまひが残っても、ご本人が趣味の盆栽を楽しみながら奥様と家で暮らし続けられるよう、リハビリと介護を組み合わせて支援します。・通所リハビリで、杖を使った歩き方と立ち上がりの練習を週2回続けます。・浴室と玄関に手すりを付け、まひのある側を守りながら動ける環境を整えます。・血圧の変化や再発の兆しは、訪問のたびに確かめて主治医と共有します。ろれつが回らない、手足に力が入らないなどの変化があれば、奥様がすぐに救急車を呼び、そのあと主治医へ連絡します。
052本人の意向脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞趣味
本人：左手が思うように動かないのは悔しい。もう一度、自分の手で盆栽の手入れをしたいです。
053家族の意向脳血管疾患（片麻痺）入浴老老介護
妻：夫が家に帰ってきてくれたのはうれしいが、転ばせてしまわないか不安です。お風呂は手伝ってもらいたいです。
054課題分析の結果脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞転倒予防再発予防
脳梗塞の後遺症で左片麻痺があり、室内は杖で移動しているが、立ち上がりや浴槽をまたぐ動作は不安定である。妻は小柄で入浴の介助は難しく、このままでは転倒や再発のおそれがある。まひのない側の力を生かして動ける範囲を保ち、趣味の盆栽を続けられるようにする必要がある。
055総合的な援助の方針脳血管疾患（片麻痺）脳出血失語言語聴覚士家事
言葉が出にくくなっても、ご本人の気持ちが家族にきちんと伝わり、台所に立つ楽しみを取り戻せるよう支援します。・訪問リハビリで言語聴覚士が、話す練習と、絵や文字のカードで伝える方法を一緒に練習します。・右手が使いにくいため、左手でも扱える調理道具や食器を一緒に選びます。・通所介護では、ご本人が急かされずに話せる時間を大切にします。伝え方のこつは、ご家族と事業所で同じものを使います。連絡はまず長男の妻（携帯）、次に主治医の順とします。
056本人の意向脳血管疾患（片麻痺）失語家事
本人：言いたいことがすぐ言葉にならず、もどかしい。孫に昔のように料理を作ってあげたいです。
057家族の意向脳血管疾患（片麻痺）失語家族支援
長男の妻：義母の言いたいことが分からず、聞き返すと悲しそうな顔をする。上手な伝え合い方を教えてほしいです。
058課題分析の結果脳血管疾患（片麻痺）脳出血失語役割
脳出血の後遺症で右片麻痺と言葉の出にくさがあり、利き手での細かな作業が難しい。思いが伝わらないことから口数が減り、このままでは気持ちがふさいで活動が狭まるおそれがある。伝える手段を増やし、左手を使った家事の役割を取り戻す必要がある。
059総合的な援助の方針脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞独居再発予防通所型サービス
軽いまひが残る中でも、ひとり暮らしと毎日の買い物を続けたいご本人の思いに沿い、できることを減らさない支え方を考えます。・通所型サービスで週1回、歩く力とバランスを保つ運動を行います。・訪問型サービスでは、浴室の掃除など片手では難しい家事だけを一緒に行います。・血圧の記録をご本人につけていただき、受診のときに主治医へ見せます。具合が悪いときは長女（携帯）、地域包括支援センター、主治医の順に連絡します。
060本人の意向脳血管疾患（片麻痺）独居再発の不安
本人：人の世話にはなりたくないから、このまま一人で暮らしたい。また倒れたらどうしようという気持ちはあります。
061家族の意向脳血管疾患（片麻痺）遠距離介護見守り
長女：遠方に住んでいて、すぐには駆けつけられません。父が倒れても気づかれないことがないよう、見守ってほしいです。
062課題分析の結果脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞独居見守り
脳梗塞で軽い左片麻痺が残り、歩くときに左足を引きずる。身の回りのことは自分でできるが、浴室の掃除や重い物の持ち運びは難しく、独居のため異変に気づかれにくい。転倒や再発の発見が遅れないよう、身体機能を保ちつつ見守りの体制を整える必要がある。
063総合的な援助の方針脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞特殊寝台短期入所訪問入浴
二度目の脳梗塞で介助の量は増えましたが、ご本人が家族の声を聞きながら穏やかに過ごし、長女が介護を続けられるよう、チームで役割を分けて支援します。・特殊寝台と車いすを使い、日中はベッドを離れて居間で過ごす時間をつくります。・訪問入浴と訪問看護で、入浴と床ずれの予防、体の向きを変える方法の確認を行います。・月に1回は短期入所を利用し、長女が休める日をつくります。緊急時は長女（携帯）、次に主治医、訪問看護の順に連絡します。
064本人の意向脳血管疾患（片麻痺）在宅継続家族への思い
本人：家にいたい。娘に無理はさせたくない。（言葉は少ないが、短いやりとりと、居間で孫の声がすると表情が和らぐ様子から確かめた）
065家族の意向脳血管疾患（片麻痺）介護負担レスパイト
長女：母を施設に入れる気はないが、夜も起こされて体がもちません。ときどきは母を預けて休みたいです。
066課題分析の結果脳血管疾患（片麻痺）脳梗塞床ずれ介護負担
脳梗塞の再発で右片麻痺が重くなり、寝返りや移乗に全介助が必要で、ベッドで過ごす時間が長い。このままでは床ずれや関節の固まりが進み、一人で介護を担う長女も疲れから体調を崩すおそれがある。体の状態を保つ介助を整えるとともに、長女が休める時間を確保する必要がある。
067総合的な援助の方針高血圧服薬減塩独居趣味
血圧を安定させ、趣味の詩吟の会や友人との付き合いを続けられるよう、ご本人の生活の工夫を後押しします。・薬は朝食のあとに飲むと決め、お薬カレンダーを台所に置きます。・通所型サービスで血圧を測り、記録を受診のときに主治医へ持参します。・漬物や汁物の量を減らす工夫を、ご本人と一緒に考えます。めまいや強い頭痛があるときは、まず主治医へ、つながらなければ次男（携帯）へ連絡します。
068本人の意向高血圧服薬趣味
本人：薬はつい忘れてしまうけれど、倒れて入院するのはいやです。詩吟の会にはずっと通いたいです。
069家族の意向高血圧服薬減塩
次男：母は漬物が大好きで、言ってもやめない。せめて薬だけは毎日きちんと飲んでほしいです。
070課題分析の結果高血圧服薬減塩脳卒中予防
降圧薬を処方されているが、週に2〜3回の飲み忘れがあり、家で測った血圧も高めの日が多い。漬物や汁物を好み、塩分をとりすぎる傾向がある。脳卒中などを防ぐため、本人が続けやすい服薬の仕組みと食事の工夫を整える必要がある。
071総合的な援助の方針高血圧ふらつき立ちくらみ転倒予防通所介護
急に立ち上がったときのふらつきに気をつけながら、ご本人が日課の散歩と庭仕事を続けられるよう、奥様と一緒に見守ります。・朝晩の血圧とふらつきの有無を記録し、受診のときに主治医へ伝えます。・通所介護では入浴の前後に血圧を測り、体調に合わせて入浴の方法を変えます。・布団や椅子から立つときは、一度座って間をおく習慣をご本人と確かめます。変わった様子があれば奥様から主治医へ連絡し、夜間は長女（携帯）にも知らせます。
072本人の意向高血圧ふらつき日課
本人：薬を飲み始めてから、立つとくらっとすることがある。それでも庭の手入れと散歩は毎日続けたいです。
073家族の意向高血圧ふらつき服薬
妻：夫が立ち上がるときにふらつくので、いつ転ぶかと気が気でない。薬のことも先生とよく相談してほしいです。
074課題分析の結果高血圧ふらつき転倒予防服薬
降圧薬で治療中で、起き上がりや立ち上がりの直後にふらつきが見られる。本人はふらつきを軽く考えて散歩や庭仕事を続けており、転倒して骨折するおそれがある。血圧と体調の記録を主治医と共有し、立ち上がり方の工夫で転倒を防ぐ必要がある。
075総合的な援助の方針高血圧服薬管理もの忘れ仕事と介護訪問看護
もの忘れがあっても薬を決まった時間に飲み、血圧を安定させて今の暮らしを保てるよう、長男と事業所で服薬を見守ります。・朝の薬は長男が手渡しし、昼の薬は訪問介護の訪問時に飲めたかを確かめます。・訪問看護が週1回、血圧と薬の残りの数を確かめ、主治医に伝えます。・通所介護の日は昼の薬を事業所へ預け、飲み忘れを防ぎます。飲み忘れが続くときは、飲む回数を減らせないか主治医に相談します。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
076本人の意向高血圧もの忘れ役割
本人：薬はちゃんと飲んでいるつもりです。息子に迷惑をかけず、家のことはこれからも自分でやりたいです。
077家族の意向高血圧仕事と介護服薬管理
長男：仕事で日中は家にいないので、母が薬を飲んだか確かめられない。二度飲んでいないかも心配です。
078課題分析の結果高血圧服薬管理もの忘れ見守り
降圧薬を朝と昼に飲む必要があるが、短期記憶の低下により飲み忘れや二重に飲むことがある。同居の長男は日中仕事で不在のため、服薬を確かめる人がいない。血圧が乱れて脳卒中や転倒を招くおそれがあるため、確実に服薬できる見守りの仕組みをつくる必要がある。
079総合的な援助の方針高血圧入浴寒暖差住宅改修夫婦世帯
冬の入浴で血圧が大きく変わることを防ぎ、ご本人が好きなお風呂を安心して楽しめるよう支援します。・脱衣所を暖め、湯はぬるめにしてつかる時間を短くすることを、ご本人と奥様で決めます。・寒い時期は、通所型サービスでの入浴も選べるようにします。・浴室に手すりを付け、湯船から立ち上がるときの支えにします。入浴中は奥様がときどき声をかけ、返事がないときは救急車を呼んだうえで、長女（携帯）と主治医へ連絡します。
080本人の意向高血圧入浴楽しみ
本人：熱い風呂に長くつかるのが何よりの楽しみです。体には気をつけるから、風呂だけは家で入りたいです。
081家族の意向高血圧入浴遠距離介護
長女：去年の冬、父が風呂場でのぼせたと聞いてぞっとしました。離れているので、母一人に任せるのが心配です。
082課題分析の結果高血圧入浴寒暖差見守り
熱い湯に長くつかる習慣がある。浴室と脱衣所が寒く、冬場に入浴中にのぼせて動けなくなったことがあった。急な血圧の変化で倒れたり溺れたりするおそれがあるため、入浴の環境と方法を見直し、異変に早く気づける体制を整える必要がある。
083総合的な援助の方針膝や腰の痛み変形性膝関節症筋力づくり買い物通所型サービス
膝の痛みとうまく付き合いながら、ご本人がご主人の食事づくりと近所への買い物を続けられるよう、体の使い方を一緒に工夫します。・通所型サービスで膝まわりの筋力をつける運動を週1回行い、家でできる体操も覚えていただきます。・買い物には手押し車を使い、重い物は宅配を組み合わせます。・痛みが強まったときは無理をせず、整形外科の主治医に相談します。連絡はご主人、次に長男（携帯）とし、急ぐときは主治医へ直接連絡します。
084本人の意向膝や腰の痛み役割買い物
本人：膝が痛くて階段がつらい。でも主人のご飯は私が作りたいし、買い物も自分の足で行きたいです。
085家族の意向膝や腰の痛み夫婦世帯家事
夫：家内の膝が心配で、無理をしないでほしい。自分は料理ができないので、何か手伝える方法を知りたいです。
086課題分析の結果膝や腰の痛み変形性膝関節症役割筋力低下
変形性膝関節症で、歩き始めや階段の上り下りに痛みがある。夫の食事づくりや買い物を担い、痛みをこらえて動いている。このままでは痛みが強まり外出が減って筋力が落ちるおそれがあるため、膝に負担をかけない動き方と筋力づくりで役割を続けられるようにする必要がある。
087総合的な援助の方針膝や腰の痛み脊柱管狭窄症歩行車しびれ通所リハビリ
少し歩くと足がしびれて休む状態でも、ご本人が囲碁の集まりに通い続けられるよう、移動の負担を減らして支援します。・歩行車を借り、腰を下ろして休みながら歩けるようにします。・通所リハビリで、腰に負担の少ない姿勢と、足の力を保つ運動を続けます。・しびれや痛みの強さを記録し、受診のときに主治医へ伝えます。足に力が急に入らなくなったときはすぐ主治医へ連絡し、あわせて長男（携帯）にも知らせます。
088本人の意向膝や腰の痛み外出趣味
本人：休み休みなら歩けるので、囲碁の集まりにはこれからも通いたい。手術はできれば避けたいです。
089家族の意向膝や腰の痛み外出我慢強さ
長男：父は痛いと言わずに我慢してしまう。外出先で動けなくなっていないか、いつも気になっています。
090課題分析の結果膝や腰の痛み脊柱管狭窄症外出閉じこもり予防
腰部脊柱管狭窄症により、少し歩くと足のしびれと痛みで休む必要がある。外出の機会は囲碁の集まりだけになっており、出かけなくなると筋力が落ちて閉じこもりにつながるおそれがある。休みながら安全に歩ける道具と運動を取り入れ、外出を続けられるようにする必要がある。
091総合的な援助の方針膝や腰の痛み独居階段転倒予防通所リハビリ
両膝の痛みがあっても、住み慣れた家でひとり暮らしを続けられるよう、家の中の動き方と家事の分け方を整えます。・寝室を1階に移し、階段の上り下りを減らします。・訪問介護で掃除と布団の上げ下ろしを手伝い、調理はご本人が続けます。・通所リハビリで、椅子からの立ち上がりと歩く練習を行います。痛みで動けないときに知らせられるよう、緊急通報の装置を置きます。連絡先は長女（携帯）を先に、次に主治医とします。
092本人の意向膝や腰の痛み独居調理
本人：膝は痛いけれど、この家を離れるつもりはありません。台所に立つことだけは続けたいです。
093家族の意向膝や腰の痛み独居転落の心配
長女：母は一人で2階に上がって布団を敷いている。階段から落ちないか心配で、何度も電話してしまいます。
094課題分析の結果膝や腰の痛み独居階段転倒予防
両膝の変形による痛みで、立ち上がりや階段の上り下りに時間がかかる。寝室が2階にあり、毎日階段を使って布団の上げ下ろしもしているため、転落や転倒のおそれがある。生活の場を1階にまとめ、膝に負担の大きい家事を手伝ってもらいながら、独居を続けられるようにする必要がある。
095総合的な援助の方針膝や腰の痛み前かがみ家事分担住宅改修通所型サービス
腰の痛みをためこまずに、家族の中での役割と自分の時間の両方を大切にできるよう支援します。・通所型サービスで、腰に負担の少ない体操と、物を持ち上げるときの姿勢を練習します。・掃除機がけや布団干しなど腰を痛めやすい家事は、長男の妻と分け合う形を話し合います。・台所とトイレに手すりを付け、立ち座りの負担を減らします。痛みが急に強くなったときは長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
096本人の意向膝や腰の痛み役割孫の世話
本人：孫の世話も家のことも、頼られているうちは続けたい。でも腰が痛い日は、正直つらいです。
097家族の意向膝や腰の痛み家事分担同居家族
長男の妻：義母につい家事を頼りすぎていたかもしれません。腰を悪くしないよう、分担を見直したいです。
098課題分析の結果膝や腰の痛み前かがみ家事分担役割
慢性の腰痛があり、前かがみや物を持ち上げる動作で痛みが強まる。同居の家族のために家事や孫の送り迎えを担い、痛みを我慢して動いている。このままでは痛みが悪化して活動できなくなるおそれがあるため、家事の分担を見直し、腰に負担の少ない動き方を身につける必要がある。
099総合的な援助の方針骨粗しょう症・圧迫骨折腰椎コルセット訪問リハビリ服薬
