支援経過（第5表）の文例

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1. 001軽微な変更曜日・時間の変更曜日変更家族の都合通所介護

   〇月〇日、長女より電話。勤務の都合で、通所介護の利用日を火・金から水・金に変えたいとの申し出。本人に確認し、了承を得た。利用回数・サービス内容・目標に変更はなく、単なる曜日の変更であるため、保険者の取扱いを確認のうえ、軽微な変更に該当すると判断した。通所介護事業所に空き状況を確認のうえ〇月〇日から変更。第3表の該当箇所を修正し、本人・長女に説明して同意を得た。

2. 002軽微な変更曜日・時間の変更曜日変更通院訪問介護

   〇月〇日、本人より訪問時に申し出。毎週木曜の通院日と訪問介護が重なるため、木曜の訪問を同じ週の金曜に移したい。回数・時間帯・内容に変更はない。体調や生活状況の変化によるものではなく、単なる曜日の変更であるため、保険者の取扱いを確認のうえ、一連の業務を要しない軽微な変更に該当すると判断した。訪問介護事業所のサービス提供責任者に連絡し、〇月〇日分から変更することを確認。本人の同意を得た。

3. 003軽微な変更曜日・時間の変更曜日変更一時的家族の都合

   〇月〇日、妻より電話。今週だけ親族の法事があり、〇日（月）の通所介護を〇日（水）に振り替えたいとの依頼。家族の都合による臨時的・一時的な日付の変更であり、目標・サービス内容に変更がないため、軽微な変更に該当すると判断した。通所介護事業所に振替が可能なことを確認し、妻と本人に伝えた。計画書の修正は行わず、本記録に経過を残す。

4. 004軽微な変更曜日・時間の変更時間変更生活リズム訪問介護

   〇月〇日、本人より、朝の支度が間に合わないため訪問介護の開始を9時から10時に遅らせたいとの申し出。提供時間の長さ・内容は同じで、時間帯のみの変更。保険者の取扱いを確認したうえで、一連の業務を行う必要性はないとして軽微な変更に該当すると判断した。サービス提供責任者と調整し〇月〇日から変更。第3表の時間を修正し、本人に説明して同意を得た。

5. 005軽微な変更曜日・時間の変更時間変更送迎事業所の都合

   〇月〇日、通所リハビリ事業所の相談員より連絡。送迎ルートの見直しで、迎えの時刻が15分早まるとのこと。利用日・提供時間・内容に変更はない。本人・長男に電話で伝え、了承を得た。事業所側の運営上の理由による時刻の変更で、計画の目標・内容に影響しないため、軽微な変更に該当すると判断した。計画書は修正不要とし、本記録に残す。

6. 006軽微な変更回数の増減（週の範囲内）回数変更入浴季節

   〇月〇日、長女より相談。夏場は汗をかくので、通所介護での入浴を週2回から週3回に増やしたい。本人も希望。同一事業所での週1回の増で、目標（清潔を保てる）とサービス内容は変わらない。区分支給限度基準額の範囲内であることを確認し、保険者の取扱いに沿って軽微な変更に該当すると判断した。事業所に受け入れを確認し〇月〇日から変更。第3表を修正し、本人・長女の同意を得た。

7. 007軽微な変更回数の増減（週の範囲内）回数変更農作業通所リハビリ

   〇月〇日、本人より、畑仕事が忙しい時期のため通所リハビリを週2回から週1回にしたいとの申し出。主治医に連絡し、当面週1回で支障ないとの意見を得た。同一事業所での週1回程度の減で目標に変更はなく、軽微な変更に該当すると判断した。〇月末までの期間とし、その後は週2回に戻す予定を本人と確認。事業所に連絡し、第3表を修正して同意を得た。

8. 008軽微な変更回数の増減（週の範囲内）回数変更自立支援生活援助

   〇月〇日、訪問介護のサービス提供責任者より報告。本人が掃除を一部自分でできるようになり、生活援助を週3回から週2回にしても生活に支障がない見込み。訪問して本人の動作と意向を確認し、本人も同意。同一事業所の週1回の減で、目標（家事を自分で続けられる）に沿った変更のため、軽微な変更に該当すると判断した。〇月〇日から変更し、第3表を修正した。

9. 009軽微な変更回数の増減（週の範囲内）回数変更介護負担身体介護

   〇月〇日、妻より電話。腰痛で介護がつらいため、短期間だけ訪問介護の身体介護を週2回から週3回にしてほしい。本人の状態に変化はなく、介護者の一時的な事情による同一事業所での週1回の増。限度額の範囲内を確認し、軽微な変更に該当すると判断した。妻の受診結果を聞いたうえで、〇週間後に元の回数に戻すかを確認する。事業所に連絡し、本人・妻の同意を得た。

10. 010軽微な変更回数の増減（週の範囲内）回数変更疲労夏季

    〇月〇日、本人より、通所介護に週3回通うのは疲れるので週2回にしたいとの申し出。疲れの原因を聞き取り、体調の悪化ではなく暑さによる一時的なものと確認。主治医にも報告した。同一事業所での週1回の減で目標・内容に変更はなく、軽微な変更に該当すると判断した。〇月に体調と意向を再確認する。事業所に連絡し、第3表を修正して本人の同意を得た。

11. 011軽微な変更同一種別の事業所の変更事業所変更休止訪問介護

    〇月〇日、訪問介護事業所より、〇月末で事業所を休止するとの連絡。本人の状態・目標・サービス内容は変わらないため、同じ内容を提供できる別の訪問介護事業所を探し、〇事業所の受け入れを確認した。利用者の状況以外の原因による単なる事業所の変更であり、軽微な変更に該当すると判断した。本人・長男に説明して同意を得て、新しい事業所と契約。第3表の事業所名を修正した。

12. 012軽微な変更同一種別の事業所の変更事業所変更福祉用具引き継ぎ

    〇月〇日、福祉用具貸与事業所より、営業地域の縮小で〇月以降の訪問が難しいとの連絡。貸与中の用具と同じ品目を扱う別事業所に引き継ぎを依頼し、了承を得た。用具・目標に変更はなく、事業所側の事情による変更のため、軽微な変更に該当すると判断した。本人・妻に説明し同意を得た。引き継ぎ日に新事業所の専門相談員と訪問し、使い方を確認する。

13. 013軽微な変更同一種別の事業所の変更事業所変更送迎通所介護

    〇月〇日、通所介護事業所より、送迎範囲の見直しで本人宅が範囲外になるとの連絡。本人は通い慣れた場所を希望したが、継続は難しいことを説明。同じ入浴・機能訓練が受けられる近隣の通所介護を2か所紹介し、本人が見学のうえ選んだ。目標・サービス内容は変わらず、利用者の状況以外の原因による変更のため、軽微な変更に該当すると判断した。本人・長女の同意を得て〇月〇日から利用。

14. 014軽微な変更同一種別の事業所の変更事業所変更本人の意向訪問介護

    〇月〇日、本人より、訪問介護の担当ヘルパーが頻繁に替わり落ち着かないため、事業所を変えたいとの申し出。事業所にも事情を確認した。本人の状態・目標・内容は変わらないため、同じ内容を提供できる事業所への変更を調整した。単なる事業所の変更として軽微な変更に該当すると判断したが、本人の不安が大きいため、初回訪問に同席して引き継ぎの様子を確認する。本人の同意を得た。

15. 015軽微な変更目標期間の延長（更新なし）期間延長モニタリング入浴

    〇月〇日、短期目標（浴室内の立ち座りを一人で行える）の期間満了にあたりモニタリング。立ち座りは見守りで行えているが一人ではまだ不安定。目標の内容・サービス内容を変える必要はなく、達成に時間を要しているため期間のみ3か月延長する。課題や目標を変更せず単に期間を延長するもので、軽微な変更に該当すると判断した。本人に説明し同意を得て、第2表の期間を修正。各事業所に連絡した。

16. 016軽微な変更目標期間の延長（更新なし）期間延長入院後歩行

    〇月〇日、短期目標の期間満了。入院（〇月〇日〜〇日）でリハビリが中断したため、歩行距離の目標が未達成。退院後の状態は入院前と大きく変わらないことを訪問で確認し、主治医の意見も得た。目標・サービス内容を変えずに期間を2か月延長するもので、軽微な変更に該当すると判断した。本人・妻の同意を得て第2表を修正し、通所リハビリ事業所に伝えた。

17. 017軽微な変更目標期間の延長（更新なし）期間延長認定期間記録

    〇月〇日、長期目標の期間が認定の有効期間より早く満了することに気づき、モニタリングで状況を確認。目標（自宅で入浴を続けられる）は継続が妥当で、内容の変更は要しない。認定の有効期間内での単なる期間の延長として、軽微な変更に該当すると判断した。本人に説明して同意を得、第2表の期間を修正。サービス事業所にも同じ期間で個別計画を見直すよう連絡した。

18. 018軽微な変更目標期間の延長（更新なし）期間延長服薬モニタリング

    〇月〇日、短期目標（服薬の飲み忘れを週1回以下にする）の期間満了。記録上、飲み忘れは週2回程度に減ったが目標には届いていない。方法は合っており、続ければ達成が見込めると薬剤師も同意見。目標とサービス内容は変えず期間のみ2か月延長し、軽微な変更に該当すると判断した。本人・長男に説明して同意を得て第2表を修正。薬剤師と訪問看護に連絡した。

19. 019軽微な変更福祉用具の品目の変更（同種）福祉用具同等品歩行器

    〇月〇日、福祉用具専門相談員より、貸与中の歩行器の型が製造終了となり、同等の機能の型に交換したいとの連絡。種目・目的・使い方は同じで、単位数のみが異なる。同等の用具への変更として軽微な変更に該当すると判断した。交換日に本人と使い勝手を確認し、問題がないことを相談員から報告を受けた。本人の同意を得て、第3表と利用票の単位数を修正。

20. 020軽微な変更福祉用具の品目の変更（同種）福祉用具車いす体格

    〇月〇日、妻より、車いすが本人の体格に合わず座ると前にずれるとの相談。福祉用具専門相談員と訪問し、座面の幅と奥行きの合う同種の車いすに交換することにした。種目・目的は変わらず、単位数のみが異なる。同等の用具への変更として軽微な変更に該当すると判断した。本人・妻の同意を得て〇月〇日に交換。第3表を修正した。

21. 021軽微な変更福祉用具の品目の変更（同種）福祉用具床ずれ防止睡眠

    〇月〇日、本人より、貸与中の床ずれ防止用具の音が気になり眠れないとの訴え。訪問看護師に皮膚の状態を確認したところ変化はなく、同じ種目で静音の型への交換が可能と福祉用具専門相談員から回答。目的・種目は同じで単位数のみ異なるため、軽微な変更に該当すると判断した。本人・長女に説明し同意を得て交換。交換後1週間の皮膚の状態を訪問看護に確認してもらう。

22. 022軽微な変更福祉用具の品目の変更（同種）福祉用具破損交換

    〇月〇日、福祉用具専門相談員より、特殊寝台の付属品（サイドレール）が破損したため同じ規格の品に交換するとの連絡。用具の種目・使い方・目的に変更はない。単なる同等品への交換であり、軽微な変更に該当すると判断した。交換までの間の転落の心配について妻に確認し、ベッドの位置を壁側に寄せる対応をとった。本人・妻の了承を得た。計画書の修正は不要。

23. 023軽微な変更一時的な入院・外泊の調整入院休止連携

    〇月〇日、長女より、本人が肺炎で入院したとの連絡。入院中は通所介護・訪問介護を休止とし、各事業所に電話で伝えた。病院の地域連携室に入院時情報を提供。サービスの一時休止であり、計画そのものの変更には当たらないと判断した。退院の見込みが立った時点で状態を確認し、入院前と変化があれば再アセスメントのうえ計画を見直す。

24. 024軽微な変更一時的な入院・外泊の調整退院再開連携

    〇月〇日、病院の地域連携室より、本人が〇月〇日に退院予定との連絡。退院前に面会し、病棟看護師から状態を聞き取った。歩行・食事は入院前と同程度で、主治医からも生活上の新たな注意はないとのこと。入院前の計画のまま退院翌日から通所介護を再開することとし、計画の変更は要しないと判断した。本人・長女の同意を得て、各事業所に再開日を連絡した。

25. 025軽微な変更一時的な入院・外泊の調整外泊家族休止

    〇月〇日、長男より、盆休みに本人を〇日から〇日まで自宅（県外）に泊めたいとの連絡。期間中の訪問介護・通所介護を休止とし、各事業所に連絡した。家族の都合による一時的な休止で、目標・内容に変更はないため、計画の変更は要しないと判断した。服薬と持ち物の準備を長男と確認。戻った翌日に電話で様子を確認する。

