サービス担当者会議の要点（第4表）の文例

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1. 001初回初回退院直後入浴福祉用具

   退院後はじめての在宅生活に向けた支援内容の確認

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 入浴と排泄の介助方法　3 緊急時の連絡体制

   検討内容

   本人から「風呂だけは人の世話になりたくない」との発言があり、浴室環境と動作を確認した。福祉用具専門相談員から、浴槽手すりと入浴台があれば見守りで入浴可能との意見。訪問看護師から、退院直後は血圧の変動があるため入浴前の測定が必要との助言があった。長女は平日日中の不在を心配している。

   結論

   入浴は福祉用具を導入したうえで通所介護 週2回とし、自宅入浴は当面見送る。訪問看護 週1回で血圧と全身状態を確認する。緊急時は長女→事業所→主治医の順で連絡する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   自宅入浴の可否は1か月後の状態で再検討する。次回は1か月後（〇月〇日ごろ）を予定。

2. 002初回初回独居服薬見守り

   独居の利用者の見守り体制づくり

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 日中・夜間の見守り　3 服薬の管理

   検討内容

   本人は「一人で気楽にやりたい」と話す一方、飲み忘れが週に数回ある。薬剤師から一包化と服薬カレンダーの提案があった。民生委員から週1回の訪問が可能との申し出。訪問介護事業所から、週3回の生活援助であれば対応できると回答があった。

   結論

   服薬は一包化のうえ服薬カレンダーを使用し、訪問介護 週3回で確認する。民生委員の訪問と配食サービスで、人が立ち寄る日を週5日確保する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   夜間の対応は当面家族の電話連絡で補う。緊急通報装置の申請は次回までに検討する。次回は3か月後を予定。

3. 003初回初回認知症家族負担役割

   認知症の進行に不安を持つ家族への支援

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 日中の過ごし方　3 家族の負担

   検討内容

   妻から「同じことを何度も聞かれて、つい強く言ってしまう」と発言があった。主治医の意見書では中等度の認知症とされている。通所介護事業所から、本人が元大工であることを踏まえ、木工の作業を活動に取り入れられると提案があった。

   結論

   通所介護 週3回とし、本人の関心に沿った活動を取り入れる。妻には家族介護者交流会を案内する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   妻の負担が続く場合は短期入所の利用を検討する。次回は3か月後、または状態変化時。

4. 004初回初回移行継続性通所

   要支援から要介護へ移行した利用者の計画の引き継ぎ

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 これまでの介護予防サービスの継続の可否　3 目標の見直し

   検討内容

   地域包括支援センターの担当者から、これまでの通所型サービスでの様子と本人の意欲について情報提供があった。本人は「同じ場所に通い続けたい」と希望。通所介護事業所から、同一事業所で介護給付のサービスとして継続可能と回答があった。

   結論

   通所介護 週2回を同一事業所で継続する。目標は歩行の維持から、屋外歩行の再獲得へ引き上げる。原案のとおり決定した。

   残された課題

   屋外歩行の状況は3か月後に評価する。次回は3か月後を予定。

5. 005初回初回医療的ケア吸引家族負担

   医療的ケアのある利用者の在宅生活の開始

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 喀痰吸引の体制　3 緊急時の対応

   検討内容

   訪問看護師から、日中の吸引は家族が実施可能な手技であるが、夜間は負担が大きいとの意見。主治医からは24時間対応の体制が必要との指示があった。長男は仕事の都合で平日夜間の在宅が難しいと述べた。

   結論

   訪問看護 週3回（24時間対応）とし、手技の確認と夜間の相談体制を確保する。吸引器の管理方法を書面で共有する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   夜間の家族負担が続く場合は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用を検討する。次回は1か月後。

6. 006初回初回老老介護家族負担家事

   老老介護世帯への支援内容の確認

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 介護者である妻の健康状態　3 家事の支援

   検討内容

   妻自身も要支援1の認定を受けており、腰痛がある。訪問介護事業所から、調理と掃除を週3回で対応可能と回答。通所介護事業所から、夫の利用日に妻が休息できる旨の説明があった。妻は「私が倒れたら終わり」と話した。

   結論

   訪問介護 週3回（生活援助）、通所介護 週3回とする。妻の受診状況もモニタリングの対象に含める。原案のとおり決定した。

   残された課題

   妻の腰痛が悪化した場合は短期入所を検討する。妻の担当ケアマネジャーと情報を共有する。次回は3か月後。

7. 007初回初回看取りACP意思決定支援

   看取りを見据えた在宅療養の開始

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 本人・家族の意向の確認　3 急変時の対応

   検討内容

   本人から「家で最期まで過ごしたい」との意向が示された。長女も同意している。訪問診療医から予後の見通しと、急変時に救急搬送しない選択があることの説明があった。訪問看護から24時間対応が可能と回答。