背骨の骨折の痛みが落ち着くまでは無理をせず、そのあとは少しずつ以前の暮らしに戻れるよう、段階を追って支援します。・コルセットを着けての起き上がり方と着替え方を、訪問リハビリで練習します。・痛みが強い間は、訪問介護で掃除と買い物を手伝います。・主治医の指示による骨の治療を続けられるよう、服薬を確かめます。 3か月後に痛みと動ける範囲を見直します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
100本人の意向骨粗しょう症・圧迫骨折役割痛み
本人：くしゃみをしただけで骨が折れるなんて思わなかった。早く痛みが取れて、また台所に立ちたいです。
101家族の意向骨粗しょう症・圧迫骨折仕事と介護再骨折
長女：仕事を休めないので、日中に母が一人で動いてまた骨を折らないか不安です。昼間の様子を見てほしいです。
102課題分析の結果骨粗しょう症・圧迫骨折腰椎再骨折予防筋力低下
骨粗しょう症があり、くしゃみをきっかけに腰椎の圧迫骨折を起こした。コルセットを着け、痛みのため起き上がりや着替えに時間がかかっている。痛みを避けて動かずにいると筋力が落ち、再び骨折しやすくなるおそれがあるため、痛みに合わせて動く範囲を広げ、治療を続ける必要がある。
103総合的な援助の方針骨粗しょう症・圧迫骨折転倒予防独居住宅改修緊急通報
骨が弱くなっていることを踏まえ、転ばない工夫を重ねながら、ひとり暮らしと手芸の会を続けられるよう支援します。・通所型サービスで、足腰とバランスの運動を週1回行います。・玄関の段差に手すりを付け、床の敷物やコード類を片付けます。・骨を丈夫にする食事のとり方を、ご本人と一緒に見直します。転んだときは無理に立たず、緊急通報の装置で知らせることを確かめます。連絡は姪（携帯）、主治医の順とします。
104本人の意向骨粗しょう症・圧迫骨折転倒予防骨折の不安
本人：背が縮んで、腰も曲がってきた。骨を折って動けなくなるのが一番こわいので、転ばないように気をつけたいです。
105家族の意向骨粗しょう症・圧迫骨折独居見守り
姪：叔母は頑張り屋なので、つい無理をする。転んで動けなくなっても誰も気づかないのが心配です。
106課題分析の結果骨粗しょう症・圧迫骨折転倒予防独居食事
骨粗しょう症の治療中で、背中が丸くなり身長も縮んでいる。独居で、家の中には段差や敷物が多く、転倒すれば骨折につながりやすい。骨折すると一人での暮らしが続けられなくなるおそれがあるため、住まいを整え、足腰の力と食事の内容を見直して転倒を防ぐ必要がある。
107総合的な援助の方針骨粗しょう症・圧迫骨折背中の曲がり低栄養老老介護特殊寝台
背中が丸くなり痛みもある中で、ご本人が楽な姿勢で過ごし、ご主人との暮らしを穏やかに続けられるよう支援します。・特殊寝台で背もたれの角度を調整し、楽に起き上がれるようにします。・食事がつかえやすいため、通所介護では座る姿勢と一口の量に気を配ります。・入浴は通所介護で行い、ご主人の介助の負担を減らします。痛みの強さや食べる量の変化は主治医へ伝えます。緊急時はご主人、次に長男（携帯）へ連絡します。
108本人の意向骨粗しょう症・圧迫骨折痛み夫婦の時間
本人：背中が痛くて、横になっていても落ち着かない。ご飯がおいしく食べられて、夫とゆっくり過ごせたら十分です。
109家族の意向骨粗しょう症・圧迫骨折老老介護入浴
夫：妻が痛がるのを見るのがつらい。自分も年で、風呂に入れてやるのはもう難しいです。
110課題分析の結果骨粗しょう症・圧迫骨折背中の曲がり低栄養老老介護
胸椎と腰椎に複数の圧迫骨折があり、背中が強く丸まって食事量が減り、体重も落ちてきている。介護を担う夫も高齢で、このままでは本人の低栄養と夫の疲れが重なるおそれがある。痛みを和らげる姿勢と食べやすい工夫を整え、入浴など夫の負担が大きい介助を分け合う必要がある。
111総合的な援助の方針骨粗しょう症・圧迫骨折腰椎閉じこもり通所リハビリ外出
骨折の痛みが和らいできた今、動くことへの怖さを少しずつ減らし、ご本人が町内の清掃や散歩に戻れるよう支援します。・通所リハビリで、背筋を伸ばす運動と歩く練習を、痛みの具合を見ながら進めます。・床の物を拾うときなど、背中に負担をかけない体の使い方を一緒に確かめます。・出かける距離を週ごとに少しずつ延ばし、できたことをご本人と振り返ります。痛みがぶり返したときは主治医に相談します。緊急時は奥様、次に次男（携帯）へ連絡します。
112本人の意向骨粗しょう症・圧迫骨折地域活動骨折の不安
本人：また骨が折れるかと思うと、怖くて外に出られない。本当は町内の掃除にも顔を出したいです。
113家族の意向骨粗しょう症・圧迫骨折閉じこもり筋力低下
妻：骨折してから夫は一日中テレビの前にいます。このままでは足が弱って、本当に動けなくなりそうで心配です。
114課題分析の結果骨粗しょう症・圧迫骨折腰椎閉じこもり段階的な外出
骨粗しょう症があり、自宅で尻もちをついて腰椎の圧迫骨折を起こした。痛みは和らいできたが、再び骨折する怖さから家にこもり、歩く距離が減っている。このままでは筋力が落ちて転びやすくなるおそれがあるため、怖さに配慮しながら運動と外出を段階的に増やす必要がある。
115総合的な援助の方針腎不全・透析水分制限体重管理通所介護体力維持
週3回の透析を続けながら、透析のない日もご本人らしく過ごせるよう、透析施設と情報を共有して支援します。・透析のない日に通所介護を利用し、入浴と体力を保つ運動を行います。・透析の後は疲れが出やすいため、その日の夕方は予定を入れず休む時間にします。・水分と食事の制限を奥様と一緒に確かめ、体重の増え方を記録します。息苦しさやむくみが強いときは透析施設へ、つながらなければ主治医、次に長女（携帯）へ連絡します。
116本人の意向腎不全・透析疲れ仲間
本人：透析の日は帰るとぐったりする。それでも透析のない日は、釣り仲間に会って話がしたいです。
117家族の意向腎不全・透析水分制限夫婦世帯
妻：水分を控えるよう言っても、夫はお茶をよく飲んでしまう。体重が増えすぎないよう、一緒に見てもらえると心強いです。
118課題分析の結果腎不全・透析水分制限体重管理医療連携
週3回の透析を受けており、透析後は強い疲れで横になって過ごす。水分の制限が守れず、透析の間の体重増加が多い日がある。このままでは心臓に負担がかかり体調を崩すおそれがあるため、透析施設と連携して水分の管理を支えながら、透析のない日の活動を保つ必要がある。
119総合的な援助の方針腎不全・透析食事療法配食独居減塩
腎臓の働きをできるだけ長く保てるよう、食事と服薬の面から、ご本人のこれまでの努力を支えます。・病院の管理栄養士の指導内容を事業所で共有し、訪問介護と一緒に塩分を控えた献立をつくります。・腎臓病向けの配食サービスを週3回組み合わせ、調理の負担を減らします。・むくみや尿の量の変化に気づいたら、早めに主治医へ伝えます。受診の結果は長女とも共有します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
120本人の意向腎不全・透析食事療法我慢
本人：透析だけはしたくない。食べたいものを我慢するのはつらいけれど、先生に言われたことは守りたいです。
121家族の意向腎不全・透析食事療法近居
長女：近くに住んでいるが、毎日の食事までは見られません。母の腎臓が悪くならないよう、食事の工夫を手伝ってほしいです。
122課題分析の結果腎不全・透析食事療法独居減塩
慢性腎不全で、主治医から塩分とたんぱく質を控える食事を指示されている。独居で調理の手間が負担となり、塩分の多い総菜や漬物で済ませる日が多い。このままでは腎臓の働きが早く落ちるおそれがあるため、本人が続けられる食事の工夫と、体の変化を医療へつなぐ仕組みを整える必要がある。
123総合的な援助の方針腎不全・透析糖尿病視力低下シャント足の観察
目の見えにくさがある中で、透析への通院と家での暮らしを安全に続けられるよう、透析施設、主治医、事業所で役割を分けて支援します。・家具の配置を変えず、手すりと足元灯で、見えにくくても動ける室内を保ちます。・足の傷やシャントのある腕の様子は、入浴のときに通所介護の職員が確かめます。・透析の日の朝は、送迎に間に合うよう長男の妻と身支度の手順を決めます。急な体調の変化は透析施設と主治医へ連絡し、あわせて長男（携帯）にも知らせます。
124本人の意向腎不全・透析視力低下在宅継続
本人：目がよく見えなくなって、家の中でもつまずく。透析は続けるしかないから、せめて家では気楽に過ごしたいです。
125家族の意向腎不全・透析足の観察仕事と介護
長男の妻：義父の足の傷に気づくのが遅れないか心配です。透析の日の朝は私も仕事があり、準備に追われています。
126課題分析の結果腎不全・透析糖尿病視力低下足の観察
糖尿病による腎臓の病気で週3回の透析を受けており、目の病気による視力の低下もある。足の小さな傷に本人が気づきにくく、室内でつまずくことも増えている。傷の悪化や転倒で通院が難しくなるおそれがあるため、足とシャントの観察を事業所で分担し、安全に動ける環境を整える必要がある。
127総合的な援助の方針腎不全・透析通院移乗老老介護意思決定支援
透析への通院がご本人とご主人の大きな負担になっているため、通院の方法と家での体調管理を見直し、無理なく治療を続けられるよう支援します。・車いすのまま乗れる送迎を透析施設と調整します。・透析のない日に訪問看護が体調と皮膚の状態を確かめ、透析施設へ伝えます。・特殊寝台と手すりで、ご主人の起き上がりの介助を軽くします。治療へのご本人の思いは、主治医も交えてうかがいます。緊急時は透析施設、主治医、長女（携帯）の順に連絡します。
128本人の意向腎不全・透析治療への思い夫婦
本人：透析の日は朝から憂うつで、もうやめたいと思うこともある。夫を一人にはできないので、もう少し頑張りたいです。
129家族の意向腎不全・透析通院老老介護
夫：妻を車に乗せるのも、もう自分の力では難しい。透析は続けさせたいので、通院を手伝ってもらいたいです。
130課題分析の結果腎不全・透析通院移乗意思決定支援
週3回の透析を受けているが、筋力の低下で移乗に介助が必要となり、高齢の夫の運転と介助による通院が限界に近い。本人は透析の疲れから、治療を続ける気持ちが揺らいでいる。通院の負担を減らす手段を整えるとともに、本人の思いを医療と共有しながら治療を支える必要がある。
131総合的な援助の方針胃ろう・経管栄養脳梗塞意思確認不可訪問看護短期入所
胃ろうから栄養をとりながら、ご本人が住み慣れた家で奥様のそばで過ごせるよう、医療と介護で支えます。・訪問看護が週2回、胃ろうのまわりの皮膚と注入の様子を確かめ、奥様の相談にのります。・訪問入浴で体を清潔に保ち、くつろげる時間をつくります。・医療的な対応ができる短期入所を探し、奥様が休める日をつくります。管が抜けたときや熱が出たときの手順を紙にして枕元に置きます。連絡は訪問看護、主治医、長男（携帯）の順とします。
132本人の意向胃ろう・経管栄養意思確認不可在宅継続
本人：家で、妻の声を聞きながら過ごしたい。（言葉での確認は難しいが、奥様が話しかけると目を開けて手を握り返すことから推し量った）
133家族の意向胃ろう・経管栄養介護負担夜間
妻：管から栄養を入れるのにも慣れてきたが、夜中に抜けたらと思うと眠りが浅い。私が倒れたらと思うと不安です。
134課題分析の結果胃ろう・経管栄養脳梗塞床ずれレスパイト
脳梗塞の後遺症で口から食べることが難しく、胃ろうから栄養をとっている。注入や体の向きを変える介助は妻が一人で担っており、このままでは疲れから家での介護が続けられなくなるおそれがある。胃ろうの管理と床ずれの予防を医療と共有し、妻の休息を確保する必要がある。
135総合的な援助の方針胃ろう・経管栄養誤嚥性肺炎嚥下訪問歯科退院直後
胃ろうで栄養をとりながらも、口から味わう楽しみを少しでも残せるよう、主治医の指示のもとで安全に進めます。・訪問歯科と言語聴覚士の訪問リハビリで、飲み込みの力と口の中の状態を確かめます。・主治医が認めた範囲で、好きな味のゼリーを少量楽しむ時間をつくります。・注入の後はしばらく体を起こしておき、むせや熱の有無を長女と記録します。熱や呼吸の変化があれば訪問看護へ、次に主治医、長女（携帯）の順に連絡します。
136本人の意向胃ろう・経管栄養口から食べる楽しみ
本人：お茶の一口でいいから、口から飲みたい。また肺炎で入院するのはいやです。
137家族の意向胃ろう・経管栄養誤嚥性肺炎家族の不安
長女：母が口から食べたがっているのはよく分かる。でも、また肺炎になったらと思うと、怖くてためらってしまいます。
138課題分析の結果胃ろう・経管栄養誤嚥性肺炎嚥下口腔ケア
誤嚥性肺炎を繰り返したため胃ろうを造設し、退院した。本人は口から味わうことを強く望んでいるが、飲み込みの力は弱く、再び誤嚥するおそれがある。飲み込みの評価と口の中の清潔を保ちながら、主治医の判断のもとで安全に楽しみを残せる方法を探る必要がある。
139総合的な援助の方針胃ろう・経管栄養重度認知症仕事と介護通所介護意思確認不可
仕事を続ける長男と一緒に、ご本人が家で穏やかに過ごせる毎日の流れを組み立てます。・朝と夜の注入は長男が行い、昼の注入は看護師のいる通所介護や訪問看護が担います。・通所介護で日中を過ごし、入浴と口の中の手入れを行います。・好きだった童謡を流すなど、ご本人が和らぐ関わりを事業所で共有します。長男の出張や急な残業のときに頼める先を、前もって決めておきます。緊急時は訪問看護、主治医、長男（携帯）の順に連絡します。
140本人の意向胃ろう・経管栄養意思確認不可音楽
本人：歌を聞きながら、息子のそばでのんびりしたい。（言葉での確認は難しいが、童謡が流れると口元が緩み、帰宅した長男を目で追うことから推し量った）
141家族の意向胃ろう・経管栄養仕事と介護在宅継続
長男：母を施設に入れることは、まだ考えられない。ただ、仕事と注入の時間の両立がきつく、急な残業が入ると焦ります。
142課題分析の結果胃ろう・経管栄養重度認知症仕事と介護日中の居場所
重度の認知症で口から食べることが難しくなり、胃ろうから栄養をとっている。介護は独身の長男が仕事と両立しながら担い、注入の時間に合わせて帰宅する日が続いている。このままでは長男の仕事や体調が保てなくなるおそれがあるため、注入を担う人を分け、日中を安全に過ごせる場を確保する必要がある。
143総合的な援助の方針胃ろう・経管栄養脳出血経鼻胃管意思決定支援訪問看護
鼻からの管で栄養をとる今、ご本人がつらさを少なく過ごし、これからの栄養のとり方をご家族が納得して選べるよう支援します。・訪問看護が管の位置と鼻のまわりの皮膚を確かめ、奥様と注入の手順を確認します。・管を気にして触る様子は記録し、固定の仕方を主治医と相談します。・胃ろうにするかどうかは、主治医の説明をご家族と一緒に聞いて話し合います。管が抜けたときは訪問看護へ連絡し、続けて主治医と長女（携帯）へ知らせます。
144本人の意向胃ろう・経管栄養経鼻胃管口から食べる
本人：鼻の管がうっとうしい。早く外して、好きなものを食べたい。（言葉は少ないが、管に手を伸ばすしぐさと「取って」という言葉から推し量った）
145家族の意向胃ろう・経管栄養意思決定支援見守り
妻：夫が管を抜かないか、目が離せません。胃ろうにしたほうがいいのか、娘と話しても決めきれずにいます。
146課題分析の結果胃ろう・経管栄養脳出血経鼻胃管意思決定支援