26. 026軽微な変更一時的な入院・外泊の調整検査入院休止情報提供

    〇月〇日、妻より、本人が検査入院（〇日〜〇日の3日間）をするとの連絡。入院中の訪問看護・訪問介護を休止し、各事業所に連絡。入院前の状態を病院に情報提供した。短期間の一時的な休止で計画の変更には当たらないと判断した。退院後は同じ計画で再開する予定であることを本人・妻に説明し、了承を得た。退院日に電話で状態を確認する。

27. 027軽微な変更一時的な入院・外泊の調整体調不良一時的安否確認

    〇月〇日、本人が通所介護利用中に発熱し、そのまま受診。主治医の指示で〇日間自宅で安静とのこと。その間の通所介護を休み、訪問介護の安否確認を1日1回追加した。発熱による臨時的・一時的な調整であり、限度額の範囲内であることを確認のうえ、軽微な変更に該当すると判断した。長女・各事業所に連絡し、本人の同意を得た。解熱後に元の計画に戻す。

28. 028軽微な変更担当者会議を開かない理由担当者会議省略の理由曜日変更

    通所介護の利用日を火・金から水・金に変更（〇月〇日記録）。利用回数・サービス内容・目標に変更がなく、単なる曜日の変更であり、居宅サービス計画の作成に係る一連の業務を行う必要性はないと判断した。軽微な変更に該当するため、サービス担当者会議は開催せず、変更内容を通所介護事業所に連絡し、本人・家族の同意を得たことを本記録に残す。

29. 029軽微な変更担当者会議を開かない理由担当者会議省略の理由事業所変更

    訪問介護事業所の休止に伴い、同じ内容を別の訪問介護事業所に引き継いだ（〇月〇日記録）。本人の状態・目標・サービス内容は変わらず、利用者の状況以外の理由による単なる事業所の変更である。軽微な変更に該当すると判断し、担当者会議は開催しない。新旧の事業所間で、介助方法と本人の好みを書面で引き継いでもらい、その写しを保管した。

30. 030軽微な変更担当者会議を開かない理由担当者会議省略の理由期間延長

    短期目標の期間のみを2か月延長（〇月〇日記録）。課題・目標・サービス内容を変える必要はなく、一連の業務を行う必要性はないと判断し、軽微な変更として扱う。担当者会議は開催しない。ただし、延長の理由（入院による中断）と今後の見通しを各事業所と共有するため、電話で個別に意見を聞き、通所リハビリの理学療法士から延長に賛成との回答を得た。

31. 031軽微な変更担当者会議を開かない理由担当者会議軽微に当たらない再アセスメント

    訪問介護を週3回から週4回に増やす相談を受けた（〇月〇日）。妻の介護負担の増加が背景にあり、本人の夜間の排泄の状態も変わってきている。単なる回数の増減ではなく、状態の変化に伴う課題の見直しが必要と考えられるため、軽微な変更には当たらないと判断した。再アセスメントを行い、原案を作成してサービス担当者会議を開催する（〇月〇日予定）。

32. 032軽微な変更家族の意向確認家族の意向曜日変更同意

    〇月〇日、本人から通所介護の曜日変更の申し出を受け、主介護者の長女に電話で意向を確認。長女は仕事の休みと重なる水曜のほうが送り出しが楽になるとのことで、変更に賛成。本人と長女の意向が一致したため、軽微な変更として手続きを進めることを伝え、了承を得た。変更後の曜日と時間を書いた紙を本人宅の冷蔵庫に貼った。

33. 033軽微な変更家族の意向確認家族の意向遠距離事業所変更

    〇月〇日、訪問介護の事業所変更について、遠方に住む長男に電話で説明。長男は本人が慣れた人から替わることを心配していた。目標・内容は変わらないこと、引き継ぎを書面で行うこと、初回に同席することを伝え、変更に同意を得た。軽微な変更として扱う旨も説明した。次回の電話連絡は変更後1か月の〇月〇日ごろとする。

34. 034軽微な変更家族の意向確認家族の意向意向の違い回数変更

    〇月〇日、本人は通所リハビリの回数を減らしたいと希望。同居の妻は、減らすと足が弱るのではと反対。双方の考えを聞き、農繁期の〇月末までに限って週1回とし、その後は週2回に戻す案を示したところ、本人・妻ともに納得した。一時的な回数の減として軽微な変更に該当すると判断し、二人の同意を得た。〇月に体力の変化を理学療法士に確認してもらう。

35. 035軽微な変更家族の意向確認家族の意向認知症福祉用具

    〇月〇日、福祉用具の同等品への交換について、本人は認知症で判断が難しいため、キーパーソンの長女に電話で説明。交換の理由（型の製造終了）、使い方が変わらないこと、利用料がわずかに変わることを伝え、同意を得た。本人にも訪問時に交換後の用具を見せて説明し、嫌がる様子はなかった。軽微な変更として扱い、第3表の単位数を修正した。

36. 036軽微な変更各事業所への連絡事業所連絡曜日変更情報共有

    〇月〇日、通所介護の曜日変更（〇月〇日から火・金→水・金）について、通所介護事業所の生活相談員に電話で連絡し、受け入れを確認。同日、訪問介護のサービス提供責任者にも、通所の曜日が変わることで訪問の時間に影響がないかを確認し、影響なしとの回答。変更後の第3表の写しを両事業所にFAXで送付した。

37. 037軽微な変更各事業所への連絡事業所連絡期間延長個別計画

    〇月〇日、短期目標の期間延長（〇月〇日まで）について、通所リハビリ・訪問看護・福祉用具貸与の各事業所に電話で連絡。それぞれの個別計画の期間もあわせて見直すよう依頼した。通所リハビリからは、延長期間中に歩行距離を2週ごとに測って報告するとの回答。延長後の第2表の写しを各事業所に郵送した。

38. 038軽微な変更各事業所への連絡事業所連絡引き継ぎ事業所変更

    〇月〇日、訪問介護事業所の変更に伴い、旧事業所のサービス提供責任者に、介助の手順・本人の好み・鍵の扱いを書面にまとめてもらうよう依頼。〇月〇日に受け取り、新事業所のサービス提供責任者に手渡した。両事業所と、最終の訪問日と初回の訪問日が空かないことを確認。主治医には事業所変更の旨を書面で報告した。

39. 039軽微な変更各事業所への連絡事業所連絡入院休止

    〇月〇日、本人の入院に伴い、通所介護・訪問介護・福祉用具貸与の各事業所に電話で休止を連絡。福祉用具は入院中も自宅に置いたままとし、貸与は継続することを本人の長女と確認した。各事業所には、退院日が決まり次第こちらから連絡することを伝えた。入院先の地域連携室の担当者名と電話番号を記録した。

40. 040軽微な変更第1〜3表の修正の要否計画書の修正第3表曜日変更

    〇月〇日、通所介護の曜日を変更（軽微な変更）。第1表（意向・総合的な援助の方針）と第2表（課題・目標・サービス内容）は変更がないため修正不要。第3表の週間サービス計画のみ、曜日を修正した。修正箇所と修正日を記載し、本人・長女に説明して同意を得て、修正後の第3表を交付した。

41. 041軽微な変更第1〜3表の修正の要否計画書の修正第2表期間延長

    〇月〇日、短期目標の期間を延長（軽微な変更）。第2表の短期目標の期間欄と、対応するサービス内容の期間欄を修正。第1表の内容と第3表の週間計画は変わらないため修正しない。修正日を記載し、本人に説明して同意を得て、修正後の第2表を交付した。各事業所にも写しを送った。

42. 042軽微な変更第1〜3表の修正の要否計画書の修正第2表事業所変更

    〇月〇日、訪問介護事業所の変更（軽微な変更）。第2表のサービス種別に対応する事業所名の欄と、第3表の事業所の記載を修正。第1表は変更がないため修正しない。目標とサービス内容はそのまま。修正後の計画書を本人・長男に説明し同意を得て交付し、新しい事業所にも写しを渡した。

43. 043軽微な変更第1〜3表の修正の要否計画書の修正修正不要一時的

    〇月〇日、発熱による通所介護の数日間の休止と、安否確認の訪問の一時的な追加を行った。臨時的・一時的な調整であり、第1〜3表とも修正は行わない。休止と追加の期間・理由・連絡先を本記録に残し、利用票（第6表）で実績を調整する。体調が戻った〇月〇日から元の計画どおりに再開した。

44. 044軽微な変更第1〜3表の修正の要否計画書の修正利用票福祉用具

    〇月〇日、福祉用具（歩行器）を同等品に交換（軽微な変更）。第2表のサービス内容は「歩行補助用具の貸与」で変わらないため修正不要。第3表と利用票の単位数のみ修正した。用具の型の変更は、福祉用具貸与事業所の個別計画と本記録で確認できるようにした。本人に説明し、同意を得た。

45. 045契約初回の契約重要事項説明書署名控え

    〇月〇日、自宅を訪問し、本人と長女に重要事項説明書を渡して説明した。事業所の概要、担当介護支援専門員、相談の受付時間、緊急時の連絡方法、苦情の窓口、利用料の取扱いを読み合わせながら伝えた。本人は「よくわかった」と話し、質問は相談の回数についてのみであった。説明に同意を得て、本人の署名で契約を結んだ。控えを本人に渡し、〇月〇日にアセスメントで再訪する。

46. 046契約初回の契約重要事項説明書解約夫婦世帯

    〇月〇日、地域包括支援センターからの紹介で本人宅を訪問。本人と妻に重要事項説明書と契約書を示し、秘密の保持、事故が起きたときの対応、契約の解除の方法を中心に説明した。妻から「途中でやめられるのか」と質問があり、いつでも解約を申し出られることを伝えた。二人とも内容を理解したことを確認し、本人の署名で契約を結んだ。書類の控えは妻が保管する。次回は〇月〇日に訪問する。

47. 047契約初回の契約退院前病院重要事項説明書

    〇月〇日、退院前に病院の面談室で本人・長男と面接。重要事項説明書を用いて、事業所の体制、相談の受付時間、緊急時の連絡先を説明した。本人は術後で疲れやすいため、説明は30分程度に区切った。本人は「お願いします」と話し、長男も同意した。本人の署名を得て契約を結んだ。退院日の〇月〇日に自宅を訪ね、書類の控えの置き場所を本人と確認する。

48. 048契約初回の契約引き継ぎ事業所の閉鎖重要事項説明書

    〇月〇日、前任の居宅介護支援事業所が閉鎖するため、本人より担当の依頼。本人・妻と面接し、重要事項説明書で当事業所の内容を説明した。担当者の訪問は月1回以上であること、連絡は平日の日中が基本で、時間外は携帯電話で受けることを伝えた。本人・妻の同意を得て契約を結んだ。前任者から引き継ぎの書類を受け取る日を〇月〇日と調整した。

49. 049契約初回の契約独居読み合わせ連絡先

    〇月〇日、独居の本人宅を訪問し、重要事項説明書と契約書を一緒に読み合わせた。本人は細かい字が読みにくいため、要点を大きな字で書いた紙を用意した。説明の後、本人が「困ったらここに電話する」と自分の言葉で言い直せたことを確認した。内容を理解していると判断し、署名を得て契約を結んだ。担当者の電話番号は本人の希望で電話機の横に貼った。〇月〇日にアセスメントで訪問する。

50. 050契約個人情報の使用の同意同意書担当者会議家族の署名

    〇月〇日、契約に続いて個人情報の使用について説明した。サービス担当者会議や事業所との連絡で、心身の状態や家族の状況を必要な範囲で伝えることがあると具体的に話した。本人は「近所には知られたくない」と話したため、使うのは支援に関わる人に限ることを確認した。本人の同意を得て同意書に署名をもらい、家族の情報も含むため同居の長女にも署名を得た。

51. 051契約個人情報の使用の同意同意書医療機関情報提供

    〇月〇日、個人情報使用同意書について、主治医や入院先の病院と情報をやり取りすることがある点を本人・妻に説明した。妻から「病名まで伝えるのか」と質問があり、支援に必要な範囲に限ることを伝えた。二人とも納得したことを確認し、それぞれの署名を得た。同意書の写しを本人に渡し、原本は事業所で保管する。

52. 052契約個人情報の使用の同意同意の範囲本人の希望別居の家族

    〇月〇日、本人より、別居の次男には病状を伝えないでほしいとの希望があった。個人情報使用同意書に、次男への情報提供は本人の了解を得てから行うことを書き添えた。支援に関わる事業所・主治医への提供には同意を得た。本人の希望を守る必要があると判断し、各事業所にも口頭で伝えることとした。記録の表紙にも同じ注意を記載した。

53. 053契約個人情報の使用の同意同意書主介護者取り消し

    〇月〇日、同居の長男の妻が主に介護しているため、家族の個人情報の使用について長男の妻にも説明した。介護の様子や家族の勤務の状況を、担当者会議で共有することがあると伝えた。「必要なことなら」と了承を得たため、家族の代表として同意書に署名をもらった。本人の同意は先に得ている。同意はいつでも取り消せることもあわせて伝えた。