   結論

   訪問診療 週1回、訪問看護 週3回（24時間対応）、訪問介護 1日2回とする。急変時は搬送せず訪問診療医へ連絡する方針を書面で共有する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   状態の変化に応じてサービス量を随時見直す。次回は2週間後、または状態変化時。

8. 008初回初回仕事と介護介護離職通所

   介護者が就労している世帯の計画の確認

   検討した項目

   1 居宅サービス計画原案の内容　2 平日日中の支援　3 介護と仕事の両立

   検討内容

   長女から「介護のために仕事を辞めるべきか悩んでいる」と発言があった。通所介護事業所から、平日5日の受け入れと、8時から17時までの延長利用が可能と回答。訪問介護から朝の送り出しの支援が可能と回答があった。

   結論

   通所介護 週5回（延長利用あり）、訪問介護 週5回（朝の準備）とする。介護休業制度の情報を提供し、勤務先との調整を助言する。原案のとおり決定した。

   残された課題

   長女の勤務形態が変わった場合は計画を見直す。次回は3か月後。

9. 009更新更新目標達成歩行自立支援

   認定更新に伴う計画の見直し

   検討した項目

   1 認定結果と現在の状態　2 目標の達成状況　3 サービス内容の過不足

   検討内容

   認定は要介護2から要介護2で変わらず。通所介護から、この半年で歩行が安定し、休まず通えているとの報告。目標としていた「屋内を伝い歩きで移動できる」は達成された。本人は「もう少し外を歩きたい」と希望している。

   結論

   目標を屋外歩行へ引き上げ、通所リハビリテーション 週1回を追加する。通所介護は週2回から週1回に減らす。

   残された課題

   屋外歩行は3か月後に評価する。次回は3か月後、または状態変化時。

10. 010更新更新継続維持

    状態が変わらない利用者の計画の継続

    検討した項目

    1 認定結果　2 目標の達成状況　3 サービスの継続の可否

    検討内容

    認定は要介護3で変わらず。各事業所から、この1年で状態に大きな変化はなく、現在のサービス内容で生活が維持できているとの報告があった。本人・家族からも継続の希望が示された。

    結論

    現在のサービス内容・回数を継続する。目標は期間のみを更新し、内容は変更しない。

    残された課題

    冬季は体調を崩しやすいため、状態の変化に注意する。次回は6か月後、または状態変化時。

11. 011更新更新目標未達疼痛目標設定

    目標が達成できなかった場合の計画の見直し

    検討した項目

    1 目標の達成状況と要因　2 目標設定の妥当性　3 支援方法の変更

    検討内容

    短期目標「浴室内の立ち座りを一人で行える」は未達成。訪問リハビリから、膝の痛みが強く、訓練が進まなかったとの報告。主治医から、痛みの管理を優先すべきとの意見があった。本人も「痛い日は動きたくない」と話す。

    結論

    目標を「痛みの出ない範囲で入浴の一部を自分で行える」に修正する。主治医へ疼痛管理を依頼し、リハビリの内容を痛みに配慮したものへ変更する。

    残された課題

    疼痛の状況を1か月後に確認し、目標を再度見直す。次回は1か月後。

12. 012更新更新家族の変化支給限度額増回

    介護者の状況の変化を踏まえた更新

    検討した項目

    1 認定結果　2 介護者の状況の変化　3 サービス量の調整

    検討内容

    認定は要介護3で変わらず。同居の長男が転勤となり、平日の介護者が不在になることが分かった。訪問介護事業所から、平日昼の身体介護を1日2回まで増やせると回答。通所介護から週4回への増回が可能と回答があった。

    結論

    訪問介護を週3回から平日毎日へ、通所介護を週2回から週4回へ増やす。区分支給限度基準額の範囲内に収まることを確認した。

    残された課題

    限度額に近づくため、利用状況を毎月確認する。次回は1か月後。

13. 013更新更新区分変更予防引き継ぎ

    サービスを減らす方向での更新

    検討した項目

    1 認定結果　2 目標の達成状況　3 サービスの必要性の再検討

    検討内容

    認定は要介護1から要支援2へ。訪問介護から、掃除・調理とも本人が行える場面が増えているとの報告。本人は「自分でできることは自分でやりたい」と話す。地域包括支援センターへの引き継ぎについて説明した。

    結論

    介護予防サービスへ移行し、担当を地域包括支援センターへ引き継ぐ。訪問型サービスは週1回とし、本人が行う部分を明確にする。

    残された課題

    移行後の生活の様子を、引き継ぎ先と1か月後に情報共有する。次回は引き継ぎ先が設定する。

14. 014更新更新福祉用具必要性歩行

    福祉用具貸与の継続の必要性の検討

    検討した項目

    1 認定結果　2 貸与している福祉用具の使用状況　3 継続の必要性

    検討内容

    認定は要介護2で変わらず。福祉用具専門相談員から、貸与中の車いすは月2回程度しか使用されていないとの報告。訪問リハビリから、歩行が安定してきたため屋内では不要との意見。本人は通院時には必要と話す。