脳出血の後遺症で飲み込みが難しく、鼻からの管で栄養をとっている。管の違和感から手で触ることが多く、抜けると誤嚥や栄養不足につながるおそれがあり、介護する妻は見守りの負担に加え、胃ろうにするかの判断にも迷っている。管の管理を医療と共有し、家族が納得して選べるよう話し合いを支える必要がある。
147総合的な援助の方針脊髄小脳変性症ふらつき転倒予防訪問リハビリ住宅改修
ふらつきが強くなっても、ご本人が家の中を自分で歩き、奥様との暮らしを続けられるよう、医療と介護で役割を分けて支援します。・訪問看護（医療保険）で週1回、体調と歩き方の変化を確かめます。・訪問リハビリで、歩行器を使った移動と、立ったまま体を支える練習を続けます。・廊下とトイレに手すりを付け、ふらついたときにつかまれる場所を増やします。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
148本人の意向脊髄小脳変性症ふらつき転倒予防訪問リハビリ住宅改修
本人：まっすぐ歩けなくなってきたのが悔しい。杖でも歩行器でもいいから、自分の足でトイレと風呂には行きたいです。
149家族の意向脊髄小脳変性症ふらつき転倒予防訪問リハビリ住宅改修
妻：主人が壁に手をついて歩く姿を見るとはらはらする。転んでけがをしないよう、家の中を整えてもらいたいです。
150課題分析の結果脊髄小脳変性症ふらつき転倒予防訪問リハビリ住宅改修
脊髄小脳変性症により体の揺れが強くなり、歩行器を使っても向きを変えるときにふらつく。転倒すると骨折から動ける範囲が一気に狭まるおそれがある。手すりの設置と歩く練習で移動の安全を確保し、本人が自分で動ける範囲を保つ必要がある。
151総合的な援助の方針脊髄小脳変性症若年言葉のもつれ通所リハビリ役割
病気が進んでも、ご本人が母として家族の中での役割を持ち続けられるよう、できることとお手伝いすることを一緒に分けながら支援します。・通所リハビリで週2回、体の揺れを抑える動きと、はっきり話す練習を行います。・包丁や火を使う調理は訪問介護と一緒に行い、味付けはご本人にお任せします。・言葉が聞き取りにくいときは急がせず、書いて伝える方法も使います。緊急時は夫（携帯）、次に神経内科の主治医へ連絡します。
152本人の意向脊髄小脳変性症若年言葉のもつれ通所リハビリ役割
本人：言葉がもつれて、電話に出るのがおっくうになった。娘の弁当だけは、手伝ってもらいながらでも作り続けたいです。
153家族の意向脊髄小脳変性症若年言葉のもつれ通所リハビリ役割
夫：妻はまだ若いのに、できないことが増えて落ち込んでいる。仕事で日中いないので、家のことを手伝ってもらえると助かります。
154課題分析の結果脊髄小脳変性症若年言葉のもつれ通所リハビリ役割
50代で診断を受け、手の震えと言葉のもつれが目立ってきた。思うように話せないことから人との会話を避けるようになり、気持ちの落ち込みも見られる。家族の中での役割を保ちつつ、話す力と手の動きを保つ練習を続け、伝える手段を増やす必要がある。
155総合的な援助の方針脊髄小脳変性症誤嚥仕事と介護訪問入浴特殊寝台
自力で立つことが難しくなった今も、ご本人が安全に食事をとり、清潔で心地よく過ごせるよう、医療と介護が連携して支援します。・訪問看護（医療保険）で、飲み込みの様子と痰の出し方を確かめます。・特殊寝台と車いすを使い、日中は座って過ごす時間をつくります。・入浴は訪問入浴で行い、皮膚の状態もその都度確かめます。長女が仕事を続けられるよう、短期入所の利用も相談します。緊急時は長女（携帯）、主治医、訪問看護の順に連絡します。
156本人の意向脊髄小脳変性症誤嚥仕事と介護訪問入浴特殊寝台
本人：食べるとむせるようになって、食事が楽しくない。それでも家で、好きな煮物を少しずつでも食べたいです。
157家族の意向脊髄小脳変性症誤嚥仕事と介護訪問入浴特殊寝台
長女：父の世話はできる範囲でしたいが、仕事は辞めたくない。食事中にむせるのが怖いので、食べさせ方を教えてほしいです。
158課題分析の結果脊髄小脳変性症誤嚥仕事と介護訪問入浴特殊寝台
病気の進行により座った姿勢を保つのが難しく、移乗にも全面的な介助が必要になっている。飲み込みの力が落ちて食事中にむせることが増え、誤嚥による肺炎のおそれがある。安全な食事の形と姿勢を整え、仕事を持つ長女の負担を分け合う体制をつくる必要がある。
159総合的な援助の方針脊髄小脳変性症立ちくらみ老老介護排尿転倒予防
立ちくらみや尿の出にくさなど体の変化に早く気づき、ご本人とご主人の二人暮らしを無理なく続けられるよう支援します。・訪問看護（医療保険）で血圧と排尿の様子を確かめ、主治医と共有します。・起き上がるときはベッドの端に座って一息つく手順を、ご家族と事業所でそろえます。・通所介護で週2回入浴し、ご主人が休める時間もつくります。緊急時は夫、次に長男（携帯）、主治医の順に連絡します。
160本人の意向脊髄小脳変性症立ちくらみ老老介護排尿転倒予防
本人：立ち上がると目の前が暗くなって、倒れそうで怖い。主人も年だから、あまり手をかけさせずに暮らしたいです。
161家族の意向脊髄小脳変性症立ちくらみ老老介護排尿転倒予防
夫：妻が急にふらっとすると、支えきれるか自信がない。二人で暮らし続けたいので、困ったときにすぐ相談できる人がほしいです。
162課題分析の結果脊髄小脳変性症立ちくらみ老老介護排尿転倒予防
起き上がったときに血圧が下がり、立ちくらみからふらつくことが多い。排尿にも時間がかかり、夜間に何度もトイレへ向かう。高齢の夫が一人で支えており、転倒と介護疲れが重なるおそれがある。動作の手順をそろえて転倒を防ぎ、体調の変化を早く医療につなぐ必要がある。
163総合的な援助の方針筋萎縮性側索硬化症意思決定支援福祉用具呼吸家族の不安
病気の進み方に先回りして準備を整え、ご本人が仕事の整理や家族との時間を自分らしく過ごせるよう支援します。・訪問看護（医療保険）で、呼吸と飲み込みの状態を定期的に確かめます。・手の力が落ちてきたため、ボタンの少ない服や持ちやすい食器を一緒に選びます。・これからの治療や暮らし方は、ご本人の考えを急がずにうかがい、主治医と共有します。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
164本人の意向筋萎縮性側索硬化症意思決定支援福祉用具呼吸家族の不安
本人：この先どうなるかは分かっているつもりだ。動けるうちに、妻と行きたかった温泉に一度は行っておきたいです。
165家族の意向筋萎縮性側索硬化症意思決定支援福祉用具呼吸家族の不安
妻：主人の前では明るくしていたいが、一人になると先のことを考えて涙が出る。私の気持ちも話せる相手がほしいです。
166課題分析の結果筋萎縮性側索硬化症意思決定支援福祉用具呼吸家族の不安
診断から1年がたち、両手の力が落ちて箸や着替えに時間がかかるようになった。歩くことはできるが、今後は飲み込みや呼吸の力も弱まることが見込まれる。本人が望む過ごし方を早めに確かめ、状態の変化に合わせて用具と医療の体制を前もって整える必要がある。
167総合的な援助の方針筋萎縮性側索硬化症人工呼吸器痰の吸引意思伝達装置介護負担
人工呼吸器を使いながらも、ご本人が思いを伝え、家族と穏やかに暮らせるよう、医療と介護の事業所が一つのチームとして支えます。・痰の吸引は、訪問看護（医療保険）と研修を受けた訪問介護員が交代で行います。・視線で文字を選ぶ意思伝達装置を使い、ご本人の言葉を待つ時間を大切にします。・停電に備え、予備の電源と手動で呼吸を助ける道具を確かめておきます。緊急時は訪問看護、主治医、夫（携帯）の順に連絡します。
168本人の意向筋萎縮性側索硬化症人工呼吸器痰の吸引意思伝達装置介護負担
本人：声は出せなくても、考えははっきりしている。孫の話を聞くのが楽しみだから、この家で家族と過ごしたいです。
169家族の意向筋萎縮性側索硬化症人工呼吸器痰の吸引意思伝達装置介護負担
長女：母の望みどおり家で過ごさせてあげたい。ただ、父も私も夜中の吸引で眠れない日が続き、正直つらいです。
170課題分析の結果筋萎縮性側索硬化症人工呼吸器痰の吸引意思伝達装置介護負担
気管を切開して人工呼吸器をつけ、全身の動きに介助が必要な状態である。夜間の痰の吸引は夫と長女が担っており、二人とも睡眠が足りず疲れがたまっている。本人の在宅での暮らしを守るため、夜間の吸引を分け合う体制と、家族が休める時間を確保する必要がある。
171総合的な援助の方針筋萎縮性側索硬化症飲み込み伝える手段胃ろう体重減少
話すことと食べることが難しくなる中でも、ご本人の思いをくみ取り、ご本人が決めたことを尊重して支援します。・言葉が聞き取りにくくなっているため、文字盤や筆談など伝える手段を早めに用意します。・食事は飲み込みやすい形に整え、訪問看護（医療保険）がむせ方と体重の変化を確かめます。・胃ろうをつくるかどうかは、主治医の説明を受けてご本人とご家族が話し合える場を設けます。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
172本人の意向筋萎縮性側索硬化症飲み込み伝える手段胃ろう体重減少
本人：しゃべりにくくて、言いたいことの半分も伝わらない。管で栄養をとるかどうかは、もう少し考えてから自分で決めたいです。
173家族の意向筋萎縮性側索硬化症飲み込み伝える手段胃ろう体重減少
長男の妻：義父の言葉が聞き取れず、何度も聞き返すのが申し訳ない。食事のたびにむせるので、何を作ればよいか教えてほしいです。
174課題分析の結果筋萎縮性側索硬化症飲み込み伝える手段胃ろう体重減少
舌やのどの筋力が落ち、言葉が聞き取りにくく、食事中のむせも増えている。体重が3か月で4キロ減り、このままでは栄養が不足し、誤嚥による肺炎のおそれもある。伝える手段を整えて本人の意思を確かめながら、栄養のとり方を主治医と一緒に検討する必要がある。
175総合的な援助の方針筋萎縮性側索硬化症意思決定支援呼吸在宅緩和老老介護
人工呼吸器はつけないというご本人の選択を大切にし、息苦しさをできるだけ和らげて、ご主人と家で穏やかに過ごせるよう支援します。・訪問看護（医療保険）に24時間連絡がとれる体制を整え、呼吸の変化に早く対応します。・体の向きを変える介助と口の中の手入れは、訪問介護と訪問看護で役割を分けて行います。・ご主人の気持ちが揺れたときは、訪問のたびにうかがい、何度でも話し合います。緊急時は訪問看護、次に主治医へ連絡します。
176本人の意向筋萎縮性側索硬化症意思決定支援呼吸在宅緩和老老介護
本人：機械につながれて長く生きるより、主人と家で過ごす時間を大事にしたい。息が苦しいのだけは、和らげてほしいです。
177家族の意向筋萎縮性側索硬化症意思決定支援呼吸在宅緩和老老介護
夫：妻が決めたことだから尊重したいが、苦しそうな顔を見ると本当にこれでよいのか迷う。そばで相談に乗ってほしいです。
178課題分析の結果筋萎縮性側索硬化症意思決定支援呼吸在宅緩和老老介護
呼吸の力が落ち、横になると息苦しさを訴えることが増えている。本人は人工呼吸器をつけないと決めており、夫もその思いを受け止めようとしている。呼吸の苦しさを和らげる医療の体制と、夫が迷いや不安を一人で抱えないよう相談できる場を確保する必要がある。
179総合的な援助の方針レビー小体型認知症幻視調子の波家族支援関わり方
見えるものへの不安を和らげ、調子のよい日もそうでない日も、ご本人が安心して過ごせるよう、ご家族と事業所で関わり方をそろえます。・「人が見える」と話すときは否定せず、明かりをつけて一緒に確かめます。・通所介護は週2回とし、調子の悪い日は無理に誘わず休めるようにします。・薬が変わったあとの眠気やふらつきは、記録して主治医に伝えます。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
180本人の意向レビー小体型認知症幻視調子の波家族支援関わり方
本人：部屋の隅に知らない子どもがいるのが気味が悪い。おかしなことを言っていると思われたくないが、分かってほしいです。
181家族の意向レビー小体型認知症幻視調子の波家族支援関わり方
妻：夫が誰もいないところに話しかけるので、最初は怖かった。どう答えたらよいのか、接し方を教えてほしいです。
182課題分析の結果レビー小体型認知症幻視調子の波家族支援関わり方
本人は部屋に人や虫がいるように見えると訴え、夜間に落ち着かなくなることがある。日によって頭のはっきりする度合いに差があり、妻は対応に戸惑っている。見えるものへの不安を和らげる環境を整え、家族と事業所で同じ関わり方を共有する必要がある。
183総合的な援助の方針レビー小体型認知症転倒立ちくらみ訪問リハビリ仕事と介護
体のこわばりや立ちくらみがあっても、ご本人が転ばずに家の中を移動し、長女との暮らしを続けられるよう支援します。・訪問リハビリで、歩幅が小さくなりやすい向きを変える動作の練習を行います。・立ち上がるときは、一度座って間をおいてから動く手順を共有します。・通所介護での入浴は、湯につかったあとの血圧の下がりに気をつけて行います。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
184本人の意向レビー小体型認知症転倒立ちくらみ訪問リハビリ仕事と介護
本人：足が前に出なくて、何度も転びそうになった。娘に迷惑をかけたくないので、せめてトイレには一人で行きたいです。
185家族の意向レビー小体型認知症転倒立ちくらみ訪問リハビリ仕事と介護
長女：母が転んで頭を打ったらと思うと、仕事中も気が気でない。日中に様子を見てくれる人がいると安心です。
186課題分析の結果レビー小体型認知症転倒立ちくらみ訪問リハビリ仕事と介護
手足のこわばりで歩幅が小さくなり、向きを変えるときにふらつく。立ち上がったときに血圧が下がることもあり、この半年で2回転倒している。転倒による骨折を防ぐため、動作の手順と住まいの環境を整え、長女が不在の時間の見守りを確保する必要がある。
187総合的な援助の方針レビー小体型認知症睡眠夜間介護負担短期入所
夜中の大きな寝言や体の動きでけがをしないよう寝室を整え、ご本人の安全と奥様の休息を両立できるよう支援します。・ベッドの周りに硬い家具を置かず、床にマットを敷いて、落ちても大きなけがにならないようにします。・夜の様子を奥様に記録していただき、受診のときに主治医へ伝えます。・月に数日は短期入所を使い、奥様がまとまって眠れる日をつくります。緊急時は妻（携帯）、主治医の順に連絡します。
188本人の意向レビー小体型認知症睡眠夜間介護負担短期入所
本人：夢の中で誰かと争って、気づくと妻をたたいていたことがある。妻にけがをさせたくないので、なんとかしたいです。
189家族の意向レビー小体型認知症睡眠夜間介護負担短期入所
妻：夜中に夫が叫んで手足を振り回すので、別の部屋で寝るようになった。私もまとまって眠れる日がほしいです。
190課題分析の結果レビー小体型認知症睡眠夜間介護負担短期入所
眠っている間に大声を出したり手足を激しく動かしたりすることがあり、ベッドから落ちかけたこともある。妻は夜間に何度も起こされ、睡眠不足が続いている。本人のけがを防ぐ寝室の環境を整え、主治医と夜の様子を共有しながら、妻の休息を確保する必要がある。
191総合的な援助の方針レビー小体型認知症意識の波誤嚥低栄養訪問看護
日によって目覚めの具合が変わることを踏まえ、調子のよい時間に食事やケアを合わせて、ご本人が穏やかに過ごせるよう支援します。・ぼんやりしている時間は無理に食べさせず、目がはっきりしたときに食事をすすめます。・訪問看護で飲み込みと体調を確かめ、むせが増えたときは主治医に相談します。・薬が増えたり変わったりしたあとは、様子の変化を事業所で共有します。緊急時は次男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