54. 054契約家族・代理人による署名代筆まひ意思確認

    〇月〇日、本人は右手のまひで字が書けないため、重要事項を本人と長女に説明した。本人は説明にうなずき、「お願いしたい」と話した。本人の契約の意思を口頭で確認したうえで、長女が署名代行者として本人の氏名を記入し、代行者の欄に長女の氏名と続柄を記入した。本人の意思に基づく代筆であることを本記録に残す。控えは長女が保管する。

55. 055契約家族・代理人による署名成年後見登記事項証明書代理人

    〇月〇日、本人の成年後見人と本人宅で面接した。後見人に重要事項と契約の内容を説明し、同意を得て、後見人の署名で契約を結んだ。後見人であることは登記事項証明書の写しで確認し、事業所で保管した。本人にも同席してもらい、担当者になることを伝えると笑顔でうなずいた。今後の書類の送付先と連絡の方法を後見人と確認した。

56. 056契約家族・代理人による署名入院中長男意向確認

    〇月〇日、本人は入院中のため、長男が来所。重要事項を長男に説明し、了承を得た。翌〇月〇日に病室を訪ね、本人に担当となることを説明すると「頼みます」と話した。本人の意向を確認したうえで、長男が代理人として署名し、契約を結んだ。退院後に自宅で本人にも改めて書類を見せて説明する予定であり、その日は〇月〇日とした。

57. 057契約家族・代理人による署名本人の署名手の震え補助

    〇月〇日、本人は手の震えがあるが「自分の名前は自分で書く」と希望した。時間をかけて署名欄に記入してもらい、読み取りにくい部分は長女が横に氏名を書き添えた。長女が補助したことを書類の余白に記載した。本人の意思で契約したことを確認した。本人の希望を大切にしたいと考え、今後の書類も可能な限り本人の署名を得ることとした。

58. 058契約本人の理解が十分でないとき認知症説明の工夫日を改める

    〇月〇日、本人・長女と面接し重要事項を説明。本人は途中で「何の話だったか」と繰り返し、内容を覚えておくことが難しい様子であった。一度に説明する量が多かったと判断し、要点を3つに絞った紙を作り、〇月〇日に再度説明した。本人は「困ったときに相談できる人」と言い表せたため、主な内容は理解できていると判断した。長女の同席のもと本人の署名を得て契約した。

59. 059契約本人の理解が十分でないとき難聴筆談説明の工夫

    〇月〇日、本人は難聴があり、普通の声では説明が届きにくかった。筆談用のボードを使い、要点を書きながら説明した。本人は書いた内容を声に出して読み、質問にも答えられた。理解していると判断し、本人の署名を得て契約した。筆談で説明したことを本記録に残す。次回からも筆談の道具を持参し、大事な連絡は紙に書いて渡すこととした。

60. 060契約本人の理解が十分でないとき権利擁護独居地域包括支援センター

    〇月〇日、独居の本人に重要事項を説明した。契約や相談の意味を説明しても話がそれ、内容の理解は難しいと判断した。親族は遠方に住む甥のみで、甥に電話で状況を伝えた。地域包括支援センターに相談し、権利擁護の制度の利用も含めて検討することとなった。契約の進め方は〇月〇日に地域包括支援センターと協議する。それまでの間、週1回訪問して生活の様子を確認する。

61. 061契約本人の理解が十分でないとき不安費用日を改める

    〇月〇日、本人は説明の途中で「契約したらお金を取られるのでは」と不安を口にした。費用の扱いと、いつでも解約できることを、説明書の該当箇所を指して改めて伝えた。本人の表情は和らいだが、急がせると不安が強まると判断し、その日は署名をもらわずに説明書を置いて帰った。〇月〇日に再訪し、内容を覚えていることを確認して本人の署名を得て契約した。

62. 062契約本人の理解が十分でないとき認知症署名代行妻

    〇月〇日、本人・妻に重要事項を説明した。本人は話を聞いてうなずくが、説明後に内容をたずねると答えられなかった。妻は内容を理解しており、本人の意向を日頃よく知っている。担当者が来ることについて、本人は「助かる」と話した。本人の意向と妻の理解をもとに契約を進めると判断し、妻が署名代行者として署名した。本人の理解の状況を本記録に残す。

63. 063契約入院時の連絡先の依頼入院連絡カード病院との連携

    〇月〇日、契約時に、入院することになった場合は、担当介護支援専門員の氏名と連絡先を入院先の病院に伝えてほしいと本人・長女に依頼した。入院中に本人の生活の様子を病院と共有し、退院後の支援を早く整えるためであると説明した。了承を得て、氏名と電話番号を書いたカードを渡した。本人は介護保険の被保険者証と一緒に保管すると話した。

64. 064契約入院時の連絡先の依頼独居緊急時遠方の家族

    〇月〇日、独居で家族が遠方のため、本人が入院時に連絡できない場合に備えた。本人の了解を得て、担当介護支援専門員の氏名と連絡先を書いた紙を、緊急時の情報を入れる筒と一緒に冷蔵庫に保管した。入院したときは病院に担当者の名前を伝えてほしいことを本人に依頼し、本人は「わかった」と話した。長男にも電話で同じ依頼をし、了承を得た。

65. 065契約入院時の連絡先の依頼入院お薬手帳名刺

    〇月〇日、契約の際、主に付き添う長女に、本人が入院したときは病棟の看護師か地域連携室に担当介護支援専門員の氏名と連絡先を伝えてほしいと依頼した。長女は「救急車のときは慌てて忘れそう」と話したため、お薬手帳に名刺を挟んでもらった。依頼した内容と、名刺の置き場所を本記録に残す。

66. 066契約入院時の連絡先の依頼入院地域連携室情報提供

    〇月〇日、長女より、本人が転倒して入院したとの連絡。契約時に依頼していたとおり、長女は入院時に病棟の看護師へ担当介護支援専門員の名前と連絡先を伝えていた。同日、病院の地域連携室から電話があり、入院前の生活の様子と利用中のサービスを伝えた。依頼が役立ったと判断し、他の家族にも同じ依頼を続ける。退院の見込みが立ったら連絡をもらうよう依頼した。

67. 067契約事業所の紹介に関する説明複数の紹介選定理由本人の選択

    〇月〇日、契約時に、計画に入れるサービス事業所は本人が選べること、複数の事業所の紹介を求められること、事業所を選んだ理由の説明を求められることを、重要事項説明書の該当箇所を示して説明した。本人は「家から近い所がいい」と話した。説明を受けたことを確かめる欄に本人の署名を得た。次回、近隣の通所介護事業所の案内を持参する。

68. 068契約事業所の紹介に関する説明家族の希望複数の紹介訪問介護

    〇月〇日、長男が知人の勤める訪問介護事業所を希望した。ほかの事業所も紹介できることを伝え、本人宅の近くで対応できる2か所の案内を示した。それぞれの訪問できる時間帯と、本人が希望する入浴の介助に対応できるかを説明した。本人・長男が比べたうえで長男の希望した事業所を選んだ。選んだ理由を本人・長男に確認し、本記録に残す。

69. 069契約事業所の紹介に関する説明同一法人公正な紹介見学

    〇月〇日、契約時に、当事業所と同じ法人の事業所に限らず、本人の希望に合う事業所を紹介できることを説明した。妻から「同じ所でまとめたほうが楽では」と質問があったため、連絡のしやすさなどの利点と、ほかの事業所の特色の両方を伝えた。本人・妻は見学してから決めたいと話し、〇月〇日に2か所の通所介護を見学する予定を組んだ。

70. 070契約事業所の紹介に関する説明本人の選択複数の紹介通所介護

    〇月〇日、本人は「全部任せる」と話した。本人が事業所を選べることと、複数の事業所を比べられることの意味を改めて説明し、通所介護3か所の案内を置いて帰った。〇月〇日に再訪すると、本人は昼食の献立が気に入った1か所を選んでいた。本人の選択であることを確認し、選んだ理由を本記録に残した。事業所に空き状況を問い合わせる。

71. 071契約契約の見送り・保留本人の意向見送り経過観察

    〇月〇日、長男より相談を受けて訪問。本人は「まだ人の世話にはならない」と話し、契約を望まなかった。生活の様子を聞くと、買い物と通院は自分でできていた。今すぐの支援は本人の意向に沿わないと判断し、契約は見送った。困ったときの連絡先を本人・長男に伝えた。長男には〇か月後に様子を聞く電話をすることを約束し、地域包括支援センターにも経過を報告した。

72. 072契約契約の見送り・保留保留費用の心配意向の違い

    〇月〇日、本人・妻と面接し重要事項を説明した。妻は契約を希望したが、本人はサービスを使う費用の心配から迷っていた。利用者負担の見込みは計画の内容で変わることを伝え、決めるのは急がなくてよいことを説明した。本人の意思で決めることが大切と判断し、契約は保留とした。〇月〇日に電話で返事をもらうことを本人・妻と約束した。

73. 073契約契約の見送り・保留本人の選択他の事業所記録の処分

    〇月〇日、長女より電話。説明を受けたが、本人が以前から知る別の居宅介護支援事業所に頼むことにしたとのこと。本人の選択であり尊重すると伝えた。面接時に聞き取ったメモは事業所の決まりに沿って処分した。地域包括支援センターに、契約に至らなかったことを報告した。何かあればいつでも相談してよいことを長女に伝えた。

74. 074契約契約の見送り・保留担当件数他の事業所正当な理由

    〇月〇日、地域包括支援センターより新規の依頼。事業所の担当件数に余裕がなく、退院予定の〇月〇日までにアセスメントの訪問を行うことが難しい状況であった。退院を待たせることは本人の不利益になると判断し、引き受けられない理由を説明した。本人・長女の了承を得て、他の居宅介護支援事業所の紹介を地域包括支援センターに依頼した。

75. 075計画への同意と交付原案の説明と同意原案署名サービス開始

    〇月〇日、サービス担当者会議の後、本人宅で計画の原案を本人・長女に説明した。第1表の総合的な援助の方針、第2表の目標とサービス内容、第3表の週間の予定を順に示した。本人は「週2回のお風呂が楽しみ」と話し、長女も内容に異論はなかった。原案の内容に同意を得て、本人の署名を得た。〇月〇日から計画に沿ってサービスを開始する。

76. 076計画への同意と交付原案の説明と同意利用票利用者負担限度額

    〇月〇日、原案を説明する際、サービス利用票と別表を用いて、月の利用者負担の見込み額を示した。本人の負担割合を被保険者証で確認し、区分支給限度基準額の範囲内であることも伝えた。本人は「この金額なら続けられる」と話した。目標とサービス内容とあわせて費用にも納得したことを確認し、文書で同意を得た。利用票の控えを本人に渡した。

77. 077計画への同意と交付原案の説明と同意目標本人の言葉モニタリング

    〇月〇日、原案の説明で、第2表の短期目標を本人と一緒に読み上げた。「台所に立って汁物を作る」という目標に本人は「それならやれそう」と話した。目標が本人の言葉で言い表されていることを確認できたため、原案のとおりでよいと判断した。本人の同意を得て署名をもらった。〇月〇日のモニタリングで、目標に向けた様子を確認する。

78. 078計画への同意と交付原案の説明と同意認定更新変更点通所リハビリ

    〇月〇日、認定の更新に伴い作成した原案を本人・妻に説明した。前の計画からの変更点として、通所リハビリを週1回から週2回に増やすことと、手すりの貸与を加えることを中心に伝えた。妻から「送迎は今までどおりか」と質問があり、変わらないことを確認して答えた。二人とも変更の理由に納得したことを確認し、本人の署名で同意を得た。

79. 079計画への同意と交付原案の説明と同意担当者会議主治医の意見署名

    〇月〇日、自宅で開いたサービス担当者会議の終わりに、各事業所から出た意見を反映した原案を、改めて本人・妻に説明した。訪問看護の回数を週1回とする点は主治医の意見に基づくことを伝えた。本人・妻ともに内容に同意したことを確認し、その場で本人の署名を得た。同意を得た計画書は後日各事業所に交付する。

80. 080計画への同意と交付計画書の交付（本人・家族）交付保管ファイル

    〇月〇日、同意の署名を得た計画書（第1〜3表）を本人に交付し、写しを事業所で保管した。本人は書類をなくしやすいと話したため、専用のファイルを用意し、居間の棚に置く場所を決めた。サービス利用票の控えも同じファイルに綴じた。交付した日と書類の種類を本記録に残す。次回訪問の〇月〇日に、ファイルの置き場所を一緒に確認する。

81. 081計画への同意と交付計画書の交付（本人・家族）別居の家族郵送本人の了解

    〇月〇日、計画書を本人に交付した。別居の長男にも内容を知らせてほしいと本人から希望があったため、本人の了解を得て、計画書の写しを長男に郵送した。〇月〇日、長男から電話で受け取ったとの連絡があり、内容に質問はないとのことであった。長男への送付は本人の同意に基づくことを本記録に残す。