    結論

    車いすは通院時に必要であるため継続する。使用頻度と適合状況は福祉用具専門相談員が6か月ごとに確認する。

    残された課題

    歩行が安定した場合は返却を検討する。次回は6か月後。

15. 015更新更新転居事業所変更不安

    住環境の変化を踏まえた更新

    検討した項目

    1 認定結果　2 転居後の生活の状況　3 サービス提供体制の確認

    検討内容

    認定は要介護2で変わらず。長男宅へ転居し、住所地が変わった。従前の通所介護は送迎範囲外となる。新たな事業所から、週2回の受け入れが可能と回答があった。本人は「知らない場所は不安」と話す。

    結論

    通所介護の事業所を変更し、週2回とする。当面は同じ曜日・時間帯とし、慣れるまで送迎時に声かけを行う。

    残された課題

    新しい事業所になじめているかを1か月後に確認する。次回は1か月後。

16. 016更新更新目標設定認定期間

    認定期間と目標期間のずれの調整

    検討した項目

    1 認定結果と有効期間　2 現在の目標の期間　3 期間の設定の見直し

    検討内容

    認定の有効期間が24か月となった。現行の長期目標の期間が認定期間を超えていることを確認した。各事業所から、目標の内容自体は妥当との意見があった。

    結論

    長期目標の内容は変えず、期間を認定の有効期間内に収まるよう設定し直す。短期目標は6か月ごとに評価する。

    残された課題

    長期の認定期間中も、6か月ごとに達成状況を評価する。次回は6か月後。

17. 017区分変更区分変更骨折退院直後福祉用具

    転倒による骨折後の区分変更に伴う計画の見直し

    検討した項目

    1 区分変更の結果と現在の状態　2 退院後に必要な支援　3 住環境の整備

    検討内容

    要介護1から要介護3へ変更。退院時カンファレンスの内容を共有した。理学療法士から、屋内は伝い歩き、屋外は車いすが必要との評価。福祉用具専門相談員から、特殊寝台と手すりの貸与、玄関へのスロープの提案があった。長女は日中不在。

    結論

    特殊寝台・手すり・車いすを貸与し、玄関はスロープで対応する。訪問リハビリ 週2回、訪問介護 週5回を導入する。区分支給限度基準額の範囲内であることを確認した。

    残された課題

    住宅改修による段差解消は、退院後の動作を見てから判断する。次回は1か月後。

18. 018区分変更区分変更認知症家族負担増回

    認知症の進行による区分変更

    検討した項目

    1 区分変更の結果　2 見守りが必要な場面　3 家族の負担

    検討内容

    要介護1から要介護2へ変更。通所介護から、日中の見守りが常時必要になっているとの報告。妻から「目が離せず、買い物にも行けない」と発言があった。訪問介護事業所から週2回の身体介護が可能と回答。

    結論

    通所介護を週3回から週4回へ増やし、訪問介護 週2回を追加する。妻が外出できる時間を確保する。

    残された課題

    妻の負担が続く場合は短期入所を検討する。次回は3か月後、または状態変化時。

19. 019区分変更区分変更改善自立支援減回

    状態の改善による区分変更

    検討した項目

    1 区分変更の結果　2 改善した動作　3 サービスの見直し

    検討内容

    要介護3から要介護2へ変更。訪問リハビリから、この半年で立ち上がりと移乗が自立したとの報告。本人は「できることは自分でやりたい」と話す。訪問介護から、身体介護の一部を見守りに切り替えられるとの意見があった。

    結論

    訪問介護の身体介護を1日2回から1回に減らし、残りは見守りと声かけとする。福祉用具は当面継続する。

    残された課題

    改善が続く場合は、次回更新時に福祉用具の必要性も見直す。次回は3か月後。

20. 020区分変更区分変更心不全医療連携悪化

    急激な状態悪化に伴う区分変更

    検討した項目

    1 区分変更の結果　2 医療的な管理の必要性　3 介護体制の再構築

    検討内容

    要介護2から要介護4へ変更。主治医から、心不全の悪化により在宅での管理が必要との説明。訪問看護から週3回の観察と体重管理が必要との意見。長男夫婦は同居しているが、日中は不在である。