192本人の意向レビー小体型認知症意識の波誤嚥低栄養訪問看護
本人：眠いときは無理に起こされず、家族のそばで静かに過ごしたい。（言葉での確認が難しく、起こされると顔をしかめる様子から推し量った）
193家族の意向レビー小体型認知症意識の波誤嚥低栄養訪問看護
次男の妻：義母は日によって別人のように反応が違う。食べられない日が続くと心配なので、食事のとらせ方を相談したいです。
194課題分析の結果レビー小体型認知症意識の波誤嚥低栄養訪問看護
目覚めの度合いが日や時間で大きく変わり、反応が乏しい時間帯は食事がほとんどとれない。飲み込みの力も落ちてむせることがあり、低栄養や誤嚥による肺炎のおそれがある。調子のよい時間を見きわめて食事とケアを合わせ、体調の変化を早く医療につなぐ必要がある。
195総合的な援助の方針精神疾患統合失調症服薬ひとり暮らし精神科訪問看護
長く続けてきた通院と服薬のリズムを保ち、ご本人が慣れたアパートでのひとり暮らしを安心して続けられるよう支援します。・精神科の訪問看護で週1回、体調と服薬の様子をうかがいます。・掃除とごみ出しは訪問介護と一緒に行い、担当者はできるだけ替えないようにします。・眠れない日が続くなど、いつもと違う様子があれば精神科の主治医と共有します。緊急時は弟（携帯）、次に主治医へ連絡します。
196本人の意向精神疾患統合失調症服薬ひとり暮らし精神科訪問看護
本人：知らない人が家に来るのは緊張するけれど、決まった人なら大丈夫。病院にはこれからも自分で通いたいです。
197家族の意向精神疾患統合失調症服薬ひとり暮らし精神科訪問看護
弟：姉は若いころから病気と付き合いながら頑張ってきた。遠くに住んでいるので、困ったときに連絡をもらえると助かります。
198課題分析の結果精神疾患統合失調症服薬ひとり暮らし精神科訪問看護
統合失調症で長年通院しており、服薬を続けて症状は落ち着いている。足腰が弱って掃除やごみ出しが難しくなり、部屋が片づかないことを気にしている。慣れない人との関わりに緊張しやすいため、担当者を固定しながら家事の支援と服薬の継続を支える必要がある。
199総合的な援助の方針精神疾患うつ病閉じこもり通所リハビリ家族支援
気持ちの浮き沈みに合わせて無理のない歩幅で進め、ご本人が少しずつ外に出る自信を取り戻せるよう支援します。・通所リハビリは週1回から始め、慣れてきたらご本人と相談して回数を考えます。・食欲と眠りの様子を奥様からうかがい、精神科の主治医と共有します。・励ますよりもご本人の話を急がずに聞くことを、事業所の間でそろえます。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
200本人の意向精神疾患うつ病閉じこもり通所リハビリ家族支援
本人：何をしても楽しくないし、体も重い。人に会うのはまだ気が進まないが、妻に心配をかけ続けるのはつらいです。
201家族の意向精神疾患うつ病閉じこもり通所リハビリ家族支援
妻：夫が一日中横になっていて、声をかけても返事が少ない。どこまで誘ってよいのか分からず、私も気がめいります。
202課題分析の結果精神疾患うつ病閉じこもり通所リハビリ家族支援
うつ病で通院しており、ここ数か月は日中も横になって過ごすことが多い。食事の量が減り、足の力も落ちてきている。このままでは体力の低下が進み、外に出る機会がさらに減るおそれがある。本人の気持ちの波に合わせて、活動と人との関わりを少しずつ増やす必要がある。
203総合的な援助の方針精神疾患飲酒節酒独居食事
お酒を控えようとしているご本人の気持ちを支え、食事と体調を整えながらひとり暮らしを続けられるよう支援します。・訪問介護で食事づくりを一緒に行い、一日3食とれるようにします。・通所介護で人と過ごす時間をつくり、ひとりで飲みたくなる時間を減らします。・飲酒の量やふらつきの変化は責めずにうかがい、主治医と共有します。ご本人が望めば、同じ悩みを持つ人の集まりもご案内します。緊急時は長女（携帯）、主治医の順に連絡します。
204本人の意向精神疾患飲酒節酒独居食事
本人：酒で体を壊したのは自分のせいだと分かっている。やめるのは簡単じゃないが、まだしばらくこの家で暮らしたいです。
205家族の意向精神疾患飲酒節酒独居食事
長女：父のお酒のことでは何度も振り回されてきたが、元気でいてほしい気持ちは変わらない。体調の変化を知らせてもらえると助かります。
206課題分析の結果精神疾患飲酒節酒独居食事
長年の飲酒で肝臓を悪くし、主治医から節酒をすすめられている。一人で過ごす夕方に飲酒量が増えやすく、食事を抜くことや室内での転倒も見られる。本人の節酒の思いを尊重しながら、食事と生活のリズムを整え、日中に人と関わる場を確保する必要がある。
207総合的な援助の方針精神疾患双極性障害睡眠再発予防家族支援
気分の波が大きくなる前の小さな変化に気づき、ご本人がご主人と落ち着いた暮らしを続けられるよう、医療と介護で見守ります。・眠る時間や口数の変化を通所介護と訪問看護で記録し、精神科の主治医に伝えます。・調子のよいときに、具合が悪くなったときの過ごし方をご本人と決めておきます。・入浴と通院の付き添いは、ご主人の負担にならないよう事業所で分け合います。緊急時は夫（携帯）、次に主治医へ連絡します。
208本人の意向精神疾患双極性障害睡眠再発予防家族支援
本人：調子がよすぎると買い物をしすぎてしまい、あとで落ち込む。波を小さくして、夫と穏やかに暮らしたいです。
209家族の意向精神疾患双極性障害睡眠再発予防家族支援
夫：妻の気分が急に変わると、どう声をかけたらよいか分からない。調子を崩す前に気づけるよう、一緒に見てほしいです。
210課題分析の結果精神疾患双極性障害睡眠再発予防家族支援
双極性障害で通院を続けているが、眠る時間が減ると気分が高まり、その後に強い落ち込みが続く傾向がある。夫は対応に戸惑い、疲れを感じている。睡眠や言動の小さな変化を早めにとらえて主治医につなぎ、夫が一人で抱え込まない体制をつくる必要がある。
211総合的な援助の方針若年性認知症退職社会参加経済的な不安道迷い
仕事を離れたあとも、ご本人が社会とのつながりと役割を持って過ごせるよう、同世代と活動できる場を中心に支援します。・若い世代を受け入れている通所介護で、軽作業や運動に取り組む日をつくります。・よく行く場所までの道順を一緒に確かめ、携帯電話の連絡先も整えます。・家計や今後の手続きのことは、相談窓口と一緒に奥様の話をうかがいます。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
212本人の意向若年性認知症退職社会参加経済的な不安道迷い
本人：仕事を辞めることになったのは悔しい。家でじっとしているのは性に合わないので、何か人の役に立つことをしたいです。
213家族の意向若年性認知症退職社会参加経済的な不安道迷い
妻：夫が退職して収入が減り、子どもの学費も心配です。夫には家にこもらず、生き生きと過ごしてほしいと思っています。
214課題分析の結果若年性認知症退職社会参加経済的な不安道迷い
50代でアルツハイマー型認知症と診断され、仕事を退職した。体力はあるが、外出先で道に迷うことが2回あった。日中の居場所がないと意欲が下がり、家族の経済的な不安も重なるおそれがある。本人の力を生かせる活動の場と、家族が使える制度の情報を整える必要がある。
215総合的な援助の方針若年性認知症前頭側頭型日課こだわり家族の会
決まった時間に同じことをしたいというご本人のこだわりを生かし、日課を軸にした穏やかな一日を過ごせるよう支援します。・毎朝の散歩は時間と道順を決め、通所介護へ向かう日も同じ流れで出かけられるようにします。・甘いものを食べすぎないよう、買い置きの量をご主人と相談します。・言動の変化は、受診のときに専門医へ伝えます。ご主人が一人で悩まないよう、家族の会もご案内します。緊急時は夫（携帯）、次に主治医へ連絡します。
216本人の意向若年性認知症前頭側頭型日課こだわり家族の会
本人：毎朝同じ道を歩くのが気持ちいい。決まったことを決まった時間にやりたいので、急に予定を変えられるのは嫌です。
217家族の意向若年性認知症前頭側頭型日課こだわり家族の会
夫：妻の性格が変わったようで、戸惑うことが多い。外で周りの人を困らせないか心配なので、接し方を教えてほしいです。
218課題分析の結果若年性認知症前頭側頭型日課こだわり家族の会
前頭側頭型認知症により、決まった時間に同じ行動をくり返し、予定が変わると強く混乱する。甘いものを続けて食べることが増え、体重も増えている。本人のこだわりを日課として生かしながら食事の量を整え、夫が対応を一人で抱えない体制をつくる必要がある。
219総合的な援助の方針若年性認知症失語仕事と介護短期入所意思決定支援
言葉が出にくくなっても、ご本人の気持ちを表情や身ぶりから受け止め、家族の一員として安心して暮らせるよう支援します。・話しかけるときは短い言葉で一つずつ伝え、絵や写真も使って選んでいただきます。・通所介護と短期入所を組み合わせ、奥様が仕事に戻れるよう日中の過ごし方を整えます。・着替えや入浴は手順を区切り、ご本人ができるところまで見守ります。緊急時は妻（携帯）、長男、主治医の順に連絡します。
220本人の意向若年性認知症失語仕事と介護短期入所意思決定支援
本人：家族と一緒に、いつもの食卓でごはんを食べていたい。（言葉での確認が難しいため、家族がそろうと笑顔になる様子と妻の話から推し量った）
221家族の意向若年性認知症失語仕事と介護短期入所意思決定支援
妻：介護のために仕事を休んでいるが、この先の暮らしを考えると復職したい。夫が日中安心して過ごせる場所があると助かります。
222課題分析の結果若年性認知症失語仕事と介護短期入所意思決定支援
言葉の理解と表出が難しくなり、着替えや入浴にも声かけと一部の介助が必要になっている。妻は介護のために休職しており、収入の減少と先の見えない不安を抱えている。本人が安心できる日中の居場所を確保し、妻が仕事と介護を両立できるよう支える必要がある。
223総合的な援助の方針若年性認知症親による介護家事通所介護将来の住まい
高齢のお母様と二人で暮らす中で、ご本人ができる家事を続けながら、お母様の負担が大きくならないよう支援します。・洗濯物たたみや食器洗いなど慣れている家事は、手順を紙に書いて続けていただきます。・通所介護を週3回使い、日中はお母様がご自分の通院や休息にあてられるようにします。・お母様の体調にも目を配り、必要に応じて地域包括支援センターと相談します。緊急時は姉（携帯）、次に主治医へ連絡します。
224本人の意向若年性認知症親による介護家事通所介護将来の住まい
本人：母の手伝いをしたいのに、何から始めたらよいか分からなくなる。母に怒られずに、一緒に台所に立ちたいです。
225家族の意向若年性認知症親による介護家事通所介護将来の住まい
母：娘の世話は親のつとめだと思っているが、私ももう年で体がついていかない。私が倒れたあとのことが心配です。
226課題分析の結果若年性認知症親による介護家事通所介護将来の住まい
50代後半で認知症と診断され、家事の手順が分からなくなることが増えている。介護は85歳の母が一人で担っており、母自身も足腰が弱ってきている。本人の家事の力を保ちながら日中の居場所をつくって母の負担を減らし、今後の暮らしの場を家族と考える必要がある。
227総合的な援助の方針褥瘡床ずれ体位変換低栄養訪問看護
おしりの床ずれを治し、新しい床ずれをつくらないよう、医療と介護が同じ方法でケアを行います。・訪問看護で傷の処置を行い、治り具合を主治医と共有します。・体圧を分散するマットを使い、体の向きを変える時間と角度を長男と事業所でそろえます。・訪問介護でおむつ交換のときに皮膚を清潔にし、赤みがないかを確かめます。栄養が不足しないよう、食事の内容も見直します。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
228本人の意向褥瘡床ずれ体位変換低栄養訪問看護
本人：痛いところに触られずに、家で静かに過ごしたい。（言葉での確認が難しいため、処置のときに顔をしかめる様子と長男の話から推し量った）
229家族の意向褥瘡床ずれ体位変換低栄養訪問看護
長男：母の床ずれに気づくのが遅れ、申し訳なく思っている。仕事で夜しか見られないので、日中のケアをお願いしたいです。
230課題分析の結果褥瘡床ずれ体位変換低栄養訪問看護
一日の大半をベッドで過ごし、自分で寝返りをうつことができない。仙骨部に床ずれがあり、食事量の減少から栄養状態も低下している。このままでは傷が深くなり、感染のおそれもある。体の向きを変える方法と除圧をそろえ、栄養を補いながら傷を治す必要がある。
231総合的な援助の方針褥瘡車いす除圧脳梗塞予防
車いすで過ごす時間が長いご本人のおしりの赤みを悪化させず、好きな野球観戦の時間も楽しめるよう支援します。・車いすに体圧を分散するクッションを使い、座る姿勢を福祉用具の担当者と調整します。・時間を決めて、体を前に傾けておしりを浮かせる動きを習慣にします。・通所リハビリで、座り直しの練習と皮膚の状態の確認を行います。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
232本人の意向褥瘡車いす除圧脳梗塞予防
本人：車いすに座って、テレビで野球を見るのが一番の楽しみだ。おしりが痛くなるのは嫌だが、座る時間は減らしたくないです。
233家族の意向褥瘡車いす除圧脳梗塞予防
妻：主人のおしりが赤くなっているのを見て驚いた。ひどくならないよう、座り方や気をつけることを教えてほしいです。
234課題分析の結果褥瘡車いす除圧脳梗塞予防
脳梗塞の後遺症で右半身にまひがあり、日中の大半を車いすで過ごす。座る姿勢が崩れやすく、おしりの骨が当たる部分に赤みが出てきている。本人の楽しみを保ちながら、座る姿勢と除圧の習慣を整え、床ずれへの進行を防ぐ必要がある。
235総合的な援助の方針褥瘡かかと糖尿病老老介護訪問看護
かかとの床ずれを悪化させず、治るまでの間も痛みを抑えて過ごせるよう、医療と介護で同じ方法を共有して支援します。・訪問看護で週2回、傷の処置と血糖の様子を確かめます。・横になるときは、ふくらはぎの下にクッションを入れてかかとを浮かせます。・靴下や布団の重みでかかとが押されないよう、長女と寝具を見直します。緊急時は長女（携帯）、主治医、訪問看護の順に連絡します。
236本人の意向褥瘡かかと糖尿病老老介護訪問看護
本人：かかとがずきずき痛んで、夜もよく眠れない。早く治して、また娘と一緒に縁側でお茶を飲みたいです。
237家族の意向褥瘡かかと糖尿病老老介護訪問看護
長女：糖尿病があるので傷が治りにくいと聞き、不安です。私も年なので、処置のやり方を分かりやすく教えてほしいです。
238課題分析の結果褥瘡かかと糖尿病老老介護訪問看護
横になって過ごす時間が長く、右のかかとに床ずれができている。糖尿病があり、傷が治りにくく感染も起こしやすい状態である。介護する長女も高齢であるため、かかとへの圧迫を避ける姿勢を家族と共有し、血糖と傷の状態を医療と一緒に確かめる必要がある。
239総合的な援助の方針褥瘡退院直後特殊寝台夜間介護負担