82. 082計画への同意と交付計画書の交付（本人・家族）カレンダー週間予定わかりやすさ

    〇月〇日、計画書を交付する際、本人は字の多い書類では予定がわかりにくいと話した。第3表の週間の予定を、大きな字でカレンダーに書き写して渡した。計画書の原本はファイルにしまい、カレンダーは本人の希望で台所の壁に貼った。本人が曜日ごとのサービスを指さして言えたことを確認した。予定の変更があればカレンダーも書き直す。

83. 083計画への同意と交付計画書の交付（本人・家族）計画変更差し替え取り違え防止

    〇月〇日、計画の変更について同意を得て、変更後の計画書を本人・妻に交付した。古い計画書と取り違えないよう、表紙に変更の日付を書き、古いものは事業所で引き取った。妻には、変更したのは訪問介護の回数と第3表の予定であることを改めて伝えた。交付した書類と引き取った書類を本記録に残す。

84. 084計画への同意と交付計画書の交付（本人・家族）同居の家族電話説明送迎

    〇月〇日、計画書を本人に交付した。同居の長女は仕事で日中不在のため、本人の了解を得て、長女の帰宅後に電話で計画の要点を説明した。長女から、通所介護の迎えの時間に家にいられない日があると話があったため、事業所に確認して鍵の扱いを相談することとした。計画書は居間のファイルに置いたことを長女に伝えた。

85. 085計画への同意と交付同意の前に修正を求められたとき表現の修正本人の気持ち目標

    〇月〇日、原案を説明したところ、本人は第2表の「排泄の失敗を減らす」という書き方を嫌がり、「人に見られたくない」と話した。目標の中身は変えず、「安心してトイレに行ける」という表現に改めることにした。修正した原案を〇月〇日に改めて示し、本人が納得したことを確認して同意の署名を得た。各事業所にも表現を改めたことを伝えた。

86. 086計画への同意と交付同意の前に修正を求められたとき回数の修正家族の希望照会

    〇月〇日、原案の説明で長女から、通所介護を週2回から週3回にしてほしいとの希望が出た。本人も了承している。区分支給限度基準額の範囲内であることを確認し、通所介護事業所に受け入れを問い合わせ、可能との回答を得た。回数の変更について担当者会議に出席した各事業所に照会し、意見を得た。修正した原案に〇月〇日、本人の同意を得た。

87. 087計画への同意と交付同意の前に修正を求められたとき本人の意欲生活援助自立支援

    〇月〇日、原案を説明すると、本人は「掃除は自分でやりたい」と話し、訪問介護の生活援助から掃除を外すよう求めた。本人の動作を見て、居間の掃除は休みながら行えることを確認した。本人の意欲を保つことが目標に沿うと判断し、浴室の掃除のみ残す内容に修正した。修正後の原案に同意を得て、サービス提供責任者に内容を伝えた。

88. 088計画への同意と交付同意の前に修正を求められたとき曜日の修正通院第3表

    〇月〇日、原案の説明の後、本人から、通所介護の曜日を通院日と重ならない日に変えてほしいとの申し出があった。通院は毎週水曜で、原案では水曜に通所介護を入れていた。事業所に空き状況を確認し、木曜に移せることを確認した。第3表を修正し、〇月〇日に本人の同意を得た。原案の作成時に通院日を確かめきれていなかったため、今後はアセスメントで確認する。

89. 089計画への同意と交付遠方の家族と郵送で同意遠方の家族郵送電話説明

    〇月〇日、本人宅で原案を説明し、本人の同意と署名を得た。主に支える長男は県外に住んでいるため、同じ日に計画書の写しを長男に郵送した。〇月〇日、届いたことを電話で確認し、目標とサービス内容を説明した。長男は「母が納得しているならそれでいい」と話した。長男にも説明し了承を得たことを本記録に残す。

90. 090計画への同意と交付遠方の家族と郵送で同意遠方の家族返信用封筒キーパーソン

    〇月〇日、本人は意思を言葉で伝えることが難しく、キーパーソンの長女は県外に住んでいる。原案と説明の要点を書いた紙、返信用の封筒を長女に郵送した。〇月〇日、長女に電話で原案を説明し、質問に答えた。長女が同意欄に署名し返送することで同意を得ると確認した。〇月〇日に返送された書類を受け取り、同意の日付を確認した。

91. 091計画への同意と交付遠方の家族と郵送で同意返送の遅れ再送次女

    〇月〇日、〇月〇日に郵送した原案の同意書が、約束の日を過ぎても戻らないため、次女に電話で確認した。次女は書類をほかの郵便物に紛れさせていたとのことであった。改めて内容を電話で説明し、了承を得たうえで同じ書類を再送した。返送が届くまでの間に同意の内容が変わっていないか、届いた時点で電話で確認する。

92. 092計画への同意と交付遠方の家族と郵送で同意写しの送付遠方の家族本人の了解

    〇月〇日、同意の署名を得た計画書の写しを、遠方に住む長女に郵送した。送る前に本人の了解を得た。〇月〇日、長女から受け取ったとの電話があり、通所介護の時間について質問があったため、迎えと送りの時刻を伝えた。今後、計画を変更したときも同じように写しを送ることを長女と約束した。

93. 093計画への同意と交付本人の意思確認が難しいとき認知症写真署名代行

    〇月〇日、本人は認知症が進み、計画の内容を言葉で理解することは難しい。通所介護の写真を見せて「ここでお風呂に入る」と伝えると、本人はうなずき穏やかな表情であった。長女から、本人は以前から風呂好きであったと聞いた。本人の様子と長女の話から、計画は本人の意向に沿うと判断した。長女が署名代行者として同意の署名をした。

94. 094計画への同意と交付本人の意思確認が難しいとき失語症はい・いいえ意思表示

    〇月〇日、本人は失語症があり、話すことが難しい。原案を短い文に分けて読み上げ、はい・いいえで答えられる問いで確認した。通所リハビリを週2回とすることには、はいの札を指した。訪問介護の時間帯については首をかしげたため、時間を書いた紙を示すと、はいを指した。本人の意思を確認できたと判断し、妻の立ち会いのもと本人の同意を得た。

95. 095計画への同意と交付本人の意思確認が難しいとき体調の波日を改める時間帯

    〇月〇日、原案の説明に訪問したが、本人は眠気が強く、話を聞ける状態ではなかった。妻によると、午前中は比較的はっきりしているとのこと。本人に説明して同意を得ることが大切と判断し、日を改めることとした。〇月〇日の午前に再訪し、本人が内容を聞いてうなずき、「それでいい」と話したことを確認して同意の署名を得た。

96. 096計画への同意と交付本人の意思確認が難しいとき寝たきり推し量った意向妻

    〇月〇日、本人は寝たきりで意思表示がほとんどない。妻に原案を説明し、同意を得て妻が署名した。妻から、本人が元気なころに「最期まで家で過ごしたい」と話していたと聞き、総合的な援助の方針に反映したことを伝えた。本人には枕元で計画の内容を声をかけて伝えた。本人の意向を推し量った根拠を本記録に残す。

97. 097計画への同意と交付各事業所への交付交付個別計画提出の依頼

    〇月〇日、同意を得た計画書を、通所介護・訪問介護・福祉用具貸与の各事業所に交付した。通所介護と福祉用具貸与には手渡し、訪問介護には郵送した。あわせて、各事業所に個別のサービス計画の提出を依頼した。交付した日と方法、提出を依頼したことを本記録に残す。〇月〇日までに各事業所から個別計画が届くか確認する。

98. 098計画への同意と交付各事業所への交付主治医訪問看護医療との連携

    〇月〇日、計画に訪問看護を入れるにあたり意見を求めた主治医に、同意を得た計画書を交付した。診療所の受付に手渡し、看護師から主治医に渡すとの返事を得た。訪問看護事業所にも同日に交付し、主治医の指示書の内容と計画の目標が合っているかを確認するよう依頼した。交付先と日付を本記録に残す。

99. 099計画への同意と交付各事業所への交付個別計画内容の確認訪問介護

    〇月〇日、訪問介護事業所から個別のサービス計画を受け取った。内容を確認したところ、目標は計画と合っていたが、入浴の介助の回数が週1回と記載されていた。計画では週2回であるため、サービス提供責任者に電話で伝え、記載の誤りであることを確認した。修正した個別計画を〇月〇日に受け取る。

100. 100計画への同意と交付各事業所への交付計画変更差し替え個別計画

     〇月〇日、計画の変更について本人の同意を得たため、変更後の計画書を関係する事業所に交付した。変更のあった通所介護には手渡しで説明し、変更のない訪問介護と福祉用具貸与にも、差し替え用として郵送した。各事業所に、古い計画書と取り違えないよう伝えた。変更に合わせて個別計画を見直すよう通所介護に依頼した。

101. 101計画への同意と交付同意が得られないとき・保留本人の拒否代わりの案入浴

     〇月〇日、原案を説明したところ、本人は通所介護について「知らない人と過ごすのは嫌だ」と話し、同意しなかった。入浴の機会を確保したい課題は変わらないため、無理に勧めず、訪問介護での入浴の介助を代わりの案として検討することとした。案を作り直し、〇月〇日に改めて説明する。長女にも経過を電話で伝えた。

102. 102計画への同意と交付同意が得られないとき・保留意向の違い短期入所介護負担

     〇月〇日、原案の説明で、長男は短期入所を月に1週間入れることを望んだが、本人は「家にいたい」と話した。二人の意見を聞き、長男の介護の負担が大きいことを確認した。本人の意向を大切にしつつ負担を軽くする必要があると判断し、短期入所を月に2泊から始める案を示した。本人・長男とも〇月〇日までに考えて返事をすることとなった。

103. 103計画への同意と交付同意が得られないとき・保留費用保留修正案

     〇月〇日、原案の説明で、本人は月の利用者負担の見込み額を見て「少し高い」と話し、同意を保留した。サービスの優先順位を本人と一緒に確かめ、訪問介護の回数を週3回から週2回にし、配食で補う案を示した。本人は「それなら」と話したため、修正案を作成して〇月〇日に再度説明する。各事業所には修正を検討中であることを伝えた。

104. 104計画への同意と交付同意が得られないとき・保留保留考える時間再訪

     〇月〇日、原案を説明すると、本人は「少し考えたい」と話した。説明の要点と原案を置いて帰り、急がずに決めてよいことを伝えた。〇月〇日、本人から電話があり、原案のとおりでよいとのこと。同日に訪問して、内容に変わった点がないことを確認し、本人の同意の署名を得た。サービスの開始日を各事業所と調整する。

105. 105多様なサービスを位置付けない理由本人が希望しない通いの場サロン本人の意向

     〇月〇日、自宅訪問。介護保険以外の支えとして、地区の公民館で週1回開かれているサロンを紹介し、案内の紙を渡した。本人は「人の集まりは昔から苦手。通所だけで十分」と話した。無理に勧めると通所介護まで嫌がるおそれがあるため、今回は計画に位置付けないと判断した。サロンを紹介したことと本人の考えを記録に残し、通所に慣れたころの〇月のモニタリングで改めて話題にする。

106. 106多様なサービスを位置付けない理由本人が希望しない配食調理本人の意向

     〇月〇日、訪問時に配食サービスを提案した。本人は「自分で作るのが張り合い。弁当は味気ない」と話した。台所を見せてもらい、冷蔵庫に食材がそろっていること、体重に大きな変化がないことを確認した。現時点では自分で調理できており、本人の張り合いも大切にしたいため、配食は位置付けないと判断した。体重の減少や火の不始末が見られた場合と、次回〇月のモニタリングで再検討する。

107. 107多様なサービスを位置付けない理由本人が希望しない見守り民生委員個人情報

     〇月〇日、一人暮らしの見守りとして、民生委員に訪問を頼むことを本人に相談した。本人は「近所に知られたくない」と話し、民生委員への情報提供に同意しなかった。同意がないため民生委員には連絡せず、計画にも位置付けないこととした。緊急時の連絡先は長男であることを改めて確認した。本人の気持ちが変わることもあるため、3か月後の〇月に改めて意向を聞く。

108. 108多様なサービスを位置付けない理由本人が希望しない介護予防教室体操膝の痛み

     〇月〇日、市町村の介護予防教室（週1回の体操）を紹介した。本人は「膝が痛いので集団の体操についていけない」と話した。主治医に照会したところ、運動の制限はないとの回答であった。体操そのものは可能だが、本人の不安が強く、通う気持ちになっていないため、今回は位置付けないと判断した。教室の見学だけでもできることを伝え、膝の痛みの様子とあわせて〇月の訪問で再度話す。

109. 109多様なサービスを位置付けない理由本人が希望しないボランティア話し相手本人の意向

     〇月〇日、社会福祉協議会のボランティアによる話し相手の訪問を提案した。本人は「知らない人が家に来るのは落ち着かない」と話した。訪問介護の担当者とは顔なじみで、訪問のたびに会話をしていることを本人とサービス提供責任者に確認した。本人が望まない訪問を増やすことは負担になると考え、位置付けないと判断した。半年後の更新時に、話し相手の希望が変わっていないかを確かめる。