    結論

    訪問看護 週3回、訪問介護 1日2回、通所介護は当面中止とする。悪化時の受診の目安を書面で共有する。

    残された課題

    状態が安定した時点で通所の再開を検討する。次回は2週間後、または状態変化時。

21. 021区分変更区分変更支給限度額優先順位家族負担

    退院後の区分変更に伴う支給限度額の調整

    検討した項目

    1 区分変更の結果　2 必要なサービスの優先順位　3 支給限度基準額との関係

    検討内容

    要介護2から要介護3へ変更。必要なサービスを積み上げると限度額を超えることが分かった。本人・家族と優先順位を確認したところ、入浴と排泄の支援を最優先としたいとの意向であった。各事業所から回数調整が可能との回答があった。

    結論

    訪問介護の身体介護を優先し、生活援助は家族の協力で補う。通所介護を週3回から週2回に調整し、限度額の範囲内に収める。

    残された課題

    家族の負担が大きくなる場合は再度調整する。次回は1か月後。

22. 022区分変更区分変更非該当総合事業引き継ぎ

    区分変更が非該当となった場合の対応

    検討した項目

    1 区分変更の結果　2 現在利用しているサービスの取り扱い　3 今後の支援

    検討内容

    区分変更申請の結果は要支援1。介護給付のサービスは利用できなくなる旨を本人・家族に説明した。地域包括支援センターの担当者が同席し、介護予防・日常生活支援総合事業での対応について説明があった。

    結論

    介護予防サービスへ移行し、担当を地域包括支援センターへ引き継ぐ。当面は同じ事業所の総合事業サービスを利用する。

    残された課題

    移行後の生活の変化を、引き継ぎ先と1か月後に共有する。次回は引き継ぎ先が設定する。

23. 023退院・退所時退院時病院連携歩行家族の理解

    入院前と異なる状態での退院に向けた調整

    検討した項目

    1 退院時の心身の状況　2 在宅で必要な支援　3 サービス開始の日程

    検討内容

    病院の理学療法士・看護師・医療ソーシャルワーカーが出席。入院前は自立していた歩行が、退院時には歩行器が必要な状態であると説明があった。家族は「以前のように動けると思っていた」と述べた。退院日は〇月〇日と決まった。

    結論

    退院日から訪問介護 週5回、訪問リハビリ 週2回を開始する。歩行器は退院日までに搬入する。退院時の状態を写真と文書で共有する。

    残された課題

    退院後2週間の状態を見てサービス量を再検討する。次回は2週間後。

24. 024退院・退所時退院時医療的ケア病院連携家族の不安

    医療処置が継続する状態での退院

    検討した項目

    1 継続する医療処置の内容　2 在宅での実施体制　3 緊急時の対応

    検討内容

    病院看護師から、点滴と創部の処置が継続すると説明。訪問看護から週3回で対応可能と回答。主治医は退院後、地域のかかりつけ医へ引き継ぐこととなった。家族は処置の実施に不安を示した。

    結論

    訪問看護 週3回（24時間対応）とし、処置は看護師が行う。家族には観察の視点のみ伝える。かかりつけ医への情報提供書を病院から依頼する。

    残された課題

    処置が終了した時点でサービス量を見直す。次回は2週間後。

25. 025退院・退所時退所時老健在宅復帰住宅改修

    老健からの退所に向けた在宅復帰の検討

    検討した項目

    1 退所時の心身の状況　2 在宅生活で不足する支援　3 通所の受け入れ

    検討内容

    介護老人保健施設の支援相談員・理学療法士が出席。日常生活動作は見守りで可能な水準まで回復したと報告があった。自宅の環境について、浴室に段差があることが課題として挙げられた。本人は「家に帰りたい」と繰り返し話している。

    結論

    退所日から通所リハビリ 週2回、訪問介護 週3回を開始する。浴室の段差は住宅改修で解消し、退所日までに完了させる。

    残された課題

    在宅での動作が維持できているかを1か月後に評価する。次回は1か月後。

26. 026退院・退所時退院時看取り家族の不安ACP

    看取り期の退院に向けた調整

    検討した項目

    1 予後の見通し　2 在宅での看取りの体制　3 家族の受け止め

    検討内容

    病院医師から、予後は数週間から数か月との説明があった。本人・家族とも自宅での療養を希望している。訪問診療医と訪問看護が24時間対応で受けられることを確認した。長女は「急に苦しみ出したらどうすればいいか」と不安を述べた。

    結論

    退院日から訪問診療 週1回、訪問看護 週4回（24時間対応）、訪問介護 1日2回とする。苦痛時の対応と連絡先を書面で家族に渡す。

    残された課題

    状態に応じてサービスを随時追加する。次回は1週間後、または状態変化時。

27. 027退院・退所時退院時短期入所住宅改修つなぎ

    退院後すぐに短期入所を利用する場合の調整

    検討した項目

    1 退院時の状況　2 自宅の受け入れ準備　3 短期入所の利用期間

    検討内容

    住宅改修と福祉用具の搬入が退院日に間に合わないことが分かった。短期入所生活介護事業所から2週間の受け入れが可能と回答。家族も準備期間が必要と述べた。本人は「早く家に帰りたい」と話している。