入院中にできた腰の床ずれを家で治していけるよう、病院から引き継いだケアの方法を、ご家族と事業所で同じように続けます。・特殊寝台と空気で圧を分散するマットを使い、体の向きを変えやすくします。・訪問看護で傷の処置を行い、奥様にも負担の少ないやり方をお伝えします。・夜間の体の向きを変える介助は、訪問介護の利用も含めて奥様と相談します。緊急時は妻、次に長男（携帯）、主治医の順に連絡します。
240本人の意向褥瘡退院直後特殊寝台夜間介護負担
本人：入院で体がすっかり弱ってしまった。腰の傷を治して、家の中を少しでも自分で動けるようになりたいです。
241家族の意向褥瘡退院直後特殊寝台夜間介護負担
妻：夜中に何度も体の向きを変えるのは、私一人ではとても無理です。傷が治るまで、どうしたらよいか一緒に考えてほしいです。
242課題分析の結果褥瘡退院直後特殊寝台夜間介護負担
肺炎で1か月入院し、退院時には腰に床ずれができていた。筋力が落ちて自分で寝返りをうつことが難しく、介護は78歳の妻が担っている。傷の悪化を防ぐ寝具と処置の体制を整え、妻の夜間の負担を軽くしながら、動ける力を少しずつ取り戻す必要がある。
243総合的な援助の方針老老介護夫婦二人暮らし通所介護特殊寝台移乗
ご夫婦お二人の暮らしを守るため、介護を担う奥様の体の負担も含めて、家族と事業所で役割を分けて支援します。・入浴は通所介護で行い、奥様が浴室で抱える介助をなくします。・特殊寝台と手すりを使い、起き上がりと車いすへの移乗を楽にします。・奥様の膝の痛みや疲れも訪問のたびにうかがい、無理が重なる前に介護の量を見直します。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
244本人の意向老老介護夫婦二人暮らし在宅継続
本人：妻にばかり苦労をかけて申し訳ない。それでも施設には行かず、二人でこの家にいたいです。
245家族の意向老老介護介護者の体調移乗
妻：主人の世話は自分がしたいが、膝が痛くて支えきれないことがある。二人とも倒れないよう手を貸してほしいです。
246課題分析の結果老老介護脳梗塞まひ介護者の体調
脳梗塞の後遺症で右半身にまひがあり、移乗には介助が必要である。介護は83歳の妻が一人で担い、妻自身も膝の痛みを抱えている。このままでは移乗の際に二人そろって転倒するおそれがあり、介助の負担を減らす用具と、入浴などを外部に任せる体制を整える必要がある。
247総合的な援助の方針老老介護認知症調理通所介護家事支援
家事を長く担ってきた奥様が、もの忘れが増えても台所に立ち続けられるよう、ご主人と一緒に暮らしの段取りを整えます。・訪問介護と奥様が並んで調理し、火の始末は職員が確かめます。・通所介護の日は、ご主人がご自身の通院や用事に出られる時間にします。・慣れない家事に戸惑うご主人には、洗濯や買い物のこつを一つずつお伝えします。お二人の体調の変化は主治医と共有し、緊急時は長女（携帯）へ連絡します。
248本人の意向老老介護調理役割
本人：台所は私の場所だから、夫には任せられない。手伝ってもらいながらでも、ご飯は自分で作りたいです。
249家族の意向老老介護家事支援介護者の通院
夫：家のことは妻に任せきりで、何がどこにあるかも分からない。自分の通院もあるので、家事を手伝ってもらえると助かります。
250課題分析の結果老老介護認知症火気調理
アルツハイマー型認知症により、調理の手順が抜けたり鍋を焦がしたりすることが増えている。84歳の夫は家事の経験が少なく、自身も高血圧で通院している。火の扱いの安全を確保しながら本人の役割を残し、夫が一人で家事と介護を抱え込まない形をつくる必要がある。
251総合的な援助の方針老老介護夫婦とも要介護訪問看護短期入所心不全
ご夫婦がそろって介護の必要な状態にあるため、お一人ずつの担当者が連絡を取り合い、二人の暮らしを一体で支えます。・訪問看護が週1回、むくみと息切れの様子を確かめ、主治医へ伝えます。・訪問介護を朝と夕に入れ、食事と排せつの介助を職員が担います。・短期入所を定期的に使い、奥様の休む時間と通院の日を確保します。変化があれば地域包括支援センターとも共有します。緊急時は主治医、次に次男（携帯）へ連絡します。
252本人の意向老老介護在宅継続夫婦二人暮らし
本人：妻も年だから、もう頼りきりにはできない。二人で暮らせるうちは、この家にいたいです。
253家族の意向老老介護共倒れ介護者の体調
次男：母も要支援で、父の介助をするのは限界だと思う。二人が共倒れにならないよう、手厚く入ってほしいです。
254課題分析の結果老老介護心不全夫婦とも要介護共倒れ
心不全があり、少しの動作でも息切れがして、立ち上がりや排せつに介助を要する。介護を担う88歳の妻も要支援の認定を受けており、夜間の介助で疲れがたまっている。夫婦の担当者が情報を共有し、医療と介護の量を増やして共倒れを防ぐ必要がある。
255総合的な援助の方針老老介護関節リウマチ訪問型サービス通所型サービス
関節の痛みと付き合いながら、ご夫婦で支え合う今の暮らしを無理なく続けられるよう支援します。・訪問型サービスで、掃除や重い物の片付けなど手に負担のかかる家事を手伝います。・通所型サービスで指と膝の体操を続け、できる動作を保ちます。・ご主人が抱えている家事の量をうかがい、お二人で分け合える形を一緒に考えます。痛みの強まりは主治医と共有します。緊急時はご主人、次に長女（携帯）へ連絡します。
256本人の意向老老介護関節リウマチ家事
本人：手が痛くて、夫に家事を頼むことが増えた。夫も年なので、できることは自分で続けたいです。
257家族の意向老老介護家事支援介護者の体調
夫：妻の手が利かない日は自分が代わるが、慣れない掃除で腰を痛めた。二人とも元気でいられるよう助けてほしいです。
258課題分析の結果老老介護関節リウマチ家事介護者の体調
関節リウマチにより手指と膝の痛みがあり、掃除や瓶の蓋を開ける動作が難しくなっている。82歳の夫が家事を代わっているが、腰痛が出てきている。本人の動作を保つ体操を続けながら、夫婦だけで抱えている家事の一部を外部に任せる必要がある。
259総合的な援助の方針遠距離介護独居情報共有帰省服薬
離れて暮らす長女とこまめに様子を分かち合い、ご本人が一人でも安心して家で暮らせるよう支援します。・訪問介護と通所介護を週の中で散らし、人の目が入らない日を減らします。・服薬と食事の様子は、訪問のたびに記録して長女へお伝えします。・長女の帰省に合わせて担当者で集まり、困りごとを確かめます。緊急時は長女（携帯）、主治医の順に連絡し、つながらないときは地域包括支援センターへ連絡します。
260本人の意向遠距離介護独居在宅継続
本人：娘には娘の暮らしがあるから、呼び戻したくない。この家で、近所の人と話しながら暮らしていたいです。
261家族の意向遠距離介護情報共有帰省
長女：新幹線で帰れるのは月1回がやっとです。母の様子がこまめに分かると、離れていても安心できます。
262課題分析の結果遠距離介護独居服薬見守り
一人暮らしで、長女は県外に住み、帰省は月1回程度である。軽いもの忘れがあり、薬の飲み忘れや冷蔵庫の食品の傷みが見られる。体調の変化に気づくのが遅れるおそれがあるため、日常の様子を長女と共有する仕組みと、身近な見守りを整える必要がある。
263総合的な援助の方針遠距離介護独居通所型サービス配食安否確認
ご自身で何でもこなしてきたご本人の気持ちを尊重しつつ、遠方の長男が様子をつかめる形をつくります。・通所型サービスに週2回通い、足の力と人との会話を保ちます。・配食サービスを使い、届けるときの安否確認も兼ねます。・長男とは月に一度電話で話し、気になることがあれば早めにお伝えします。緊急時は長男（携帯）、次に地域包括支援センターへ連絡します。
264本人の意向遠距離介護独居自立
本人：息子は遠くで忙しいから、心配をかけたくない。自分のことは自分でやって、今の家で暮らしたいです。
265家族の意向遠距離介護安否確認情報共有
長男：電話ではいつも大丈夫と言うので、本当のところが分からない。誰かの目で様子を確かめてもらえると安心です。
266課題分析の結果遠距離介護独居筋力低下閉じこもり
妻を亡くしてから一人暮らしで、長男は遠方に住んでいる。本人は弱音を吐かず、長男への電話でも困りごとを話さない。外出の機会が減って足の力が落ちつつあるため、通いの場で体を動かす機会を保ち、第三者が日常の様子を長男へ伝える必要がある。
267総合的な援助の方針遠距離介護認知症独居通所介護短期入所
近くに頼れる親族がいない中でも、ご本人が落ち着いて暮らせるよう、事業所の間で役割を決めて見守ります。・通所介護を週4回使い、食事と入浴を確実にとれるようにします。・訪問介護で朝の身支度と服薬を手伝い、夜の戸締まりも確かめます。・次女の負担を考え、短期入所の利用や今後の住まいについても早めに話し合います。連絡は窓口を一つにまとめます。緊急時は次女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
268本人の意向遠距離介護在宅継続意思決定支援
本人：ここは夫と建てた家だから離れたくない。（言葉での確認が難しい場面があり、普段の言葉と、家を離れる話になると表情が曇る様子から推し量った）
269家族の意向遠距離介護駆けつけ困難在宅継続
次女：飛行機の距離なので、何かあってもすぐには駆けつけられない。家で暮らせる間は、母の望みをかなえてあげたいです。
270課題分析の結果遠距離介護認知症独居服薬
認知症が進み、一人での食事の用意や服薬は難しくなっている。唯一の家族である次女は遠方に住み、急な対応は難しい。このままでは食事や服薬が途切れ、体調を崩すおそれがあるため、日々の支えを事業所で確実に担い、今後の住まいについても次女と早めに話し合う必要がある。
271総合的な援助の方針遠距離介護圧迫骨折通所リハビリ訪問介護連絡窓口
背中の痛みに配慮しながら、ご本人が身の回りのことを続けられるよう、離れて暮らすご家族と連携して支援します。・訪問介護で掃除と買い物を手伝い、重い物を持たずに済むようにします。・通所リハビリで、背筋と足の力を保つ運動を続けます。・長男の妻が窓口となるため、月に一度、電話で様子と予定をお伝えします。痛みが強まったときは主治医へ相談します。緊急時は長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
272本人の意向遠距離介護圧迫骨折自立
本人：背中が痛くても、まだ一人でやれる。子どもらに迷惑をかけないよう、体を動かせるうちは動かしたいです。
273家族の意向遠距離介護情報共有転倒
長男の妻：仕事の都合で、夫も私もすぐには帰れません。義父が転んだりしていないか、こまめに知らせてもらえると助かります。
274課題分析の結果遠距離介護圧迫骨折骨粗しょう症家事
骨粗しょう症による背骨の圧迫骨折があり、前かがみや重い物を持つ動作で痛みが出る。長男夫婦は遠方に住み、連絡は長男の妻が担っている。再び骨折しないよう重い物を扱う家事を外部に任せ、体の力を保ちながら、離れた家族へ様子を確実に伝える必要がある。
275総合的な援助の方針同居の子の支援も要る家族支援役割通所介護相談先
ご本人の暮らしと、同居する長男の暮らしの両方が続いていくよう、それぞれに合った相談先とつなぎながら支援します。・通所介護を週2回使い、ご本人が外の人と話す時間をつくります。・ごみ出しや買い物など、長男が担えている役割はそのまま続けていただきます。・長男ご自身の困りごとは、ご本人の了解を得て地域包括支援センターと一緒に相談先を探します。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
276本人の意向同居の子の支援も要る在宅継続家族への心配
本人：息子がいてくれるから一人じゃない。息子の先のことが気がかりだけれど、二人でこの家で暮らしたいです。
277家族の意向同居の子の支援も要る役割家族支援
長男：母の世話は、ごみ出しくらいしかできていない。人と話すのは苦手だが、自分にできることがあれば教えてほしいです。
278課題分析の結果同居の子の支援も要る筋力低下孤立相談先
足の力が落ち、買い物や掃除が難しくなっている。同居の長男は長く仕事に就いておらず、外部の人との関わりも少ない。母子とも地域から孤立しやすい状況にあるため、長男が担えている役割を認めながら、本人の生活支援と長男の相談先を並行して整える必要がある。
279総合的な援助の方針同居の子の支援も要る家族の体調訪問介護通所介護情報共有
同居する長女が体調と相談しながら関われるよう、介護をご家族だけに頼らない形で、ご本人の暮らしを支えます。・訪問介護で食事の用意と掃除を担い、長女の調子が悪い日も生活が回るようにします。・通所介護を週3回使い、ご本人の入浴と運動の機会を確保します。・長女の通院先とは、長女の了解のもとで必要な範囲の情報を共有します。緊急時は主治医、次に長女（携帯）へ連絡します。
280本人の意向同居の子の支援も要る家族の体調気遣い
本人：娘には自分の体を大事にしてほしい。わしのことは人に頼んで、娘に無理をさせたくないです。
281家族の意向同居の子の支援も要る家族の体調できる範囲
長女：父のことは気になるが、気持ちが沈む日は起き上がれないこともある。調子のいい日は、できる範囲で手伝いたいです。
282課題分析の結果同居の子の支援も要る脊柱管狭窄症家族の体調家事
脊柱管狭窄症で長く歩けず、家事の多くを同居の長女に頼ってきた。長女は心の不調で通院しており、日によって介護を担える量が大きく変わる。家族の調子に左右されずに食事や入浴が続くよう外部の支えを増やし、長女が無理なく関われる範囲を一緒に確かめる必要がある。
283総合的な援助の方針同居の子の支援も要る障害福祉相談支援専門員短期入所連携
ご本人と、障害のある次男がこれからも安心して暮らせるよう、介護と障害福祉の担当者が連携して支えます。・訪問介護で排せつと着替えを手伝い、次男が介助を一人で担わずに済むようにします。・次男の相談支援専門員と担当者会議を開き、親子それぞれの予定を共有します。・ご本人が短期入所を使う日は、次男の過ごし方も合わせて調整します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
284本人の意向同居の子の支援も要る家族への心配在宅継続
本人：私がいなくなったら、あの子はどうなるのか。それが心配で、まだ家にいて見ていてやりたいです。
285家族の意向同居の子の支援も要る家族支援今後の住まい
長女：弟は母の世話をよくやってくれているが、急なことには戸惑ってしまう。母と弟、二人の先のことを一緒に考えてほしいです。
286課題分析の結果同居の子の支援も要る脳梗塞障害福祉連携
脳梗塞の後、立ち上がりや排せつに介助を要する。同居の次男は知的障害があり、日中は作業所に通いながら母の身の回りを手伝っている。急な体調変化には次男だけでは対応が難しく、介護と障害福祉の担当者が情報を共有して親子の暮らしを一体で支える必要がある。
287総合的な援助の方針同居の子の支援も要る通所型サービス訪問型サービス家計生活の相談
ご本人の体力を保ちながら、長男とお二人の暮らしの見通しが立つよう、使える相談先を一緒に探していきます。・通所型サービスに週1回通い、足腰の運動と人と話す時間を続けます。・訪問型サービスで、浴室など手の届きにくい場所の掃除を手伝います。・家計や長男の仕事探しの悩みは、地域包括支援センターを通じて生活の相談窓口へつなぎます。緊急時は長男（携帯）、次に地域包括支援センターへ連絡します。
288本人の意向同居の子の支援も要る家事家計