110. 110多様なサービスを位置付けない理由地域に資源がない通いの場社会福祉協議会照会

     〇月〇日、社会福祉協議会の地域担当者に電話で照会した。本人の住む地区には通いの場がなく、最も近い隣の地区の会場までは徒歩で30分ほどかかり、送迎もないとの回答であった。本人の歩行の状態から一人で通うのは難しく、現時点では位置付けられないと判断した。地区で通いの場を立ち上げる話があるとのことで、開設が決まったら連絡をもらうよう担当者に依頼した。

111. 111多様なサービスを位置付けない理由地域に資源がない配食配達範囲山間部

     〇月〇日、配食サービスの利用を検討し、市町村の担当課と民間の事業者2か所に配達範囲を確認した。いずれも本人宅のある地域は配達の対象外との回答であった。夕食の確保は、訪問介護の調理を週3回続けることで対応している。資源がないことを確認した記録とし、検討をやめるものではない。新たに配達する事業者が出た場合に備え、〇月に担当課へ再度確認する。

112. 112多様なサービスを位置付けない理由地域に資源がないごみ出し助け合い担い手不足

     〇月〇日、地域の助け合いの会に、ごみ出しの手伝いを頼めるか電話で問い合わせた。担い手が足りず、新しい依頼の受付を止めているとの回答であった。当面は長男が週末に訪れた際にまとめて出すことを、本人・長男と確認した。助け合いの会に受付を再開する時期を尋ね、〇月ごろに見直すと聞いたため、その時期に再度問い合わせる。

113. 113多様なサービスを位置付けない理由地域に資源がない認知症カフェ地域包括支援センター送迎

     〇月〇日、長女から認知症カフェに通わせたいとの相談があった。地域包括支援センターに照会したところ、市内の開催は1か所で月1回、本人宅から車で40分ほどの場所であった。長女は平日に送迎ができず、ほかに送迎の手段もないことを確認した。現時点では通うことが難しいと判断し、位置付けないこととした。近くで開催の予定ができたら知らせてもらうよう依頼し、半年後に再度照会する。

114. 114多様なサービスを位置付けない理由地域に資源がない移動支援買い物曜日の重なり

     〇月〇日、買い物の手段として、市町村が運行する買い物送迎の車を検討した。担当課に確認したところ、本人の地区は週1便で、その曜日は通所介護の利用日と重なっていた。通所介護の曜日を動かすと長女の介護の都合が合わなくなるため、今回は位置付けないと判断した。運行の曜日が変わる場合や、通所介護の曜日を見直す際に、改めて利用を検討する。

115. 115多様なサービスを位置付けない理由家族・親族の支えで足りている配食家族の支援介護負担

     〇月〇日、配食サービスを検討した。同じ敷地に住む長男の妻が毎日夕食を届けていると、本人と長男の妻から聞いた。食事の量や内容に問題はなく、現時点では足りていると判断し、配食は位置付けないこととした。長男の妻に負担を尋ねたところ「今は大丈夫」と話した。長男の妻の体調や仕事の状況が変わった場合に再検討することとし、次回訪問時にも負担の様子を確認する。

116. 116多様なサービスを位置付けない理由家族・親族の支えで足りている見守り次女一人暮らし

     〇月〇日、一人暮らしの見守りについて検討した。近くに住む次女が毎日電話をかけ、週3回は訪ねていることを本人・次女に確認した。次女は「民生委員さんに頼むほどではない」と話した。現時点では見守りが足りていると判断し、地域の見守りは位置付けないこととした。次女の入院や転居など、見守りの体制が変わる場合に改めて検討することを次女と申し合わせた。

117. 117多様なサービスを位置付けない理由家族・親族の支えで足りている通院移送付き添い

     〇月〇日、月1回の通院に、市町村の移送サービスを使うかを検討した。長男が休みを取って車で付き添っており、長男は「月1回なら続けられる」と話した。本人も長男の付き添いを望んでいる。現在の回数であれば家族で対応できていると判断し、移送サービスは位置付けないこととした。受診の回数が増えた場合や、長男の仕事の都合が変わった場合に再検討する。

118. 118多様なサービスを位置付けない理由家族・親族の支えで足りている買い物家族の支援第2表

     〇月〇日、買い物の手段を検討した。長女が週2回、仕事帰りに本人の頼んだ品を買って届けていることを確認した。長女の買い物は家族の支援として第2表のサービス内容に書き入れることとし、本人・長女の了承を得た。介護保険以外の事業による買い物支援は、家族の支援で足りているため、位置付けないと判断した。長女の都合が変わった場合に改めて検討する。

119. 119多様なサービスを位置付けない理由家族・親族の支えで足りている話し相手親族ボランティア

     〇月〇日、ボランティアによる話し相手の訪問を検討した。近所に住む妹がほぼ毎日訪れ、一緒にお茶を飲んでいると本人から聞いた。本人は「妹が来てくれるので寂しくない」と話した。現時点では必要がないと判断し、位置付けないこととした。妹も高齢で、体調によっては訪問が途切れることがあるため、3か月ごとのモニタリングで妹の様子もあわせて確認する。

120. 120多様なサービスを位置付けない理由状態から見て時期でない退院後通いの場体力

     〇月〇日、退院後の生活について、通いの場の利用を本人と話した。本人は「行ってみたい」と話したが、主治医からは当面は自宅での生活に慣れることを優先するよう指示を受けている。退院から間もなく体力が戻っていないため、今は時期ではないと判断し、計画には位置付けないこととした。訪問リハビリの理学療法士による1か月後の評価を待って、〇月に改めて検討する。

121. 121多様なサービスを位置付けない理由状態から見て時期でないサロン通所開始不安

     〇月〇日、通所介護の利用を始めて2週間であり、本人はまだ朝に不安な様子を見せると長女から聞いた。通所介護の生活相談員も、慣れるまでには時間がかかるとの意見であった。地域のサロンも検討したが、新しい場所を増やすと本人の混乱につながるおそれがあると判断し、今回は位置付けないこととした。通所介護に慣れたかを確かめたうえで、2か月後に再検討する。

122. 122多様なサービスを位置付けない理由状態から見て時期でない傾聴体調の波訪問看護

     〇月〇日、長女からの希望で、傾聴ボランティアの訪問を検討した。訪問看護師に相談したところ、ここ数週間は体調の波が大きく、日中も眠っている時間が長いとの意見であった。長女も「今は落ち着いて過ごさせたい」と話した。本人の体調を考え、今は訪問を増やす時期ではないと判断し、位置付けないこととした。体調が落ち着いた時点で、訪問看護師と相談して再検討する。

123. 123多様なサービスを位置付けない理由状態から見て時期でない介護予防教室骨折運動制限

     〇月〇日、市町村の介護予防教室について検討した。本人は背骨の圧迫骨折の治療中で、整形外科医から当面は運動を控えるよう指示されていると長女から聞いた。運動の制限が出ているため、現時点では位置付けないと判断した。〇月〇日の受診で制限が解除されるかを長女に確認してもらい、解除された場合には教室の利用を改めて本人と話し合う。

124. 124多様なサービスを位置付けない理由状態から見て時期でないサロン心不全主治医の指示

     〇月〇日、サロンへの参加を検討した。本人は心不全で通院しており、主治医からは、むくみが落ち着くまで外出を増やさないよう指示されていると本人から聞いた。最近1か月で体重が増えていることも、訪問看護の記録で確認した。体調が安定していないため、今は位置付けないと判断した。主治医の指示が変わった時点と、〇月のモニタリングで再検討する。

125. 125多様なサービスを位置付けない理由費用・利用条件が合わない配食費用年金

     〇月〇日、配食サービスを提案した。本人は「1食の代金が続けるには高い。年金でやりくりしている」と話した。週2回だけの利用も提案したが、本人は不要と答えた。費用の面で本人が続けられないと考えているため、今回は位置付けないと判断した。配食の費用に助成があるかを市町村の担当課に問い合わせることとし、回答を得たら本人に伝えて改めて意向を聞く。

126. 126多様なサービスを位置付けない理由費用・利用条件が合わない緊急通報日中独居利用条件

     〇月〇日、日中一人になる時間の備えとして、市町村の緊急通報装置の貸与を検討した。担当課に確認したところ、対象は一人暮らしの人で、長男と同居している本人は対象に当たらないとの回答であった。利用の条件に合わないため、位置付けないこととした。代わりに、長男の携帯電話に一つのボタンでかけられるよう電話の登録を長男と行った。世帯の状況が変われば再検討する。

127. 127多様なサービスを位置付けない理由費用・利用条件が合わないシルバー人材センター草取り家事

     〇月〇日、シルバー人材センターによる庭の草取りと掃除の手伝いを検討した。センターに問い合わせたところ、作業は2時間単位で、日程はセンター側の都合で決まるとの回答であった。本人は「月に1回、短い時間で頼みたい」と話しており、条件が合わなかった。今回は位置付けないと判断した。長男が月1回来る際に草取りを行うことになり、夏場の負担を見て〇月に再検討する。

128. 128多様なサービスを位置付けない理由費用・利用条件が合わない寝具市町村の事業利用要件

     〇月〇日、寝具の乾燥と消毒を行う市町村の事業を検討した。担当課に確認したところ、利用には一定の要件があり、本人はその要件に当たらないとの回答であった。寝具は長女が季節ごとに干していることを本人・長女に確認した。条件に合わないため位置付けないこととした。尿もれなどで寝具の汚れが増えた場合は、ほかの方法も含めて改めて検討する。

129. 129多様なサービスを位置付けない理由費用・利用条件が合わない移送通院予約

     〇月〇日、車いすのまま乗れる移送サービスを通院に使えるかを検討した。運行する団体に問い合わせたところ、予約は2週間先まで埋まっており、急な受診には対応できないとの回答であった。定期の受診は長男の車で対応できていることを確認し、今回は位置付けないと判断した。団体の登録だけは本人・長男の同意を得て済ませ、受診の回数が増えた際に改めて検討する。

130. 130多様なサービスを位置付けない理由見直しの時期と再検討更新担当者会議サロン

     〇月〇日、更新の担当者会議で、前回位置付けなかった地域のサロンについて再検討した。本人は「今も人の集まりには気が進まない」と話し、通所介護の生活相談員からは、通所では他の利用者と会話できているとの報告があった。本人の考えは変わっていないため、引き続き位置付けないこととした。次の見直しは〇月のモニタリングで行い、そのつど本人の意向を記録する。

131. 131多様なサービスを位置付けない理由見直しの時期と再検討転勤家族の変化再検討

     〇月〇日、長女から、来月から転勤で遠方に住むことになったと電話があった。これまで配食と見守りを位置付けなかったのは、長女の支えで足りていたためである。その前提が変わるため、配食・民生委員の見守り・地域の通いの場を改めて検討することとした。〇月〇日に本人・長女と面談する日程を決め、配食の事業者に配達範囲を確認しておく。

132. 132多様なサービスを位置付けない理由見直しの時期と再検討気持ちの変化通いの場見学

     〇月〇日、モニタリングで本人が「最近は話し相手がいなくて」と話した。以前、地域の通いの場を勧めた際は希望しなかったが、気持ちに変化が見られた。位置付けない理由としていた本人の希望が変わったため、通いの場を改めて提案することとした。本人の了承を得て、〇月〇日に会場の見学に同行することを決め、世話役の方に見学の連絡を入れた。

133. 133多様なサービスを位置付けない理由見直しの時期と再検討新規作成検討の記録第2表

     〇月〇日、新規の計画作成にあたり、介護保険以外の支えとして配食・地域の見守り・通いの場・家族の支援を検討した。家族の支援は第2表に書き入れ、配食と通いの場は本人の希望がなく位置付けなかった。検討したもの、位置付けなかった理由、本人の言葉をこの記録にまとめて残した。初回のモニタリングとなる〇月に、生活の様子を見て改めて検討する。

134. 134多様なサービスを位置付けない理由見直しの時期と再検討事業所内会議記録の点検見直し

     〇月〇日、事業所内の会議で担当の計画を見直した。介護保険以外のサービスを位置付けていない計画について、何を検討したか、なぜ位置付けなかったか、いつ見直すかが記録に残っているかを確認した。うち1件は検討の記録が残っていなかったため、次回訪問の〇月〇日に本人と話し、検討した内容を記録することとした。

135. 135担当者の引継ぎ事業所内での担当変更退職同行訪問軽微な変更

     〇月〇日、前任の介護支援専門員の退職に伴い、担当を引き継いだ。前任と同行して自宅を訪問し、本人・長女に担当が替わることを伝えた。事前に引継ぎ書で、課題・目標・各事業所の連絡先・服薬の注意点を確認した。計画の内容は変わらず、担当介護支援専門員の変更は軽微な変更の例に挙がっていることから、保険者の取扱いも確認のうえ、軽微な変更として扱うと判断した。