    結論

    退院後2週間は短期入所生活介護を利用し、その間に住宅改修と用具の搬入を行う。本人には期間と理由を説明し、了解を得た。

    残された課題

    自宅の準備が整った時点で在宅へ移行する。移行時に再度会議を開く。次回は2週間後。

28. 028退院・退所時退院時認知症せん妄家族負担

    入院により認知症が進行した状態での退院

    検討した項目

    1 入院前後の状態の変化　2 在宅での見守り　3 家族の負担

    検討内容

    病院看護師から、入院中にせん妄があり、退院時も見当識の低下が残っていると報告。入院前は自宅内で自立していたが、現在は日中の見守りが必要である。妻は「入院前とは別人のようだ」と話した。

    結論

    通所介護 週4回、訪問介護 週3回とし、日中に人が関わる時間を確保する。生活歴と入院前の日課を関係者で共有し、なじみの環境を整える。

    残された課題

    1か月後に状態を再評価し、改善があればサービス量を見直す。次回は1か月後。

29. 029状態の変化状態変化転倒夜間服薬

    転倒が繰り返されている状況への対応

    検討した項目

    1 転倒の状況と要因　2 住環境と動作の見直し　3 見守りの体制

    検討内容

    この1か月で転倒が3回あった。いずれも夜間のトイレ移動時である。訪問リハビリから、下肢筋力の低下に加え、夜間の覚醒時のふらつきが強いとの評価。主治医から睡眠薬の影響の可能性が指摘された。福祉用具専門相談員からポータブルトイレの提案があった。

    結論

    ポータブルトイレを居室に設置し、夜間の移動距離を短くする。主治医へ睡眠薬の調整を依頼する。訪問リハビリで立ち上がり時の動作を確認する。

    残された課題

    1か月間、転倒の有無を記録して評価する。次回は1か月後。

30. 030状態の変化状態変化低栄養口腔体重減少

    食事量の低下と体重減少への対応

    検討した項目

    1 食事量と体重の推移　2 原因の検討　3 栄養の確保

    検討内容

    3か月で体重が3kg減少した。通所介護から、昼食の摂取量が半分程度との報告。歯科衛生士から義歯が合っていない可能性が指摘された。本人は「噛むと痛い」と話す。管理栄養士から、補助食品による栄養補給の提案があった。

    結論

    訪問歯科診療を導入し義歯を調整する。調整までの間、食事形態をやわらかいものに変更し、補助食品を1日1回追加する。体重は週1回測定する。

    残された課題

    1か月後に体重と摂取量を評価する。改善がなければ主治医へ相談する。次回は1か月後。

31. 031状態の変化状態変化認知症BPSD家族負担

    認知症の周辺症状の出現への対応

    検討した項目

    1 症状の内容と出現する場面　2 環境と関わり方の見直し　3 医療との連携

    検討内容

    夕方になると「家に帰る」と言って外に出ようとする行動が週数回みられるようになった。通所介護からは、日中は落ち着いて過ごせているとの報告。妻は対応に疲れている。主治医から、まず環境と関わり方を見直したうえで判断したいとの意見があった。

    結論

    夕方の時間帯に家族が一緒に散歩する、居室の照明を早めに点けるなど環境を調整する。通所介護を週3回から週4回に増やし、日中の活動量を確保する。主治医へ2週間後に経過を報告する。

    残された課題

    環境調整で改善がない場合は、認知症疾患医療センターへの相談を検討する。次回は1か月後。

32. 032状態の変化状態変化緊急介護者の入院支給限度額

    介護者の入院に伴う緊急の体制づくり

    検討した項目

    1 介護者の状況　2 不足する支援の内容　3 当面の体制

    検討内容

    同居の妻が入院し、3週間程度の不在となることが分かった。これまで妻が行っていた食事・服薬・見守りが不足する。訪問介護から1日3回の対応が可能と回答。短期入所生活介護は空きがなく、当面は在宅で対応することとなった。

    結論

    訪問介護を1日3回に増やし、配食サービスを週5回導入する。服薬は訪問介護時に確認する。長女が週末に泊まる。区分支給限度基準額を超える分は自己負担となることを説明し、同意を得た。

    残された課題

    妻の退院時に再度会議を開き、元の体制に戻すか検討する。次回は3週間後、または状態変化時。

33. 033状態の変化状態変化褥瘡福祉用具家族の技術

    褥瘡の発生への対応

    検討した項目

    1 褥瘡の部位と程度　2 発生の要因　3 予防と処置の体制

    検討内容

    仙骨部に褥瘡が発生した。訪問看護から、日中の座位時間が長いことと、体位交換の間隔が空いていることが要因との評価。福祉用具専門相談員から、床ずれ防止用具の提案があった。家族は体位交換の方法に自信がないと述べた。