本人：息子の仕事が見つかるまでは、私の年金で何とかやっていく。体が動くうちは、自分の家事を続けたいです。
289家族の意向同居の子の支援も要る家計できる範囲
長男：母の年金に頼っているのが申し訳ない。仕事を探しながら、自分にできる手伝いはしていきたいです。
290課題分析の結果同居の子の支援も要る腰痛家計生活の相談
腰の痛みはあるが家事はおおむね自分で行えている。同居の長男は失業中で、家計は本人の年金で支えている。体調を崩すと親子の暮らしが立ち行かなくなるおそれがあるため、本人の体力を保つ支援とあわせて、長男を生活の相談窓口へつなぐ必要がある。
291総合的な援助の方針金銭管理が難しい通帳訪問販売社会福祉協議会買い物
ご本人が自分のお金で安心して暮らし続けられるよう、お金の扱いで困らない仕組みをご本人と一緒に考えます。・訪問介護の買い物は、ご本人とレシートを確かめながら行います。・訪問販売や電話の勧誘には応じないよう、玄関に見える形で掲示します。・通帳の保管や支払いの手伝いについて、社会福祉協議会に相談できる仕組みをご案内します。緊急時は姪（携帯）、次に地域包括支援センターへ連絡します。
292本人の意向金銭管理が難しい通帳不安
本人：通帳がどこにいったか分からなくなることがある。人に盗られたかと思うと不安なので、ちゃんと管理したいです。
293家族の意向金銭管理が難しい訪問販売相談
姪：叔母が高い布団を買わされていたと聞いて驚いた。お金のことを任せられる仕組みがあれば相談したいです。
294課題分析の結果金銭管理が難しい認知症通帳消費者被害
一人暮らしで軽い認知症があり、通帳や印鑑の置き場所を忘れて探し回ることが多い。訪問販売で高額な寝具を契約したことがある。財産を失って生活が成り立たなくなるおそれがあるため、身近な支払いの確認と、お金の管理を手伝う仕組みについて相談を進める必要がある。
295総合的な援助の方針金銭管理が難しい支払い死別引き落とし郵便物
お金の管理を担っていた奥様を亡くされた中で、ご本人が支払いで困らずに暮らせるよう、手順を一緒に整えます。・公共料金は口座からの引き落としに切り替える手続きを、長男と一緒に進めます。・訪問介護の日に、郵便物を一緒に開けて支払いの期限を確かめます。・通所介護では計算を使う作業を取り入れ、ご本人の得意を生かします。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
296本人の意向金銭管理が難しい支払い死別
本人：金のことは全部、家内に任せていた。電気を止められそうになって情けないが、自分で払えるようになりたいです。
297家族の意向金銭管理が難しい支払い離れて暮らす家族
長男：遠方なので、毎月の支払いまでは見てやれない。父が困らない形を整えて、仕組みを作ってもらえると助かります。
298課題分析の結果金銭管理が難しい脳梗塞支払い督促
金銭管理を担っていた妻を亡くし、支払いの手順が分からず、公共料金の督促が届いている。脳梗塞の後で注意力が落ち、郵便物の確認も滞りがちである。電気や水道が止まるおそれがあるため、支払いを自動にするなど手順を減らし、本人が見通しを持てるようにする必要がある。
299総合的な援助の方針金銭管理が難しい成年後見地域包括支援センター今後の住まい記録
身近に頼れる親族が少ない中でも、ご本人の財産と暮らしが守られるよう、関係機関と相談しながら支援します。・日々の買い物の代金は、訪問介護の記録で使い道が分かるようにします。・成年後見の制度について、姪と一緒に地域包括支援センターへ相談します。・今後の住まいの話し合いには、ご本人の以前の言葉も大切にして臨みます。緊急時は姪（携帯）、次に主治医へ連絡します。
300本人の意向金銭管理が難しい意思決定支援迷惑をかけたくない
本人：お金のことはよく分からないけれど、人様に迷惑はかけたくない。（話の内容が続かないため、繰り返し話す言葉から推し量った）
301家族の意向金銭管理が難しい相談財産管理
姪：叔母のことは気にかけているが、お金を預かる立場にはなれない。安心して任せられる方法を一緒に考えてほしいです。
302課題分析の結果金銭管理が難しい認知症契約財産管理
認知症が進み、金額の判断や通帳の管理が難しくなっている。親族は遠方に住む姪だけで、姪は財産を預かることに不安を感じている。施設への入居も話題に上る中、契約や支払いが滞るおそれがあるため、財産を守る制度の利用について関係機関と相談する必要がある。
303総合的な援助の方針金銭管理が難しい買い物家計訪問型サービス年金
ご本人が買い物の楽しみを持ち続けながら、月末までお金が回るよう、使い方の工夫を一緒に考えます。・訪問型サービスの日に、冷蔵庫の中を一緒に見て買う物を決めます。・年金の入る日と使える額を書いた表を作り、目に付く所に貼ります。・同じ物を買い込んだときは責めずに、次の買い物で調整します。緊急時は長女（携帯）、次に地域包括支援センターへ連絡します。
304本人の意向金銭管理が難しい買い物楽しみ
本人：買い物に行くのが楽しみなんだ。ただ、気がつくと財布が空になっていて困る。
305家族の意向金銭管理が難しい買い込み食事
長女：父の冷蔵庫に同じ牛乳が何本も入っていた。買い物はさせてあげたいけれど、年金日の前に食べる物がないのは心配です。
306課題分析の結果金銭管理が難しい買い込み家計食事
一人で買い物に出かけるが、同じ物を繰り返し買うことが増え、年金の支給日前に食費が尽きることがある。食事を抜く日が続けば体力が落ちるおそれがある。買い物の楽しみを残しながら、使える額が目で分かる工夫と、買う物を事前に確かめる関わりを続ける必要がある。
307総合的な援助の方針目や耳の不自由緑内障視野転倒予防調理
見える範囲が狭くなっても、ご本人が家の中を安心して動き、家事の一部を続けられるよう支援します。・家具の配置は変えずに、通り道に物を置かないことを家族と事業所で守ります。・段差や階段の端に目立つ色のテープを貼り、つまずきを防ぎます。・訪問介護で、ご本人が手で探して使える調理の手順を一緒に整えます。見え方の変化は眼科の主治医と共有します。緊急時は夫、次に長男（携帯）へ連絡します。
308本人の意向目や耳の不自由調理役割
本人：見えにくくなって、台所に立つのが怖い。それでも夫の好きな煮物くらいは、自分で作り続けたいです。
309家族の意向目や耳の不自由転倒予防住環境
夫：妻が物にぶつかったり、段差でつまずいたりするのが心配です。できることは続けさせて、危ない所を直してやりたいです。
310課題分析の結果目や耳の不自由緑内障視野転倒予防
緑内障で視野が狭くなり、家の中で物にぶつかることや段差でのつまずきが増えている。本人は家事を続けたいが、台所に立つことに不安を感じている。転倒やけがを防ぐ住まいの工夫を進め、手の感覚で行える家事の手順を整える必要がある。
311総合的な援助の方針目や耳の不自由難聴補聴器筆談通所介護
耳が遠くなっても、ご本人が人の輪の中で楽しく過ごせるよう、伝え方を事業所の間でそろえて支援します。・話しかけるときは正面から、ゆっくり短い言葉で伝えます。・通所介護では、筆談用の板を使い、席は話す人の顔が見える位置にします。・補聴器の調整について、ご本人の気持ちをうかがいながら耳鼻科の受診を勧めます。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
312本人の意向目や耳の不自由難聴補聴器
本人：聞き返すのが申し訳なくて、つい分かったふりをしてしまう。補聴器は耳鳴りがして好きになれないです。
313家族の意向目や耳の不自由孤立補聴器
長女：父が人の集まりで黙り込むようになった。耳のせいで寂しい思いをしないよう、補聴器を合わせ直してほしいです。
314課題分析の結果目や耳の不自由難聴孤立補聴器
加齢による難聴で、会話の聞き取りが難しくなっている。補聴器は合わずに使っておらず、通所介護でも会話に加われず一人で過ごす時間が長い。人との関わりが減ると意欲や認知の力が落ちるおそれがあるため、伝え方の工夫と補聴器の調整を進める必要がある。
315総合的な援助の方針目や耳の不自由糖尿病性網膜症インスリン訪問看護置き場所
目がほとんど見えない中でも、ご本人がインスリンを安全に続け、落ち着いて暮らせるよう医療と介護で支えます。・訪問看護が注射の量と手順を確かめ、主治医へ報告します。・物の置き場所を決め、使った物は必ず元の場所に戻すことを事業所でそろえます。・訪問介護では、声をかけてから体に触れ、手を添えて場所をお伝えします。低血糖時の対応は共有しておきます。緊急時は主治医、次に長女（携帯）へ連絡します。
316本人の意向目や耳の不自由インスリン在宅継続
本人：目が見えなくなって、注射の目盛りが分からないのが怖い。人の手を借りても、家での暮らしは続けたいです。
317家族の意向目や耳の不自由低血糖インスリン
長女：母が低血糖で倒れていないか、仕事中も気が気でない。注射のことは専門の人に見てもらいたいです。
318課題分析の結果目や耳の不自由糖尿病インスリン低血糖
糖尿病性網膜症で視力がほとんどなく、インスリンの量を目で確かめることができない。打ち間違いや打ち忘れがあると、低血糖や血糖値の悪化につながるおそれがある。注射の確認を専門職が担い、物の置き場所を一定にして、本人が手で探して動ける環境を整える必要がある。
319総合的な援助の方針目や耳の不自由加齢黄斑変性難聴通所型サービス拡大鏡
見えにくさと聞こえにくさが重なる中でも、ご本人が楽しみにしている外出を続けられるよう支援します。・通所型サービスに週1回通い、体操と囲碁の時間を楽しめるようにします。・大事な連絡は、大きな字の紙に書いて奥様にもお渡しします。・拡大鏡や明るい照明など、見え方を補う道具を眼科の主治医に相談します。緊急時は奥様、次に長男（携帯）へ連絡します。
320本人の意向目や耳の不自由外出楽しみ
本人：新聞の字が読めなくなり、人の話も聞き取りにくい。それでも囲碁仲間に会いに行くのはやめたくないです。
321家族の意向目や耳の不自由伝え方難聴
妻：夫は大事な話を聞き違えることが多い。私も年なので、伝え方を工夫してもらえると助かります。
322課題分析の結果目や耳の不自由加齢黄斑変性難聴外出
加齢黄斑変性で中心が見えにくく、軽い難聴もある。外出先での案内や大事な連絡を聞き違えることがあり、妻が一人で補っている。見えにくさと聞こえにくさから外出をやめると体力の低下につながるおそれがあり、伝え方の工夫と見え方を補う道具を整える必要がある。
323総合的な援助の方針住宅型有料老人ホーム入居直後通所介護訪問介護ホームとの連携
入居されたばかりのご本人が新しい住まいに慣れ、自分らしい日課を取り戻せるよう、ホームの職員と事業所が連携して支援します。・通所介護を週3回使い、ホームの外にも顔なじみをつくります。・朝の身支度は訪問介護で手伝い、着る服はご本人に選んでいただきます。・夜の眠りや食事の量はホームの職員と記録を共有します。緊急時はホームの職員、長女（携帯）、主治医の順に連絡します。
324本人の意向住宅型有料老人ホーム入居直後日課
本人：まだここが自分の家という気がしない。前のように朝は花に水をやって、落ち着いて暮らしたいです。
325家族の意向住宅型有料老人ホーム入居直後寂しさ
長女：一人暮らしが難しくなり入居を勧めたが、母が寂しがっていないか気になる。少しずつ慣れていってほしいです。
326課題分析の結果住宅型有料老人ホーム入居直後転倒生活リズム
一人暮らしで転倒が続いたため、1か月前に住宅型有料老人ホームへ入居した。環境の変化から食事の量が減り、夜も眠りが浅い。このままでは体力が落ち、閉じこもりにつながるおそれがあるため、以前の日課を取り入れて新しい生活のリズムをつくる必要がある。
327総合的な援助の方針住宅型有料老人ホーム脳梗塞訪問リハビリ歩行車いす
ホームでの暮らしの中で、ご本人が自分の足で食堂まで歩ける力を保てるよう、外部の事業所と居室の環境を整えて支援します。・訪問リハビリで、居室から食堂までの歩行と立ち上がりの練習を行います。・入浴と排せつの介助は訪問介護が担い、手順をホームの職員と共有します。・車いすは長い距離の移動に限って使います。緊急時はホームの職員、主治医、長男（携帯）の順に連絡します。
328本人の意向住宅型有料老人ホーム歩行食事
本人：車いすに頼りきりになるのは嫌だ。食堂までは自分の足で歩いて、仲間と飯を食いたいです。
329家族の意向住宅型有料老人ホーム歩行閉じこもり
長男：ホームに入って安心したが、部屋にこもって足が弱らないか心配です。リハビリは続けさせてほしいです。
330課題分析の結果住宅型有料老人ホーム脳梗塞まひ歩行
脳梗塞による左半身のまひがあり、杖と見守りで短い距離を歩ける。ホームでは移動に車いすを使う場面が増え、足の力が落ち始めている。歩く機会がなくなると立ち上がりも難しくなるおそれがあるため、日々の移動の中で歩く練習を続け、介助の方法をホームの職員と統一する必要がある。
331総合的な援助の方針住宅型有料老人ホーム訪問診療訪問看護褥瘡予防口腔ケア
ホームの居室で穏やかに過ごしたいというご本人とご家族の思いに沿い、医療と介護が連携して苦痛を和らげます。・主治医の訪問診療と訪問看護で、体調と栄養の状態を確かめます。・体の向きを変える介助と口の手入れは、訪問介護とホームの職員で時間を分け合います。・ご家族が面会に来やすいよう、居室で過ごす時間を大切にします。状態が変わったときの手順を共有し、緊急時は訪問看護、主治医、次女（携帯）の順に連絡します。
332本人の意向住宅型有料老人ホーム意思決定支援穏やかな暮らし
本人：病院には行かず、ここで穏やかに過ごしたい。（言葉での確認が難しいため、入居時に「ここで最期まで」と話していたという次女の話から推し量った）
333家族の意向住宅型有料老人ホーム看取り穏やかな暮らし
次女：母が入居のときに話していたとおり、最後までここで過ごさせてあげたい。苦しまないよう見守ってほしいです。
334課題分析の結果住宅型有料老人ホーム老衰床ずれ看取り
老衰が進み、食事の量が少なくなって、日中もほとんど床で過ごしている。体の向きを自分で変えられず、床ずれができるおそれがある。本人と次女はホームでの看取りを望んでいるため、訪問診療と訪問看護を中心に、ホームの職員と外部の事業所が役割を分けて支える必要がある。
335総合的な援助の方針住宅型有料老人ホーム糖尿病通所介護間食外出
糖尿病と付き合いながら、外出の好きなご本人がホームでの暮らしを楽しめるよう、食事と体調の管理を事業所でそろえて支援します。・ホームの食事は主治医の指示に沿った量にし、間食の取り方をご本人と決めます。・通所介護で運動の時間を設け、外出の機会も保ちます。・血糖値の記録は、訪問のたびにホームの職員と確かめます。緊急時は主治医、次に弟（携帯）へ連絡します。
336本人の意向住宅型有料老人ホーム外出間食
本人：一人で外に出て、好きな喫茶店に通うのは続けたい。甘いものは少しなら許してほしいです。
337家族の意向住宅型有料老人ホーム食事外出
弟：兄は一人暮らしのとき、食事がでたらめだった。ホームで食事を整えてもらい、元気に出かけてほしいです。
338課題分析の結果住宅型有料老人ホーム糖尿病血糖値間食
一人暮らしの頃に食事が乱れて血糖値が悪化し、住宅型有料老人ホームへ入居した。外出が好きで、外で甘い物を食べることが多い。血糖値が悪化すると合併症のおそれがあるため、外出の楽しみを残しながら、食事と間食の取り方を本人と決め、ホームの職員と記録を共有する必要がある。