136. 136担当者の引継ぎ事業所内での担当変更産休期間中の担当家族への説明

     〇月〇日、前任の介護支援専門員が産休に入るため、〇月から担当を引き継ぐことになった。前任と同行して訪問し、本人・妻に、産休の期間中に担当すること、復帰後は前任に戻る予定であることを説明し、了承を得た。妻は「替わっても連絡の仕方は同じか」と心配していたため、事業所の電話番号は変わらないことを伝えた。計画の内容に変更はない。

137. 137担当者の引継ぎ事業所内での担当変更家族の申し出連絡の行き違い管理者

     〇月〇日、長男から、担当を替えてほしいと電話があった。理由を聞くと、連絡の行き違いが続いたことへの不満であった。管理者と相談し、事業所内で担当を替えることとした。前任には長男の話を伝え、行き違いの内容を引継ぎ書に書き加えた。〇月〇日に新しい担当として訪問し、本人・長男に挨拶したうえで、今後の連絡は長男の携帯電話に入れることを確認した。

138. 138担当者の引継ぎ事業所内での担当変更急な交代記録の確認服薬

     〇月〇日、前任が急病で休むことになり、同行のないまま担当を引き継いだ。前任の記録と引継ぎ書を読み、本日自宅を訪問した。記録では服薬の管理は長女とあったが、本人から「薬は自分で管理している」と聞き、食い違いがあった。長女に電話で確認したところ、先月から本人の管理に戻したとのことであった。記録を修正し、訪問介護のサービス提供責任者にも伝えた。

139. 139担当者の引継ぎ事業所内での担当変更振り返り管理者主治医

     〇月〇日、担当を引き継いで1か月が過ぎたため、管理者と引継ぎの振り返りを行った。各事業所への連絡は済んでおり、本人・妻からも特に困りごとは聞かれていないことを確認した。一方、主治医への挨拶がまだであったため、次回受診の〇月〇日に合わせて書面で連絡することとした。引継ぎ書に残っていた未対応の事項はこの1件のみである。

140. 140担当者の引継ぎ別の居宅介護支援事業所への移行転居情報提供同意

     〇月〇日、本人が長女宅の近くへ転居し、他の市町村に住所を移すことになった。転居先の居宅介護支援事業所は長女が選び、契約は〇月〇日からと聞いた。本人・長女の書面による同意を得て、計画書・アセスメント・直近のモニタリングの記録の写しを転居先の事業所に送った。転出の手続きの際に市町村の窓口で必要な書類を確かめるよう、長女に伝えた。

141. 141担当者の引継ぎ別の居宅介護支援事業所への移行本人の希望契約終了情報提供

     〇月〇日、本人から、知人の勧めで別の居宅介護支援事業所に替えたいと申し出があった。理由を聞き、こちらの対応に不満があったのではないと確認した。本人の希望を尊重し、契約を〇月末で終えることとした。新しい事業所の介護支援専門員と電話で話し、本人の同意を得て情報を提供した。月の途中での切り替えとならないよう、開始日を新しい事業所と取り決めた。

142. 142担当者の引継ぎ別の居宅介護支援事業所への移行市内の転居訪問範囲同行訪問

     〇月〇日、本人が同じ市内で転居した。転居先は当事業所の通常の訪問範囲の外にあたり、緊急時にすぐ駆けつけることが難しいため、管理者と相談し、近くの事業所に引き継ぐことを本人・長男に提案した。本人・長男の了承を得て、新しい事業所を2か所紹介し、長男が選んだ事業所に、同意のうえで情報を提供した。〇月〇日に新しい担当と同行訪問する。

143. 143担当者の引継ぎ別の居宅介護支援事業所への移行小規模多機能契約終了情報提供

     〇月〇日、小規模多機能型居宅介護の利用を〇月〇日から始めることになった。小規模多機能型居宅介護では事業所の介護支援専門員が計画を作るため、当事業所との契約はその前日で終えることを本人・妻に説明し、了承を得た。同意を得て、計画書とアセスメントの写しを事業所の介護支援専門員に渡し、通院の付き添いの事情など口頭でも伝えた。

144. 144担当者の引継ぎ別の居宅介護支援事業所への移行引継ぎ後問い合わせ福祉用具

     〇月〇日、先月引き継いだ居宅介護支援事業所の介護支援専門員から電話があった。本人が以前使っていた福祉用具の種目と、中止した理由を知りたいとのことであった。本人の同意の範囲内であることを確かめ、記録をもとに口頭で説明した。ほかに不明な点があれば連絡をもらうよう伝えた。引継ぎ後の問い合わせとして本記録に残す。

145. 145担当者の引継ぎ地域包括支援センターからの引継ぎ区分変更契約同行訪問

     〇月〇日、区分変更の結果、要介護1と認定されたと地域包括支援センターの担当者から連絡があった。本人・長女の希望で当事業所が担当することとなった。担当者と同行して訪問し、本人・長女と契約を交わした。介護予防の計画とアセスメントの写しを受け取り、これまでの目標と経過を聞き取った。〇月〇日にアセスメントを行い、計画の原案を作る。

146. 146担当者の引継ぎ地域包括支援センターからの引継ぎ目標の引継ぎ本人の意欲原案

     〇月〇日、地域包括支援センターから引き継いだ本人について、介護予防の計画で掲げていた目標（近所のスーパーまで歩いて買い物に行ける）を確認した。本人は「この目標は続けたい」と話した。歩く距離は以前より短くなっているものの、目標そのものは本人の意欲につながっていると判断した。新しい計画でもこの目標を生かす方向で、原案を検討する。

147. 147担当者の引継ぎ地域包括支援センターからの引継ぎ総合事業通所介護継続利用

     〇月〇日、要介護1への変更に伴い、これまで総合事業の通所型サービスとして通っていた事業所に、通所介護として引き続き利用できるかを照会した。生活相談員から、通所介護の指定も受けており、同じ曜日での利用が可能との回答を得た。本人は同じ場所に通えることに安心した様子であった。地域包括支援センターの担当者にも、その旨を伝えた。

148. 148担当者の引継ぎ地域包括支援センターからの引継ぎ家族関係見守り連携

     〇月〇日、地域包括支援センターの担当者から引継ぎの説明を受けた。同居の長男との関係で気をつけている点があり、包括としても見守りを続けるとのことであった。今後、本人や長男の様子に気になる変化があった場合は包括に連絡すること、包括からも情報があれば連絡をもらうことを申し合わせた。具体的な内容は引継ぎ書に記録した。

149. 149担当者の引継ぎ地域包括支援センターからの引継ぎ更新初回訪問日程調整

     〇月〇日、地域包括支援センターより、本人の更新の結果が要介護2であり、本人・妻が当事業所を希望しているとの連絡があった。包括の担当者から本人の生活の様子を電話で聞き取り、〇月〇日に包括の担当者と同行して初回訪問を行うことを決めた。同日に重要事項の説明と契約を行う予定であり、妻にも同席を依頼した。

150. 150担当者の引継ぎ地域包括支援センターへの引継ぎ更新要支援情報提供

     〇月〇日、更新の結果、本人が要支援2と認定された。本人・長女に、今後は地域包括支援センターが計画を作ることになると説明し、了承を得た。包括の担当者に電話で連絡し、本人・長女の同意を得て、計画書・アセスメント・直近のモニタリングの記録の写しを渡すことにした。〇月〇日に包括の担当者と同行して訪問し、引継ぎを行う。

151. 151担当者の引継ぎ地域包括支援センターへの引継ぎ委託担当継続手続き

     〇月〇日、要支援1への変更について地域包括支援センターに連絡した。包括の担当者から、委託として当事業所が引き続き担当できないかとの相談があった。管理者と相談し、受けることとした。本人・妻には、担当は変わらず、契約の相手と手続きが変わることを説明した。手続きの進め方は包括の担当者の案内に沿って行う。

152. 152担当者の引継ぎ地域包括支援センターへの引継ぎ総合事業通所型サービス継続利用

     〇月〇日、要支援2への変更に伴い、利用している通所介護事業所に、総合事業の通所型サービスとして引き続き通えるかを照会した。生活相談員から、同じ曜日で受け入れ可能との回答を得た。回数は地域包括支援センターの計画で決まることを本人に説明した。包括の担当者にも事業所の回答を伝えた。

153. 153担当者の引継ぎ地域包括支援センターへの引継ぎ福祉用具特殊寝台軽度者

     〇月〇日、要支援2への変更により、貸与している特殊寝台が原則として対象外になることを、福祉用具専門相談員と確認した。本人・長女に説明したところ、長女は「起き上がりが心配」と話した。例外的に貸与できる場合があるかは地域包括支援センターで判断されることを伝え、本人の起き上がりの様子を包括の担当者に詳しく引き継いだ。

154. 154担当者の引継ぎ地域包括支援センターへの引継ぎ引継ぎ後服薬経過

     〇月〇日、先月引き継いだ地域包括支援センターの担当者から電話があった。本人は通所型サービスを休まずに利用しており、変わりなく過ごしているとのことであった。こちらからは、引継ぎの際に伝えた服薬の飲み忘れについて、その後の様子を尋ねた。包括で薬の確認を続けていると聞いた。引継ぎ後の経過として本記録に残す。

155. 155担当者の引継ぎ入院先・施設への情報提供入院地域連携室情報提供

     〇月〇日、長女から、本人が昨夜転倒して入院したと電話があった。本人・長女の同意を得て、病院の地域連携室に情報提供の書面を持参した。自宅での生活の様子、服薬、利用しているサービス、家族の連絡先と協力の範囲を伝えた。地域連携室の担当者の名前と電話番号を記録し、退院の見通しが立ったら連絡をもらうよう依頼した。

156. 156担当者の引継ぎ入院先・施設への情報提供施設入所生活相談員契約終了

     〇月〇日、本人の介護老人福祉施設への入所が〇月〇日に決まったと長男から連絡があった。本人・長男の同意を得て、施設の生活相談員に、計画書の写しと日常の介助の方法、本人の好みや習慣を書面で伝えた。各事業所には入所日と利用の終了を連絡した。当事業所との契約は入所日の前日で終えることを長男に説明し、了承を得た。

157. 157担当者の引継ぎ入院先・施設への情報提供介護老人保健施設在宅復帰退所前

     〇月〇日、本人がリハビリを目的に介護老人保健施設に入所した。長女は、3か月後をめどに自宅へ戻ることを望んでいる。本人・長女の同意を得て、施設の支援相談員に自宅の様子と、家での動きで課題になっている点を伝えた。退所の見通しが立ったら早めに連絡をもらい、退所前の会議に参加したいと依頼した。

158. 158担当者の引継ぎ入院先・施設への情報提供グループホーム生活歴契約終了

     〇月〇日、本人が認知症対応型共同生活介護の事業所に入居することになった。本人・長女の同意を得て、事業所の計画作成担当者に、これまでの生活の様子、落ち着かなくなるときのきっかけと対応、なじみの物について書面と口頭で伝えた。長女は、使っていた湯のみを持ち込みたいと話しており、その旨も伝えた。当事業所の契約は入居の前日で終える。

159. 159担当者の引継ぎ入院先・施設への情報提供入院中病棟看護師退院前

     〇月〇日、入院中の本人を病院に訪ね、病棟の看護師と話した。食事は全量食べているが、歩行は車いすが中心になっているとのことであった。こちらからは、自宅の段差や浴室の様子を伝えた。退院後の生活が入院前と変わる見込みがあるため、退院前に連絡をもらうよう改めて依頼し、退院前の話し合いに参加することを伝えた。

160. 160担当者の引継ぎ担当変更の連絡事業所連絡計画書の修正書面

     〇月〇日、担当の変更について、利用している通所介護・訪問介護・福祉用具貸与の各事業所に電話で連絡した。新しい担当の名前と連絡先、変更の日付を伝え、同日、書面でも送付した。計画書の担当者の欄を修正し、本人・長女に説明して了承を得た。各事業所からの連絡は〇月〇日以降、新しい担当に入れてもらうよう依頼した。

161. 161担当者の引継ぎ担当変更の連絡主治医挨拶受診同行

     〇月〇日、主治医に、担当の介護支援専門員が替わることを書面で連絡した。新しい担当の名前と連絡先、連絡のとりやすい時間帯を記した。あわせて、次回の受診の〇月〇日に本人の長女と同行してよいかを尋ねたところ、医院の受付から可能との回答を得た。受診時に挨拶し、日頃の連絡の方法を確認する。

162. 162担当者の引継ぎ担当変更の連絡事業所移行届出終了日

     〇月〇日、別の居宅介護支援事業所に引き継ぐにあたり、新しい事業所の介護支援専門員と電話で話した。保険者への届出の手続きは新しい事業所が行うことを確認した。当事業所の契約の終了日と、新しい事業所の開始日に空きや重なりが出ないことを確認した。本人・長男に、終了日と新しい担当の連絡先を書面で伝えた。