    結論

    床ずれ防止用具を貸与し、訪問看護 週3回で処置と観察を行う。体位交換の方法を家族へ指導し、時間を記録する。

    残された課題

    2週間後に治癒の状況を評価する。悪化する場合は主治医へ報告する。次回は2週間後。

34. 034福祉用具の導入・変更福祉用具特殊寝台腰痛起居

    特殊寝台の導入の必要性の検討

    検討した項目

    1 起居動作の状況　2 特殊寝台の必要性　3 設置場所と搬入

    検討内容

    訪問リハビリから、布団からの起き上がりに時間がかかり、腰痛の訴えが増えているとの報告。福祉用具専門相談員から、背上げと高さ調整の機能があれば起き上がりが自立できるとの意見。居室の広さから、設置には家具の移動が必要である。

    結論

    特殊寝台と付属品（サイドレール・介助バー）を貸与する。搬入前に家族が家具を移動する。搬入後、福祉用具専門相談員と理学療法士が同席して使い方を確認する。

    残された課題

    導入後1か月で起居動作と腰痛の変化を評価する。次回は1か月後。

35. 035福祉用具の導入・変更福祉用具例外給付軽度者神経難病

    要介護1で特殊寝台を貸与する場合の確認

    検討した項目

    1 心身の状況　2 例外給付の要件への該当　3 主治医の意見

    検討内容

    要介護1であるが、日常的に起き上がりが困難な状態である。主治医から、パーキンソン病により日内変動があり、起き上がりが困難な時間帯があるとの意見書が示された。福祉用具専門相談員から、例外給付の申請が可能との説明があった。

    結論

    特殊寝台の例外給付を市町村へ申請する。主治医の医学的な所見をもとに、サービス担当者会議の結論として必要性を記録する。

    残された課題

    申請の結果が出るまでは自費でのレンタルとするか、家族と相談する。次回は1か月後。

36. 036福祉用具の導入・変更福祉用具車いす褥瘡適合

    車いすの適合が合わなくなった場合の変更

    検討した項目

    1 現在の車いすの使用状況　2 型・機能の適合　3 変更の必要性

    検討内容

    体重の減少により、座位が安定せず、ずり落ちが見られるようになった。福祉用具専門相談員から、座面幅の小さい機種とクッションの併用の提案があった。訪問リハビリから、姿勢が崩れると褥瘡の危険があるとの意見。

    結論

    座面幅の小さい車いすへ変更し、体圧分散クッションを併用する。変更後、姿勢を訪問リハビリで確認する。

    残された課題

    2週間後に座位の安定と皮膚の状態を確認する。次回は2週間後。

37. 037福祉用具の導入・変更福祉用具住宅改修借家排泄

    住宅改修と福祉用具のどちらで対応するかの検討

    検討した項目

    1 トイレ動作の状況　2 手すりの設置方法　3 費用と原状回復

    検討内容

    トイレでの立ち座りが不安定である。借家であり、壁への固定に大家の許可が必要である。福祉用具専門相談員から、据置型手すりであれば工事不要との説明。理学療法士からは、固定式のほうが安定性は高いとの意見があった。

    結論

    まず据置型手すりを貸与して1か月試用し、安定性が不十分であれば大家へ相談のうえ住宅改修を検討する。

    残された課題

    1か月後に使用状況と安定性を評価する。次回は1か月後。

38. 038サービス追加・変更サービス追加訪問看護服薬医療連携

    訪問看護の追加の必要性の検討

    検討した項目

    1 医療的な管理の必要性　2 訪問看護の役割　3 主治医との連携

    検討内容

    服薬の自己管理が難しくなり、血圧の変動も見られる。主治医から、定期的な観察と服薬確認が必要との指示があった。訪問介護からは、医療的な判断は担えないとの意見。訪問看護事業所から週1回で対応可能と回答があった。

    結論

    訪問看護 週1回を追加し、血圧測定と服薬確認を行う。主治医への報告は訪問看護から月1回行う。訪問看護指示書を主治医へ依頼する。

    残された課題

    3か月後に血圧と服薬状況を評価する。次回は3か月後。

39. 039サービス追加・変更サービス追加短期入所レスパイト本人の不安

    短期入所の定期利用の開始

    検討した項目

    1 介護者の負担の状況　2 短期入所の利用目的と頻度　3 本人の受け止め

    検討内容

    主たる介護者である長女に不眠と食欲低下が見られる。本人は「施設に入れられるのではないか」と不安を口にした。短期入所生活介護事業所から、月4日程度であれば受け入れ可能と回答。まずは1泊2日から始める提案があった。