339総合的な援助の方針介護予防（要支援）通所型サービス膝の痛み買い物独居
膝の痛みとうまく付き合いながら、ひとりでの買い物と家事をこれからも続けられるよう、今ある力を伸ばす方向で支援します。・週1回の通所型サービスで、膝に負担の少ない体操と歩く練習を続けます。・重い荷物になる買い物は、訪問型サービスと一緒に月2回まとめて行います。・自宅でできる体操を一緒に決め、続けられているかを訪問のたびに確かめます。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
340本人の意向介護予防（要支援）膝の痛み買い物
本人：膝は痛いけれど、自分のことは自分でしたい。スーパーまで歩いて行ける足は、なくしたくないです。
341家族の意向介護予防（要支援）遠距離介護見守り
長男：遠くに住んでいて、すぐには駆けつけられない。母が無理をしすぎていないか、時々見てもらえると安心です。
342課題分析の結果介護予防（要支援）膝の痛み筋力低下独居
両膝の変形性関節症があり、長く歩くと痛みが出るため、買い物の回数が月に数回まで減っている。歩く機会が減ると足の力が落ち、ひとり暮らしを続けることが難しくなるおそれがある。膝の負担を抑える体の使い方を身につけ、歩く力を保つ必要がある。
343総合的な援助の方針介護予防（要支援）介護予防通所リハビリ脳梗塞再発予防住宅改修
軽い脳梗塞のあとも、ご本人が庭仕事や散歩を楽しめる体力を取り戻せるよう、奥様と一緒に目標を決めて取り組みます。・介護予防通所リハビリで、ふらつきを減らす練習と右手の細かな動きの練習を行います。・血圧の記録を奥様と続け、受診のときに主治医へ見せていただきます。・浴室に手すりを付け、ご本人が一人で湯船に入れるようにします。 3か月ごとに、できるようになったことを振り返ります。緊急時は妻、主治医の順に連絡します。
344本人の意向介護予防（要支援）脳梗塞庭仕事
本人：右手がまだ思うように動かないのがもどかしい。もう一度、自分で庭の手入れができるようになりたいです。
345家族の意向介護予防（要支援）脳梗塞自信の回復
妻：また倒れるのではないかと思うと、つい手を出してしまう。夫が自信を取り戻せるように手伝ってほしいです。
346課題分析の結果介護予防（要支援）脳梗塞ふらつき再発予防
軽い脳梗塞の後遺症で右手の動きがぎこちなく、歩くときに少しふらつく。妻が先回りして手伝うことが多く、本人が自分で動く場面が減っている。再発の予防に気を配りながら、自分でできることを増やし、生活の中で体を動かす機会を保つ必要がある。
347総合的な援助の方針介護予防（要支援）訪問型サービス圧迫骨折家事役割
腰の骨折のあとも、家事の担い手としての暮らしを続けられるよう、腰に負担のかかる動作を減らしながら支援します。・浴室の掃除と布団干しは、訪問型サービスで手伝います。・週1回の通所型サービスで、背中とお腹の筋肉を鍛える体操を行います。・長女と相談し、重い物を持たずに済む家事の分け方を決めます。痛みが強くなったときは、早めに主治医に相談します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
348本人の意向介護予防（要支援）圧迫骨折役割
本人：また骨を折るのは怖いけれど、台所に立つのは私の仕事。娘に任せきりにはしたくないです。
349家族の意向介護予防（要支援）仕事と介護圧迫骨折
長女：日中は仕事で家にいないので、母が無理をして重い物を持っていないか心配です。腰をかばう動き方を覚えてほしいです。
350課題分析の結果介護予防（要支援）圧迫骨折家事体幹
腰椎の圧迫骨折のあと、前かがみの動作で痛みが出て、浴室の掃除や布団の上げ下ろしが難しくなっている。痛みをこらえて家事を続けると、再び骨折するおそれがある。負担の大きい家事を手伝いで補い、体幹の筋力を保つことで、本人の役割を続ける必要がある。
351総合的な援助の方針介護予防（要支援）通所型サービス閉じこもり予防サロン外出
家で過ごす時間が長くなっているご本人が、外に出るきっかけと人と話す機会を取り戻せるよう、興味のあることから始めます。・週1回の通所型サービスで、囲碁や体操をしながら仲間と過ごす時間をつくります。・地域の体操教室やサロンの日程をお伝えし、次女と一緒に見学します。・歩く距離を少しずつ延ばし、近くの公園まで歩けることを目指します。次女とは月1回、様子を確かめ合います。緊急時は次女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
352本人の意向介護予防（要支援）外出仲間づくり
本人：仕事を辞めてから、出かける用事がなくなった。体がなまってきたので、人と話せる場所があれば行ってみたいです。
353家族の意向介護予防（要支援）閉じこもり予防外出
次女：父が一日中テレビの前にいて、足腰が弱ってきたのが分かる。外に出る楽しみを見つけてほしいです。
354課題分析の結果介護予防（要支援）閉じこもり予防体力低下地域活動
退職後は外出の機会が少なく、一日の大半を自宅で座って過ごしている。最近は階段の上り下りで息が切れるようになっている。このままでは筋力と体力の低下が進むおそれがあるため、本人の関心に合った活動の場につなぎ、外出の習慣をつくる必要がある。
355総合的な援助の方針食が細い・低栄養配食体重減少訪問介護独居
ひとり分の食事づくりがおっくうになっているご本人が、無理なく食べる量を取り戻せるよう、食事の場面を増やして支援します。・週2回、訪問介護と一緒に簡単な料理をつくり、作り置きもします。・訪問介護のない日の夕食は、配食サービスで補います。・通所介護で月1回体重を量り、減り方が続くときは主治医に相談します。好きな食べ物をうかがい、献立に取り入れます。緊急時は長女（携帯）、主治医の順に連絡します。
356本人の意向食が細い・低栄養調理独居
本人：ひとりだと作るのも面倒で、パンと牛乳で済ませてしまう。また煮物くらいは自分で作れるようになりたいです。
357家族の意向食が細い・低栄養体重減少見守り
長女：会うたびに母が痩せていくのが心配です。食事をきちんととれているか、誰かに見てもらいたいです。
358課題分析の結果食が細い・低栄養体重減少たんぱく質独居
夫を亡くしてから一人分の食事を作らなくなり、半年で体重が4キロ減っている。食事はパンや菓子で済ませることが多く、たんぱく質が足りていない。体力の低下や転倒につながるおそれがあるため、食事の回数と内容を整え、体重の変化を見守る必要がある。
359総合的な援助の方針食が細い・低栄養入れ歯訪問歯科管理栄養士口腔ケア
入れ歯の不具合で食べにくくなっているご本人が、もう一度おいしく食べられるよう、口の中の手当てと食事の工夫を組み合わせて支援します。・歯科の訪問診療で入れ歯を調整し、歯科衛生士が口の中の手入れの方法をお伝えします。・管理栄養士の訪問で、やわらかくても栄養のとれる献立を奥様と考えます。・通所介護で昼食の量とむせの有無を記録し、ご家族と共有します。緊急時は妻、次に主治医へ連絡します。
360本人の意向食が細い・低栄養入れ歯好物
本人：入れ歯が当たって痛いから、硬いものは食べる気がしない。好物の刺身を、また味わって食べたいです。
361家族の意向食が細い・低栄養献立老老介護
妻：やわらかい物ばかりで、何を作ればよいのか分からない。主人が少しでも食べてくれる料理を教えてほしいです。
362課題分析の結果食が細い・低栄養入れ歯体重減少口腔ケア
入れ歯が合わず噛むと痛みがあり、食事量が以前の半分ほどに減っている。やわらかい物に偏り、体重の減少とともに立ち上がりも弱くなってきている。入れ歯の調整と口の中の清潔を保ち、噛みやすく栄養のとれる食事の形を整える必要がある。
363総合的な援助の方針食が細い・低栄養夫婦二人調理支援通所介護食事量
料理を担ってきたご本人と、慣れない台所に立つご主人が、二人で食事を楽しめるよう、食事の準備と食べる場面の両方を支えます。・訪問介護でご主人と一緒に献立を考え、調理の手順をお伝えします。・通所介護の昼食では少量ずつ盛り付け、食べきれる量から始めます。・食事の量と体重を書き込む用紙を用意し、受診のときに主治医と共有します。緊急時は夫、次に長男（携帯）へ連絡します。
364本人の意向食が細い・低栄養食事量夫婦二人
本人：食べなきゃと思っても、すぐおなかがいっぱいになる。主人に台所を任せるのが申し訳ないです。
365家族の意向食が細い・低栄養男性介護者調理支援
夫：料理は妻に任せきりで、何を作ればよいのか分からない。妻が食べられる物を一緒に考えてほしいです。
366課題分析の結果食が細い・低栄養もの忘れ食事量男性介護者
もの忘れが少しずつ進み、調理の手順が分からなくなって食事づくりを夫が担うようになった。食事の途中で手が止まり、一日に食べる量が減っている。夫の調理を支えるとともに、食べきれる量と形を工夫し、栄養の状態を見守る必要がある。
367総合的な援助の方針食が細い・低栄養嚥下とろみ訪問看護誤嚥予防
飲み込む力が弱くなっても、口から食べる楽しみをできるだけ長く保てるよう、医療と介護で同じ食べ方を共有します。・訪問看護で飲み込みの様子と体重を確かめ、主治医に報告します。・とろみの付け方や食事の姿勢を、長男の妻と訪問介護の職員でそろえます。・短期入所の間も、同じ食事の形と介助の方法を引き継ぎます。熱が出たときやむせが増えたときの連絡の目安を決めておきます。緊急時は長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
368本人の意向食が細い・低栄養嚥下口から食べる
本人：甘いものは今でもおいしい。むせて苦しくなるのはいやだけれど、口から食べ続けたいです。
369家族の意向食が細い・低栄養嚥下食事介助
長男の妻：食事のたびにむせるので、食べさせるのが怖い。それでも義母の好きな物は、食べさせてあげたいです。
370課題分析の結果食が細い・低栄養嚥下誤嚥体重減少
飲み込む力が落ち、食事中のむせと食べこぼしが増えて、一回の食事に1時間近くかかる。体重はこの3か月で減り続けており、誤嚥による肺炎のおそれもある。安全に飲み込める食事の形と姿勢を介助者の間でそろえ、栄養の状態を医療職と見守る必要がある。
371総合的な援助の方針施設入所の検討認知症仕事と介護短期入所見学
施設への入所を考え始めた長女の思いを受け止めつつ、入所が決まるまでの間も、ご本人が落ち着いて暮らせるよう支援します。・通所介護を週4回に増やし、長女が仕事に集中できる時間を確保します。・短期入所を定期的に使い、ご本人が家の外で泊まることに慣れる機会にします。・入所先の候補を長女と一緒に見学し、ご本人に合う場所を考えます。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
372本人の意向施設入所の検討在宅継続環境の変化
本人：この家がいちばん落ち着く。娘には迷惑をかけたくないけれど、知らない所で暮らすのは不安です。
373家族の意向施設入所の検討仕事と介護介護負担
長女：仕事を続けながらの介護は、もう限界に近い。母を施設に預けるのは申し訳ないが、安心して任せられる所を探したいです。
374課題分析の結果施設入所の検討認知症夜間介護負担
認知症が進み、夜間に何度も起きて長女を呼ぶようになった。長女は仕事との両立で睡眠が不足し、施設への入所を考え始めている。入所までの間の長女の負担を減らすとともに、本人の意向を確かめ、新しい環境に移る際の不安を和らげる必要がある。
375総合的な援助の方針施設入所の検討老老介護短期入所介護者の入院話し合い
奥様の入院で家での介護が難しくなった中、家に帰りたいというご本人の思いを大切にしながら、今後の暮らし方をご家族と話し合います。・奥様が退院するまでの間、短期入所で生活を続けていただきます。・入所の申し込みと並行して、在宅に戻る場合に必要なサービスも整理します。・ご本人、奥様、長男が同じ場で話し合えるよう、日程を調整します。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
376本人の意向施設入所の検討在宅継続夫婦二人
本人：家内が戻ったら、また家で二人で暮らしたい。施設に入るのは、どうしても仕方ないときだけにしてほしいです。
377家族の意向施設入所の検討老老介護意向の違い
長男：母も体を悪くして、もう父の介護は無理だと思う。父の気持ちも分かるが、二人が安全に暮らせる道を選びたいです。
378課題分析の結果施設入所の検討老老介護介護者の入院意向の違い
移乗や排泄に全面的な介助が必要で、介護を担ってきた妻が体調を崩して入院した。本人は自宅に戻ることを強く望む一方、長男は施設への入所を考えている。本人と家族それぞれの思いを確かめ合い、妻の回復の見込みも踏まえて、今後の暮らしの場を決める必要がある。
379総合的な援助の方針施設入所の検討独居住み替え見学費用
ひとりの夜が不安で住まいを移りたいと考えているご本人が、納得のいく選択ができるよう、情報を集めて一緒に考えます。・有料老人ホームや高齢者向けの住宅など、住まいの種類ごとの違いと費用を分かりやすくお伝えします。・決まるまでの間は、訪問介護と通所介護で日中の見守りを続けます。・長男とは電話で相談の結果を共有し、見学の日には同行をお願いします。緊急時は長男（携帯）、主治医の順に連絡します。
380本人の意向施設入所の検討住み替え夜間の不安
本人：夜にひとりでいると、倒れたらどうしようと眠れない。人のいる所で暮らしたいけれど、お金のことも心配です。
381家族の意向施設入所の検討遠距離介護住み替え
長男：母が自分から施設の話をしたので驚いた。本人が望むなら、近くに移ってもらうことも含めて考えたいです。
382課題分析の結果施設入所の検討独居夜間の不安住み替え
夫と死別後ひとりで暮らし、日中の家事はおおむね自分でできるが、夜間の不安から眠れない日が続いている。本人は住まいを移ることを望んでいるが、費用や住まいの種類について十分な情報を持っていない。納得して選べるよう情報を整理し、それまでの安心を確保する必要がある。
383総合的な援助の方針施設入所の検討胃ろう痰の吸引療養の場短期入所
痰の吸引や胃ろうの管理が欠かせなくなった中でも、ご本人とご家族にとってよりよい療養の場を選べるよう、主治医を交えて話し合いを重ねます。・訪問看護で吸引と胃ろうの管理を行い、奥様の不安をうかがいます。・医療の体制が整った施設の情報を集め、奥様と見学します。・決めるまでの間は、医療的な手当てに対応できる短期入所で、奥様の休む時間をつくります。緊急時は訪問看護、主治医、長女（携帯）の順に連絡します。
384本人の意向施設入所の検討在宅継続意思決定支援
本人：家にいたいが、妻に無理はさせたくない。（言葉が出にくいため、問いかけへのうなずきと、以前の本人の話から推し量った）
385家族の意向施設入所の検討痰の吸引介護負担
妻：夜中の痰の吸引が続き、私が先に倒れそうです。家で看てあげたい気持ちと、施設のほうが安心かという迷いがあります。
386課題分析の結果施設入所の検討胃ろう痰の吸引介護負担
脳梗塞の再発後、栄養は胃ろうからとり、日に何度も痰の吸引が必要になっている。夜間の吸引も妻が担い、睡眠が細切れになって疲れが目立つ。妻の休息を確保しながら、医療の体制が整った施設も含めて、本人と家族が納得できる療養の場を選ぶ必要がある。
387総合的な援助の方針リハビリで機能を取り戻す脳梗塞片まひ通所リハビリ目標設定