163. 163担当者の引継ぎ担当変更の連絡遠方の家族電話手紙

     〇月〇日、遠方に住む次男に、担当が替わることを電話で伝えた。次男は「顔を知らない人に替わるのは不安」と話したため、前任と十分に引継ぎを行ったこと、困りごとがあれば事業所の電話に連絡してほしいことを伝えた。新しい担当の名前と連絡先、今後の連絡の頻度を書いた手紙を〇月〇日に郵送した。次回の連絡は1か月後とする。

164. 164担当者の引継ぎ担当変更の連絡物忘れ本人への説明連絡先

     〇月〇日、担当が替わったことを本人に改めて伝えた。前回の訪問でも説明したが、本人は「前の人はどうしたのか」と話し、覚えていない様子であった。物忘れがあるため、名前と電話番号を大きく書いた紙を電話の横に貼ることを本人・長女と決めた。しばらくは訪問のたびに名乗ることとし、長女にも家で伝えてもらうよう依頼した。

165. 165担当者会議日程調整と招集更新認定原案日程確認

     〇月〇日、要介護認定の更新結果（要介護2）を受け、計画の原案を作成。サービス担当者会議を〇月〇日に本人宅で開くこととし、本人・長女、通所介護の生活相談員、訪問介護のサービス提供責任者、福祉用具専門相談員に電話で日程を確認し、全員の参加の了承を得た。主治医には日程と原案を書面で送り、意見を求めた。各事業所には原案の写しを前日までに届ける。

166. 166担当者会議日程調整と招集退院前病院福祉用具

     〇月〇日、退院前の担当者会議の日程調整。病院の地域連携室と相談し、病棟看護師・理学療法士が参加できる〇月〇日に院内で開くことにした。本人・妻、訪問看護、訪問介護、福祉用具貸与の各事業所にも連絡し、参加の了承を得た。退院日が〇月〇日のため、会議で福祉用具の搬入日まで決めておく必要があると判断し、各事業所に当日までに候補日を考えてきてもらうよう依頼した。

167. 167担当者会議日程調整と招集新規家族の都合事前送付

     〇月〇日、新規の利用で原案を作成し、担当者会議の日程を調整。長男は平日の日中は仕事で来られないとのことで、〇月〇日の夕方〇時からに設定した。通所介護・訪問介護の担当者もその時間で参加できると回答。会議の目的（本人と家族の意向、目標とサービス内容の確認）を各参加者に伝え、原案の写しを事前に渡した。本人には当日、自宅で開くことを改めて説明した。

168. 168担当者会議日程調整と招集区分変更短期入所主治医照会

     〇月〇日、区分変更の結果が要介護4となり、計画を見直すため担当者会議を招集。訪問介護・訪問看護・短期入所生活介護の担当者に候補日を3日示し、全員がそろう〇月〇日に決めた。主治医は外来の都合で参加が難しいとのことで、事前に意見を照会することにした。本人の体調を考え、会議は30分程度で終えることを各参加者に伝えた。

169. 169担当者会議日程調整と招集短期入所日程変更介護負担

     〇月〇日、短期入所の利用を新たに加える原案を作成。担当者会議の日程を調整したが、短期入所の事業所の都合で候補日が合わず、会議を〇月〇日にずらした。その間の家族の介護負担について妻に確認したところ、「あと1週間なら大丈夫」とのこと。開催までは今の計画で支援を続け、妻の様子を電話で確認すると伝えた。日程変更を各事業所に連絡した。

170. 170担当者会議開催した事実と参加者・欠席者開催記録参加者本人の意向

     〇月〇日、本人宅でサービス担当者会議を開催。参加者は本人・長女、通所介護の生活相談員、訪問介護のサービス提供責任者、福祉用具専門相談員。主治医は欠席で、事前の照会で回答を得た。原案の目標とサービス内容を説明し、各事業所から専門的な見地の意見を聞いた。本人は「風呂は週2回で十分」と話し、入浴の回数は原案どおりとした。第4表に要点を記録した。

171. 171担当者会議開催した事実と参加者・欠席者退院前病院合意

     〇月〇日、病院の面談室で退院前の担当者会議を開催。参加者は本人・妻、病棟看護師、理学療法士、訪問看護師、訪問介護のサービス提供責任者、福祉用具専門相談員。欠席者はなし。退院後の移動方法と夜間の排せつの介助を中心に話し合い、手すりと特殊寝台を退院前日に搬入することで合意した。決まったことを第4表に記録し、各参加者に写しを送る。

172. 172担当者会議開催した事実と参加者・欠席者更新欠席者意見共有

     〇月〇日、更新に伴う担当者会議を本人宅で開催。参加者は本人・長男、訪問介護、通所リハビリの理学療法士。訪問看護の担当者は急な訪問が入り欠席となったため、会議の前日に聞いていた意見を会議の場で読み上げて共有した。原案の目標は前回から引き継ぎ、サービス内容も変えないことで全員の合意を得た。欠席者には結果を電話で伝える。

173. 173担当者会議開催した事実と参加者・欠席者家族の意見短期入所合意形成

     〇月〇日、本人宅で担当者会議を開催。参加者は本人・長女・次女、通所介護、短期入所生活介護の担当者。長女と次女で短期入所の利用回数の考えが分かれたため、各事業所から本人の様子を聞き、本人にも意向を確認した。本人は「月に1回なら行ってもいい」と話し、月1回で始めることで家族も納得した。話し合いの経過と結論を第4表に記録した。

174. 174担当者会議開催した事実と参加者・欠席者開催場所服薬役割分担

     〇月〇日、施設の相談室を借りて担当者会議を開催。本人宅は狭く、参加者が多いため、本人・長女の了承を得て場所を変えた。参加者は本人・長女、通所介護、訪問介護、訪問看護、福祉用具貸与の担当者で、欠席者はいない。服薬の確認を誰がどの日に行うかを整理し、訪問看護と訪問介護で分担することにした。分担表を作り、全員に配った。

175. 175担当者会議欠席者への照会と回答主治医血圧書面照会

     〇月〇日、担当者会議に欠席した主治医に、原案と照会の書面を送付。入浴時の血圧の目安と、通所介護での運動の可否について意見を求めた。〇月〇日に回答があり、「上の血圧が160を超える日は入浴を控え、運動は軽い体操まで」とのこと。回答を通所介護事業所に伝え、個別計画に反映するよう依頼した。回答書は本記録とあわせて保管した。

176. 176担当者会議欠席者への照会と回答訪問看護夜間再検討

     〇月〇日、担当者会議を欠席した訪問看護師に電話で照会。会議で話し合った夜間の見回りの回数について意見を聞いたところ、「床ずれの心配があるので、夜間に一度は体の向きを変えたい」との回答であった。会議では夜間の訪問を入れない案で合意していたため、回答を本人・妻と各事業所に伝え、再度検討することにした。〇月〇日までに調整案を示す。

177. 177担当者会議欠席者への照会と回答福祉用具歩行器電話回答

     〇月〇日、担当者会議を欠席した福祉用具専門相談員に、会議の結果と照会の書面をファクシミリで送付。歩行器を室内用に替える案について意見を求めた。翌日、電話で回答があり、廊下の幅を測ったうえで小型の型を勧めたいとのこと。〇月〇日に相談員と訪問して廊下を確認することにし、本人の了承を得た。照会と回答の内容を第4表にも記した。

178. 178担当者会議欠席者への照会と回答歯科食事形態郵送

     〇月〇日、担当者会議に参加できなかった歯科医師に、照会の書面を郵送。入れ歯が合わず食事量が減っていることを伝え、訪問歯科診療の頻度と、食事の形態について意見を求めた。〇月〇日に回答があり、月2回の訪問で調整し、当面は軟らかい食事がよいとのこと。回答を通所介護と訪問介護に伝え、食事の形態をそろえてもらうよう依頼した。

179. 179担当者会議欠席者への照会と回答家族遠距離短期入所

     〇月〇日、担当者会議を欠席した長男（県外在住）に電話し、会議の結果を説明して意見を聞いた。長男は、短期入所を月2回に増やすことに賛成だが、本人が嫌がるなら無理はさせないでほしいとのこと。本人の意向を尊重する方針であることを伝え、了承を得た。長男の意見を第4表に追記し、短期入所の事業所にも伝えた。次回は〇月に電話で様子を伝える。

180. 180担当者会議やむを得ない理由で照会により意見を求めた日程が合わない主治医保険者確認

     〇月〇日、計画の変更に伴い担当者会議の日程を調整。主治医・訪問看護・通所介護の担当者に候補日を2回示したが、訪問看護は職員の欠員で、主治医は外来の都合で、いずれも参加できないとの回答であった。日程を調整しても参加が得られないため、やむを得ない理由があると判断した。保険者の取扱いを確認したうえで、各担当者に原案を送り照会で意見を求めた。

181. 181担当者会議やむを得ない理由で照会により意見を求めた照会入浴状態安定

     〇月〇日、通所介護の入浴の介助方法を変える計画の変更。本人の状態に大きな変化はなく、変更は入浴の手順の一部にとどまる。この内容であれば会議を開かず照会で意見を求めてもよいと判断し、保険者の取扱いも確認した。通所介護・訪問介護・福祉用具貸与の担当者に変更案を送り、意見を求めた。〇月〇日までに全員から賛成の回答を得た。回答の写しを保管した。

182. 182担当者会議やむを得ない理由で照会により意見を求めた急な退院照会後日開催

     〇月〇日、急な退院で、退院日までに担当者会議を開く日程がとれなかった。病院の連絡では〇月〇日退院、各事業所の都合が合う日は退院の5日後であった。退院直後からサービスが必要なため、やむを得ない理由として照会で意見を求めることにし、保険者の取扱いを確認した。各担当者に電話と書面で原案を示し、全員の意見を得た。会議は落ち着いた〇月〇日に開く。

183. 183担当者会議やむを得ない理由で照会により意見を求めた感染症書面照会保険者確認

     〇月〇日、地域で感染症が広がり、通所介護事業所から外部の人の出入りを控えているとの連絡があった。本人宅に集まって会議を開くのは難しく、テレビ電話装置等を使える事業所もなかった。そのため、やむを得ない理由として照会で意見を求めることとし、保険者の取扱いを確認した。各担当者に原案と照会の書面を送り、〇月〇日までに回答を得た。

184. 184担当者会議やむを得ない理由で照会により意見を求めた記録の残し方回答の要旨同意

     〇月〇日、照会で意見を求めた担当者会議の記録をまとめた。照会した理由（主治医と訪問看護の日程が合わず、2回の調整でも参加が得られなかったこと）、照会の方法、照会日、各担当者からの回答の要旨を第4表に記した。回答はいずれも原案に賛成で、訪問看護から服薬の確認方法について補足があった。補足を原案に反映し、本人・長女に説明して同意を得た。

185. 185担当者会議テレビ電話装置等で開いた同意説明家族の都合

     〇月〇日、担当者会議をテレビ電話装置等で開くことを検討。本人と長女に、画面越しに参加する方法と、映る範囲や話した内容の扱いを説明した。長女は「仕事を休まずに済むので助かる」と話し、本人・長女ともにテレビ電話装置等での参加に同意した。同意を得たことを本記録に残し、各事業所には接続の方法と日時を〇月〇日までに知らせる。

186. 186担当者会議テレビ電話装置等で開いた画面越し合意接続

     〇月〇日、テレビ電話装置等を使って担当者会議を開催。本人・妻は本人宅から、通所介護・訪問介護・訪問看護の担当者は各事業所から参加した。本人・妻の参加は事前に同意を得ている。途中で音声が途切れた場面があり、聞き取れなかった内容は最後に繰り返して確認した。目標とサービス内容について全員の合意を得て、要点を第4表に記録した。

187. 187担当者会議テレビ電話装置等で開いた主治医遠方の家族併用

     〇月〇日、担当者会議を一部の参加者のみテレビ電話装置等で開いた。本人・長男・通所介護の担当者は本人宅に集まり、主治医と県外の長女は画面越しに参加した。長女には事前に方法を説明し、参加の同意を得ていた。主治医から、食事の量が減ったときの連絡の目安について助言があった。助言を原案に加え、全員の了承を得た。

188. 188担当者会議テレビ電話装置等で開いた認知症本人の様子開き方の変更

     〇月〇日、テレビ電話装置等での担当者会議を予定していたが、本人は画面を見ると混乱しやすく、長女から「本人は直接会ったほうが落ち着く」との話があった。本人の様子を考え、本人と長女は本人宅で面接し、事業所の担当者のみ画面越しに参加する形に変えた。この形で開くことに本人・長女の同意を得た。各事業所に変更を連絡した。

189. 189担当者会議テレビ電話装置等で開いた個人情報事前確認同意

     〇月〇日、テレビ電話装置等で担当者会議を開く前に、使う機器と個人情報の扱いを各事業所と確認した。画面に本人宅の様子が映ること、録画はしないこと、資料は事前に送ることを取り決めた。本人と妻にも同じ内容を説明し、参加の同意を得た。会議当日は〇時から始め、接続できない人がいたら電話で参加してもらうこととした。