    結論

    短期入所生活介護を月4日（当初は1泊2日）利用する。本人には目的と期間を繰り返し説明する。利用中の様子を長女へ報告する。

    残された課題

    本人が不安なく利用できているかを2か月後に確認する。次回は2か月後。

40. 040サービス追加・変更サービス変更通所リハビリ本人の意向機能訓練

    通所介護から通所リハビリテーションへの変更

    検討した項目

    1 現在の状態と目標　2 必要な訓練の内容　3 事業所の変更

    検討内容

    訪問リハビリの終了に伴い、継続した機能訓練の場が必要となった。主治医から、リハビリテーション専門職の関与が引き続き必要との意見。本人は現在の通所介護になじんでおり、変更に消極的である。

    結論

    通所介護 週2回のうち1回を通所リハビリテーションへ変更する。当面は両方を併用し、本人の受け止めを見ながら調整する。

    残された課題

    3か月後に機能の維持状況と本人の意向を確認する。次回は3か月後。

41. 041サービス追加・変更サービス変更生活援助自立支援減回

    訪問介護の生活援助の回数の見直し

    検討した項目

    1 生活援助の利用状況　2 本人ができる家事の範囲　3 回数の妥当性

    検討内容

    訪問介護から、掃除の一部を本人が行えるようになっているとの報告。本人も「自分でやれることはやりたい」と話す。一方で、買い物と調理は継続が必要である。回数の基準を超えていないことを確認した。

    結論

    生活援助を週4回から週3回に減らし、掃除は本人と一緒に行う形へ変更する。買い物と調理は継続する。

    残された課題

    減回後の生活に支障が出ていないかを1か月後に確認する。次回は1か月後。

42. 042サービス追加・変更サービス追加インフォーマル地域資源生活援助

    インフォーマルサービスの活用の検討

    検討した項目

    1 支援が必要な場面　2 介護保険で対応できない範囲　3 地域資源の活用

    検討内容

    庭の手入れと大型家具の移動が必要であるが、介護保険の生活援助では対応できない。民生委員から、シルバー人材センターの利用を紹介できるとの情報提供があった。近隣住民からも、ゴミ出しの協力の申し出がある。

    結論

    庭の手入れはシルバー人材センターへ依頼する。ゴミ出しは近隣の協力を得る。介護保険で対応する範囲と、そうでない範囲を本人・家族に説明した。

    残された課題

    インフォーマルな支援が続いているかを3か月後に確認する。次回は3か月後。

43. 043看取り期看取りACP意思決定支援家族支援

    経口摂取が困難になった時点での方針の確認

    検討した項目

    1 現在の状態　2 栄養と水分の方針　3 本人・家族の意向

    検討内容

    食事量が3日前からほとんどとれていない。訪問診療医から、自然な経過であり、点滴や経管栄養を行わない選択もあると説明があった。長女は「何もしないのはつらい」と述べたが、本人が以前から延命を望まないと話していたことを確認した。

    結論

    点滴は行わず、口を湿らせるケアと好きなものを少量ずつ勧める方針とする。訪問看護 週5回で苦痛の緩和を行う。方針を書面にして関係者で共有する。

    残された課題

    家族の気持ちの揺れに随時対応する。状態変化時に再度会議を開く。次回は1週間後、または状態変化時。

44. 044看取り期看取り疼痛医療用麻薬家族の不安

    痛みが強くなった時点でのサービスの調整

    検討した項目

    1 疼痛の状況　2 医療用麻薬の管理　3 夜間の対応

    検討内容

    夜間の痛みの訴えが増え、家族が眠れていない。訪問診療医から医療用麻薬の増量と、レスキュー薬の使用方法の説明があった。訪問看護から24時間の電話対応が可能と回答。家族は薬の使用に不安を示した。

    結論

    医療用麻薬を増量し、レスキュー薬の使い方を書面で家族へ渡す。訪問看護を週4回から週5回に増やし、夜間は電話で相談できる体制とする。

    残された課題

    痛みと睡眠の状況を3日後に確認する。次回は1週間後、または状態変化時。

45. 045看取り期看取り独居意思決定支援見守り

    独居の看取りに向けた体制の確認

    検討した項目

    1 独居での在宅看取りの可否　2 発見の遅れを防ぐ体制　3 本人の意向

    検討内容

    本人は独居のまま自宅で最期を迎えることを希望している。遠方の長男は「一人で亡くなるのは避けたい」と述べた。訪問診療医から、独居でも在宅看取りは可能だが、発見が遅れる可能性があると説明。訪問看護から24時間対応が可能と回答。