脳梗塞で左半身にまひが残ったご本人が、目標にしている釣りの再開に向けて、生活の中で動く力を取り戻せるよう支援します。・通所リハビリを週2回利用し、杖での歩行と段差の昇り降りを練習します。・家での着替えや入浴は、時間がかかってもご本人が行う部分を決めておきます。・3か月ごとに、通所リハビリの職員と目標を見直します。奥様が手を貸しすぎないよう、見守り方もお伝えします。緊急時は妻（携帯）、主治医の順に連絡します。
388本人の意向リハビリで機能を取り戻す趣味目標設定
本人：まだ72歳、このまま終わりたくない。杖をついてでも、また仲間と堤防で釣り糸を垂らしたいです。
389家族の意向リハビリで機能を取り戻す見守り関わり方
妻：主人が前向きになってくれたのがうれしい。ただ、私が手伝うと怒るので、どこまで手を出せばいいのか迷います。
390課題分析の結果リハビリで機能を取り戻す脳梗塞片まひ歩行
脳梗塞の後遺症で左半身にまひがあり、屋内は杖で歩けるが、屋外の段差や坂道は見守りが必要である。回復への意欲は高く、釣りの再開を目標にしている。意欲を保てるよう段階ごとに具体的な目標を設け、歩く力とバランスを取り戻す必要がある。
391総合的な援助の方針リハビリで機能を取り戻す大腿骨骨折訪問リハビリ歩行器外出
骨折のあと外に出られなくなっているご本人が、まずは家の中、次に近所へと、動ける範囲を少しずつ広げられるよう支援します。・訪問リハビリで、自宅の廊下や玄関を使って歩く練習をします。・歩行器を借り、家の中を一人で安全に動けるようにします。・家の中で歩けるようになったら、通所リハビリへの切り替えを主治医と相談します。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
392本人の意向リハビリで機能を取り戻す外出歩行
本人：骨を折ってから外に出るのが怖くなった。お墓参りくらいは、自分の足で行けるようになりたいです。
393家族の意向リハビリで機能を取り戻す外出別居の家族
長女：週末しか来られないので、母が一人で歩く練習を続けられるか心配です。また二人で買い物に行けたらうれしいです。
394課題分析の結果リハビリで機能を取り戻す大腿骨骨折転倒の恐怖外出
大腿骨の骨折で手術を受け、退院後は家の中を伝い歩きしている。転倒への恐怖心が強く、玄関から外へ出られずにいる。このままでは足の力がさらに落ちるおそれがある。自宅の環境に合わせた歩く練習で自信を取り戻し、外出の範囲を段階的に広げる必要がある。
395総合的な援助の方針リハビリで機能を取り戻す廃用訪問リハビリ特殊寝台排泄
肺炎での入院中に体力が落ちたご本人が、入院前のように自分でトイレに行き、食卓で食事ができる暮らしに戻れるよう支援します。・訪問リハビリで、ベッドからの起き上がりと立ち上がりの練習を行います。・特殊寝台と手すりを借り、ご本人の力で起き上がれるように整えます。・通所介護で入浴し、日中は座って過ごす時間を増やします。疲れが見えるときは練習の量を調整します。緊急時は夫、長男（携帯）、主治医の順に連絡します。
396本人の意向リハビリで機能を取り戻す排泄筋力低下
本人：入院してすっかり足が弱ってしまった。主人に下の世話をさせるのはつらいので、一人でトイレに行けるようになりたいです。
397家族の意向リハビリで機能を取り戻す老老介護協力
夫：妻が元のように歩けるようになるなら、何でも協力したい。ただ、一人で抱えるのは体力的に自信がありません。
398課題分析の結果リハビリで機能を取り戻す廃用筋力低下排泄
肺炎で3週間入院し、その間ほとんどベッドで過ごしたため、足の筋力が大きく落ちている。現在は起き上がりやトイレへの移動に介助が必要で、高齢の夫が担っている。体調に配慮しながら起居と移動の練習を重ね、排泄を自分で行える力を取り戻す必要がある。
399総合的な援助の方針リハビリで機能を取り戻す人工膝関節通所リハビリ自主練習畑仕事
膝の手術を受けたご本人が、手術前にあきらめていた散歩や畑仕事を再び楽しめるよう、膝の動きと足の力を取り戻す取り組みを支えます。・通所リハビリで、膝の曲げ伸ばしと歩く練習を週2回行います。・家での自主練習の内容を表にし、ご本人に記録をつけていただきます。・痛みや腫れが続くときは、手術を受けた病院の主治医に早めに相談します。緊急時は長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
400本人の意向リハビリで機能を取り戻す人工膝関節畑仕事
本人：手術をしたからには、前より歩けるようになりたい。畑まで杖なしで行くのが目標です。
401家族の意向リハビリで機能を取り戻す自主練習見守り
長男の妻：義父は張り切りすぎて痛みが出ることがある。無理のない練習の仕方を教えてもらえると助かります。
402課題分析の結果リハビリで機能を取り戻す人工膝関節自主練習歩行
右膝の人工関節の手術後、膝の曲がりが十分でなく、長く歩くと腫れが出る。本人の意欲は高いが、自己流で練習しすぎて痛みを強めることがある。練習の量と方法を専門職と確かめながら進め、膝の動きと歩く力を取り戻す必要がある。
403総合的な援助の方針在宅生活の継続夫婦二人特殊寝台通所介護地域とのつながり
ご夫婦で長く暮らしてきた家での生活を、これからも二人で続けられるよう、ご本人の力と奥様の介護の両方を支えます。・通所介護を週3回利用し、入浴と昼食をそこで済ませます。・移乗の負担を減らすため、特殊寝台と手すりを借りて寝室を整えます。・訪問介護で朝の着替えを手伝い、奥様の手が回らない時間を補います。季節の行事や地域の集まりには、体調を見ながら参加を続けます。緊急時は妻、次に主治医へ連絡します。
404総合的な援助の方針独居配食見守り安否確認
ひとりの暮らしに慣れたご本人の生活の流れを崩さず、食事と体調の変化に周りが早く気づけるよう支援します。・夕食は配食サービスを使い、届けるときの声かけを見守りにもします。・週2回の訪問介護で洗濯と掃除を一緒に行い、冷蔵庫の中も確かめます。・週1回の通所介護で入浴し、血圧と体重を量ります。連絡がとれないときの対応を、あらかじめ弟と決めておきます。緊急時は弟（携帯）、次に主治医へ連絡します。
405総合的な援助の方針独居訪問型サービス通所型サービス近所の見守り
ひとり暮らしを続けたいご本人が、できる家事は自分で続けながら、地域の中で安心して過ごせるよう支援します。・訪問型サービスで、手の届きにくい高い所の掃除と窓ふきを一緒に行います。・通所型サービスで体操を続け、同じ地域の方と顔なじみになる機会をつくります。・新聞や郵便物がたまっていないか、ご本人の了解を得て近所の方にも気にかけていただきます。緊急時は長女（携帯）、次に主治医へ連絡します。
406総合的な援助の方針認知症道に迷う認知症対応型通所介護散歩地域の見守り
散歩が日課のご本人が、道に迷う心配を減らしながら外に出る楽しみを続けられるよう、奥様と事業所で見守りの輪をつくります。・認知症対応型通所介護で、職員と一緒に近所を歩く時間を設けます。・行き先を告げずに出かけたときに備え、居場所を知らせる機器の利用を奥様と検討します。・ご家族の同意を得て、ご本人の写真と特徴を地域の見守りの仕組みに登録します。緊急時は妻（携帯）、警察、主治医の順に連絡します。
407総合的な援助の方針認知症小規模多機能型居宅介護服薬役割なじみの関係
一人で過ごす時間の長いご本人が、なじみの職員との関係の中で、安心して家での生活を続けられるよう支援します。・小規模多機能型居宅介護で、通いを中心に、必要な日は訪問と泊まりを組み合わせます。・朝と夕の薬は、訪問のときに職員と一緒に確かめます。・料理の得意なご本人に、通いの場で味付けを任せる場面をつくります。近くに住む長女とは、連絡帳で様子を共有します。緊急時は長女（携帯）、主治医の順に連絡します。
408総合的な援助の方針退院直後誤嚥性肺炎嚥下訪問看護口腔ケア
誤嚥性肺炎で入院していたご本人が、再び肺炎を起こさずに家での暮らしを取り戻せるよう、病院で教わった食べ方を在宅でも続けます。・退院後しばらくは訪問看護を週2回とし、熱と呼吸の様子、飲み込みを確かめます。・食事の姿勢ととろみの濃さを、病院の言語聴覚士の助言どおりにそろえます。・食後の歯みがきと口の中の手入れを、訪問介護と長男で分担します。緊急時は訪問看護、主治医、長男（携帯）の順に連絡します。
409総合的な援助の方針退院直後脳梗塞住宅改修通所リハビリ役割
回復期の病院で身につけた動作を、自宅の環境でも続けて行えるよう、病院のリハビリの内容を引き継いで支援します。・退院前に病院の職員と自宅を確かめ、玄関と浴室に手すりを付けます。・通所リハビリで、病院で練習してきた歩き方と階段の昇り降りを続けます。・家での役割として、朝の新聞取りと食器の片付けをご本人にお願いします。退院から1か月をめどに、サービスの内容を見直します。緊急時は妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
410総合的な援助の方針介護者の負担仕事と介護男性介護者短期入所介護休業
仕事を続けながら一人でお母様を介護している長男が、介護のために暮らしを犠牲にしすぎないよう、無理のない分担を一緒に考えます。・長男の出勤から帰宅までの時間を、通所介護と訪問介護で切れ目なく支えます。・残業や出張の日は、短期入所を前もって予約して使います。・介護休業などの制度や、男性介護者の集まりについてもお伝えします。長男の体調や気持ちの変化も、訪問のたびにうかがいます。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
411総合的な援助の方針介護者の負担老老介護訪問入浴特殊寝台男性介護者
長年連れ添った奥様を自宅で介護しているご主人が、体を壊さずに介護を続けられるよう、力のいる介助を事業所が担います。・入浴は週2回の訪問入浴で行い、ご主人が浴室で介助しなくて済むようにします。・特殊寝台と床ずれを防ぐマットを借り、体の向きを変える負担を軽くします。・ご主人自身の通院の日は、訪問介護の時間を延ばして対応します。離れて暮らす長女とも、ご主人の様子を定期的に共有します。緊急時は夫、長女（携帯）、主治医の順に連絡します。
412総合的な援助の方針心不全むくみ体重管理訪問看護入浴
心臓の働きが弱くなっているご本人が、息苦しさを抑えながら家族と過ごす時間を保てるよう、日々の体調の変化を医療と介護で見守ります。・訪問看護を週1回利用し、むくみと体重、薬の飲み方を確かめます。・通所介護の入浴は短い時間で済ませ、湯の温度にも気を配ります。・体重が急に増えたときや息切れが強いときの連絡の目安を、長女と書面で共有します。緊急時は主治医、次に長女（携帯）へ連絡します。
413総合的な援助の方針糖尿病服薬もの忘れ足の観察低血糖
もの忘れが出てきたご本人が、薬と食事の管理を周りの手を借りながら続け、今の体調を保てるよう支援します。・朝の薬は長男の妻が声をかけ、服薬の箱で飲んだかを確かめます。・通所介護では、おやつの量と食後の様子を記録してご家族に伝えます。・入浴のときに足の指の間や爪を確かめ、傷があれば受診につなげます。冷や汗やふるえが出たときの対応を書き出しておきます。緊急時は長男の妻（携帯）、次に主治医へ連絡します。
414総合的な援助の方針パーキンソン病訪問看護医療保険車いす嚥下
症状が進み、一日の多くを介助を受けて過ごすご本人が、体のこわばりをやわらげ、ご家族と穏やかに暮らせるよう支援します。・訪問看護（医療保険）で体調と服薬の様子を確かめ、関節の動きを保つ運動を行います。・特殊寝台と車いすを借り、起き上がりと移動の負担を軽くします。・飲み込みにくさが出てきたため、食事の形と姿勢を奥様と相談します。緊急時は妻（携帯）、主治医、訪問看護の順に連絡します。
415総合的な援助の方針在宅酸素間質性肺炎独居停電対策訪問看護
間質性肺炎で酸素を使うご本人が、ひとり暮らしを続けながら、息苦しさの少ない毎日を送れるよう支援します。・訪問看護で、決められた酸素の量を守れているかと息切れの様子を確かめます。・掃除や布団の上げ下ろしなど息の上がる家事は、訪問介護で行います。・停電や機械の不具合に備え、予備の酸素の使い方を長女と一緒に確かめます。緊急時は長女（携帯）に連絡し、息苦しさが強いときは主治医へ直接連絡します。
416総合的な援助の方針転倒の不安夜間のトイレポータブルトイレ歩行器
夜中のトイレで二度転んだご本人が、不安を抱えずに夜を過ごし、日中も家の中を自分で動き回れるよう支援します。・寝室にポータブルトイレを置き、夜間の移動の距離を短くします。・歩行器を借り、日中は居間と台所の間を安全に歩けるようにします。・夜間にトイレに起きる回数が多い点は、主治医に相談します。転んで起き上がれないときの知らせ方を、奥様と決めておきます。緊急時は妻、次に主治医へ連絡します。
417総合的な援助の方針意欲の低下転居居場所づくり書道通所介護
住み慣れた土地を離れて長男一家と暮らし始めたご本人が、新しい環境の中で居場所と楽しみを見つけられるよう、ゆっくり支援します。・同じ年代の方が多い通所介護を選び、まずは半日の利用から始めます。・以前続けていた書道の道具を持参し、通所介護で作品を披露する場をつくります。・眠りや食欲の変化が続くときは、主治医に相談します。ご本人の口から出る故郷の話を大切に聞きます。緊急時は長男（携帯）、次に主治医へ連絡します。
418総合的な援助の方針看取り末期がん訪問看護訪問入浴在宅緩和
残された時間を自宅で奥様と過ごしたいというご本人の願いに沿い、痛みを和らげながら、ご本人らしい一日を支えます。・訪問看護（医療保険）と訪問診療で、痛みの程度と薬の使い方をこまめに確かめます。・体力に合わせて訪問入浴を使い、好きだったお風呂の時間を続けます。・特殊寝台を早めに整え、状態が変わっても慌てずに済むようにします。奥様のお気持ちも、訪問のたびにうかがいます。緊急時は訪問看護、次に主治医へ連絡します。
419総合的な援助の方針看取り老衰食事量の減少訪問看護家族支援
老衰により少しずつ食べる量が減ってきているご本人が、住み慣れた家で、ご家族に囲まれながら穏やかに過ごせるよう支援します。・訪問看護で体の状態を確かめ、これから起こりうる変化をご家族に前もってお伝えします。・食べられる物を食べられるだけ、という方針を、主治医とご家族で共有します。・口の渇きをやわらげる手入れや体の向きを変える方法を、長女夫婦にお伝えします。夜間の連絡先は電話の横に貼っておきます。緊急時は長女（携帯）から訪問看護へ連絡し、訪問看護が主治医につなぎます。
420総合的な援助の方針意思の確認が難しい失語症意思決定支援言語聴覚士選択
脳梗塞のあと言葉が出にくくなったご本人が、自分の思いを伝える手段を持ち、暮らしの中のことを自分で選べるよう支援します。・「はい」「いいえ」で答えられる聞き方を、事業所とご家族でそろえます。・言語聴覚士の訪問リハビリで、文字や絵のカードを使ったやりとりを練習します。・食事や入浴の場面では選択肢を示し、ご本人に選んでいただきます。緊急時は妻（携帯）、主治医の順に連絡します。

第1表の各欄の意味と、記載要領で求められていることはケアプラン第1表の書き方で解説しています。第2表の文例はケアプラン文例集、第4表は担当者会議の要点の文例、第5表は支援経過の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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