    結論

    訪問看護 週5回（24時間対応）、訪問介護 1日3回とし、人が立ち寄らない時間を最小限にする。長男へ状態の変化を随時連絡する。本人の意向を書面で残す。

    残された課題

    長男の来訪の時期を相談する。状態変化時に再度会議を開く。次回は1週間後、または状態変化時。

46. 046看取り期看取り意思決定支援家族支援医療連携

    入院を選ぶか在宅を続けるかの意思の再確認

    検討した項目

    1 現在の状態　2 入院した場合と在宅を続けた場合の見通し　3 本人・家族の意向

    検討内容

    発熱と呼吸苦が続いている。訪問診療医から、入院すれば検査と治療ができるが、面会が制限され自宅に戻れない可能性もあると説明があった。本人は意思表示が難しく、家族が判断を求められている。以前は「家がいい」と話していた。

    結論

    当面は在宅で経過を見る。抗菌薬の投与は訪問診療で行う。家族が判断を変えたいときはいつでも連絡してよいことを伝えた。

    残された課題

    48時間で改善がない場合は、入院を含めて再度検討する。次回は2日後、または状態変化時。

47. 047照会で代替照会やむを得ない理由日程調整運営基準

    担当者の都合がつかず照会で意見を求めた場合

    検討した項目

    1 やむを得ない理由　2 照会した内容　3 各担当者の意見

    検討内容

    【やむを得ない理由】開催日を〇月〇日から〇月〇日の間で3回調整したが、訪問看護事業所および福祉用具貸与事業所の担当者から、いずれの日程も参加が困難との回答があったため、担当者に対する照会により意見を求めた。／照会は〇月〇日に文書で行い、〇月〇日までに全員から回答を得た。訪問看護からは血圧の変動が続いているため観察の継続が必要との意見、福祉用具貸与からは手すりの位置を変更したいとの意見があった。

    結論

    手すりの位置を変更し、訪問看護は現行の週1回を継続する。照会の結果を全担当者へ書面で共有し、異議がないことを確認した。

    残された課題

    次回は担当者を招集して開催する。次回は3か月後。

48. 048照会で代替照会やむを得ない理由看取り末期がん

    利用者の状態から開催が困難な場合

    検討した項目

    1 やむを得ない理由　2 照会した内容　3 各担当者の意見

    検討内容

    【やむを得ない理由】末期の悪性腫瘍により状態の変化が速く、主治の医師の意見を勘案して、担当者を招集して行う会議の開催は本人の負担が大きいと認められたため、担当者に対する照会により意見を求めた。／照会は〇月〇日に電話および文書で行った。訪問看護からは疼痛の増強に応じて訪問回数を増やしたいとの意見、訪問介護からは清拭を1日2回に増やせるとの回答があった。

    結論

    訪問看護を週4回から週5回へ、訪問介護の清拭を1日2回へ変更する。変更内容を本人・家族へ説明し、同意を得た。

    残された課題

    状態の変化に応じて随時見直す。次回は1週間後、または状態変化時。

49. 049照会で代替照会やむを得ない理由感染症休止

    感染症の流行により参集を避けた場合

    検討した項目

    1 やむを得ない理由　2 照会した内容　3 各担当者の意見

    検討内容

    【やむを得ない理由】利用者宅の同居家族に感染症の罹患者があり、参集による感染の拡大を避ける必要があったため、担当者に対する照会により意見を求めた。／照会は〇月〇日に電話で行い、当日中に全員から回答を得た。通所介護からは、家族の療養期間中は利用を控えたいとの意見。訪問介護からは、感染対策を講じたうえで継続可能との回答があった。

    結論

    通所介護は家族の療養期間中は休止し、その間の食事は配食サービスで補う。訪問介護は感染対策を講じて継続する。

    残された課題

    家族の療養終了後に通所を再開し、その時点で担当者を招集して会議を開く。次回は2週間後。

50. 050照会で代替照会やむを得ない理由主治医医療連携

    一部の担当者のみ照会で意見を求めた場合

    検討した項目

    1 やむを得ない理由　2 照会した担当者と内容　3 会議出席者からの意見

    検討内容

    【やむを得ない理由】主治の医師について、診療時間の都合により参加が得られなかったため、当該担当者に限り照会により意見を求めた。他の担当者は会議に出席している。／主治医への照会は〇月〇日に文書で行い、〇月〇日に回答を得た。回答は「現在の内服内容で状態は安定しており、リハビリの負荷を上げてよい」というものであった。出席した理学療法士からは、段階的に負荷を上げたいとの意見があった。

    結論

    通所リハビリテーションの訓練内容の負荷を段階的に引き上げる。主治医の回答内容を出席者へ読み上げ、共有した。

    残された課題

    負荷を上げた後の状態を1か月後に評価し、主治医へ報告する。次回は3か月後。