190. 190担当者会議会議後の計画の修正原案修正血圧交付

     〇月〇日、担当者会議（〇月〇日）で訪問看護から、入浴の前に血圧を測る手順を加えたいとの意見があった。原案の第2表の入浴の介助のサービス内容に、入浴前の血圧の確認を加えて修正した。修正後の計画を本人・長女に説明し、同意を得て交付した。各事業所にも修正後の計画書を送り、個別計画に反映するよう依頼した。

191. 191担当者会議会議後の計画の修正本人の意向回数見直し予定

     〇月〇日、担当者会議で、通所介護の利用を週3回とする原案に対し、本人から「週3回は疲れる」との話があった。会議の場で、当面は週2回で始め、体力がついてから回数を見直すことで合意した。合意に沿って第2表と第3表を修正し、本人・妻に説明して同意を得た。〇か月後のモニタリングで疲れの様子と回数を見直す。

192. 192担当者会議会議後の計画の修正福祉用具手すり動作確認

     〇月〇日、担当者会議（〇月〇日）で福祉用具専門相談員から、ベッドの位置を変えれば手すりは不要との意見があり、訪問して確かめた。ベッドの向きを変えると、本人は家具につかまって立ち上がれることを確認した。手すりの貸与を外しても安全に移れると判断し、第2表・第3表から外して修正した。本人の同意を得て交付し、福祉用具貸与事業所に連絡した。

193. 193担当者会議会議後の計画の修正主治医の助言水分追記

     〇月〇日、担当者会議の後、欠席した主治医から照会の回答が届き、夜間の頻尿のため水分の取り方に注意するよう助言があった。会議で合意した原案に、日中に水分を取ることを本人・訪問介護で意識する内容を加えて修正した。主治医の助言による修正であることを本人・長男に説明して同意を得た。修正後の計画を交付し、各事業所に送付した。

194. 194担当者会議会議後の計画の修正短期入所満床日程修正

     〇月〇日、担当者会議で決めた短期入所の利用について、事業所から希望の日程は満床との連絡があった。翌月の〇日から3日間であれば受け入れられるとのこと。本人・妻に伝え、日程を変えることに了承を得た。妻の介護負担は日程を変えても大きく増えないと判断し、第3表の日程を修正して交付した。各事業所に変更を連絡した。

195. 195モニタリング訪問目標の達成状況歩行杖短期目標

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。短期目標（自宅の廊下を杖で一人で歩ける）について、本人は寝室から台所まで杖で歩いて見せ、ふらつきはなかった。通所リハビリの理学療法士からも、歩く距離が伸びているとの報告を受けている。目標はおおむね達成と判断し、期間満了の〇月に次の目標を本人と話し合う。次回は〇月〇日に訪問する。

196. 196モニタリング訪問目標の達成状況服薬飲み忘れ一部達成

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。短期目標（薬を決まった時間に飲める）について、お薬カレンダーを確認したところ、今月は飲み忘れが3回あった。いずれも夕食後の分で、本人は「夕方は眠くなって忘れる」と話した。目標は一部達成と判断した。夕食後の分を訪問介護の時間に合わせて確認してもらう案を、次の担当者会議で相談する。

197. 197モニタリング訪問目標の達成状況入浴清潔達成

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。短期目標（週2回入浴して清潔を保てる）について、通所介護の記録で今月8回入浴できていることを確認した。本人も「さっぱりして気持ちがいい」と話す。皮膚のかゆみの訴えもなくなった。目標は達成と判断した。目標の期間は〇月までのため、それまで今の計画を続ける。次回訪問は〇月〇日。

198. 198モニタリング訪問目標の達成状況買い物膝の痛み未達成

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。短期目標（買い物に週1回出かけられる）は、今月は一度も出かけられていなかった。本人は「膝が痛くて歩くのがおっくう」と話し、膝の痛みは先月より強くなっている様子であった。痛みが目標の達成を妨げていると考え、主治医に受診の状況を確認する。訪問介護の買い物の同行は続け、〇月〇日に再訪問する。

199. 199モニタリング訪問目標の達成状況長期目標在宅継続短期入所

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。長期目標（住み慣れた家で妻と暮らし続ける）について、本人・妻ともに今の生活を続けたいと話した。短期入所を月1回利用し、妻は「休める日があるので続けられる」とのこと。夜間の介助も今のところ妻一人で行えている。目標に向けて支援が機能していると判断し、計画は変えない。次回は〇月〇日に訪問する。

200. 200モニタリング訪問サービスの実施状況と満足度訪問介護連絡ノート手順

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。訪問介護（週3回の掃除・調理）は計画どおり行われていることを、利用票と連絡ノートで確認した。本人は「味付けが好みに合ってきた」と満足している様子であった。一方、掃除の範囲が日によって違うとの話があったため、サービス提供責任者に伝え、手順をそろえてもらうよう依頼した。次回訪問は〇月〇日。

201. 201モニタリング訪問サービスの実施状況と満足度通所介護休みがち人間関係

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。通所介護は今月、予定12回のうち10回の利用で、2回は本人が「行きたくない」と休んでいた。理由を聞くと、席の近くの利用者と話が合わないとのこと。生活相談員に連絡し、席の配置を相談した。本人は通所自体は楽しみにしているため、計画は変えずに様子をみると判断した。〇月〇日に電話で様子を確認する。

202. 202モニタリング訪問サービスの実施状況と満足度福祉用具特殊寝台皮膚

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。福祉用具（特殊寝台・床ずれ防止用具）の使用状況を確認した。背上げの操作は妻が問題なく行え、床ずれ防止用具の空気圧も適切であった。訪問看護からは皮膚に赤みはないとの報告を受けている。本人・妻とも用具に満足しており、現在の貸与を続けることが適当と判断した。次回は〇月〇日に訪問する。

203. 203モニタリング訪問サービスの実施状況と満足度実施状況時間の遅れ家族の不満

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。訪問看護（週1回）と訪問介護（週5回）の実施状況を、各事業所の報告と本人宅の記録で確認し、計画どおりであった。長女は、訪問介護の時間に遅れが多いことに不満を話していた。事業所に確認すると、前の訪問先が長引くことがあるとのこと。時間を守るよう依頼し、長女に回答を伝えた。来月も遅れの有無を確認する。

204. 204モニタリング訪問状態の変化食事量体重減少受診

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。先月に比べ、本人の食事量が半分ほどに減っていることを長女から聞いた。体重は1か月で2キロ減り、本人は「食べる気が起きない」と話した。状態の変化があるため主治医に連絡し、〇月〇日の受診を予約した。受診の結果を見て、再アセスメントのうえ計画を見直すかを判断する。通所介護にも食事の様子の報告を依頼した。

205. 205モニタリング訪問状態の変化転倒立ち上がり再アセスメント

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。前回の訪問のときより立ち上がりに時間がかかり、手すりにつかまっても膝が伸びきらない様子であった。本人は〇日前に居間で尻もちをついたと話した。けがはないが、転倒の危険が高まっていると判断した。主治医と通所リハビリに状況を伝え、再アセスメントを行い、計画の変更を検討する。

206. 206モニタリング訪問状態の変化認知症夕方妻の負担

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。妻によると、最近、本人が夕方になると「家に帰る」と言って外に出ようとすることが週に何度かあるとのこと。訪問中も同じ話を繰り返す場面があった。認知症の症状が進んでいる可能性があると考え、主治医への報告と受診をすすめた。妻の負担も大きいため、通所介護の時間の延長を含めて検討する。〇月〇日に再訪問する。

207. 207モニタリング訪問状態の変化改善交流自立支援

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。本人の表情が明るく、通所介護で知り合った人と電話で話すようになったと長男から聞いた。家の中を歩く量も増え、自分で洗濯物をたたんでいた。状態がよい方向に変化していると判断し、生活援助の一部を本人ができる範囲に移すことを次の見直しで相談する。次回は〇月〇日に訪問する。

208. 208モニタリング訪問状態の変化むくみ訪問看護主治医報告

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。本人の右足のむくみが強く、靴が入りにくくなっていることを確認した。本人は痛みはないと話した。訪問看護師に連絡すると、前回の訪問でも気になっていたとのこと。主治医に報告し、〇月〇日に受診することになった。受診結果を訪問看護から聞き、必要があればサービス内容を見直す。

209. 209モニタリング訪問家族の様子介護負担睡眠不足短期入所

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。本人の状態は先月と変わらない。主介護者の妻は「夜中に何度も起こされて眠れない」と話し、疲れた表情であった。妻の介護負担が増えていると判断し、短期入所の利用や夜間の訪問の追加について説明した。妻は短期入所を考えたいとのことで、〇月〇日までに事業所の空き状況を確かめて連絡する。

210. 210モニタリング訪問家族の様子家族の勤務夜間見守り

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。同居の長男が〇月から夜勤のある仕事に変わり、夜間に本人が一人になる日があることを長男から聞いた。本人は「一人でも大丈夫」と話すが、夜間にトイレへ行くときのふらつきを長男が心配していた。緊急通報の機器や夜間の見守りの方法を一緒に検討することにした。〇月〇日に資料を持って再訪問する。

211. 211モニタリング訪問家族の様子長女気持ち相談窓口

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。長女が介護のために仕事を減らしたと話し、「このままでいいのか分からない」と涙ぐむ場面があった。本人の状態に大きな変化はない。長女の気持ちを聞き、介護者の集まりや家族向けの相談窓口を紹介した。長女の負担を減らせるサービスの組み合わせを次回までに整理して示すと伝えた。次回は〇月〇日。

212. 212モニタリング訪問家族の様子妻の腰痛入浴支援方法

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。妻が腰を痛めて整形外科に通っており、本人の入浴の介助が難しくなっていることを確認した。本人の状態は変わらないが、介護する側の状況が変わったため、入浴の支援の方法を見直す必要があると判断した。通所介護での入浴回数を増やす案を本人・妻に説明し、了承を得た。事業所に受け入れを確認する。

213. 213モニタリング訪問計画を変えるかどうかの判断計画継続変化なし意向確認

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。目標の達成状況、サービスの実施状況、本人・長女の意向を確認し、いずれも先月から変わりはなかった。本人は「今のままで十分」と話した。課題やサービス内容を見直す事情は見当たらないため、計画は変えずに続けると判断した。各事業所にもその旨を伝えた。次回訪問は〇月〇日。

214. 214モニタリング訪問計画を変えるかどうかの判断再アセスメント転倒計画変更

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。前回の訪問から転倒が2回あり、立ち上がりや歩く動作が不安定になっていることを確認した。目標（一人で通所介護の送迎車まで歩ける）の前提が変わっているため、今の計画のままでは対応できないと判断した。再アセスメントを行い、原案を作って担当者会議を開く。〇月〇日に通所介護・福祉用具貸与の担当者と日程を調整する。

215. 215モニタリング訪問計画を変えるかどうかの判断曜日変更本人の希望軽微な変更

     〇月〇日、本人宅を訪問しモニタリング。本人から通所介護の曜日を変えたいとの希望があった。理由は、通院日と重なるためで、回数や内容は変えなくてよいとのこと。状態や目標に関わる変更ではないため、軽微な変更として扱えるかを保険者の取扱いに照らして確認すると判断した。事業所の空き状況を確かめ、〇月〇日までに本人に連絡する。

216. 216モニタリング訪問計画を変えるかどうかの判断退院後回数の見直し状態安定

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。退院後1か月がたち、本人は家の中を伝い歩きで移動でき、食事も自分で取れていた。退院直後に増やした訪問介護の回数について、本人・妻と相談した。妻は「朝の分はもう自分でできる」と話した。状態が安定してきたため回数を減らす方向で計画を見直すと判断し、訪問介護事業所の意見を聞いたうえで担当者会議で話し合う。

217. 217モニタリング訪問訪問できなかった月入院病院連絡特段の事情

     〇月〇日、本人が〇月〇日から肺炎で入院中のため、今月は居宅での面接ができなかった。訪問できない理由は本人の入院であり、利用者の事情によるものとして記録する。病院の地域連携室に電話し、熱は下がり、食事も取れ始めたことを聞いた。長女とも電話で話し、退院の時期は未定とのこと。退院の見込みが立ったら連絡をもらうよう依頼した。

218. 218モニタリング訪問訪問できなかった月短期入所面会記録

     〇月〇日、本人が〇月〇日から〇月〇日まで短期入所を利用しており、その間に体調を崩して利用が延びたため、今月は自宅での面接ができなかった。理由は本人の事情によるものとして記録する。短期入所の事業所を訪ねて本人と面会し、表情は穏やかで、食事は全量取れていることを職員から聞いた。自宅に戻った翌日に訪問する予定を長男と確認した。

219. 219モニタリング訪問訪問できなかった月長期不在電話連絡再開

     〇月〇日、本人から、親族の看病のため〇月末まで県外の長男宅に滞在するとの連絡があった。今月は自宅での面接が難しいため、利用者の事情によるものとして記録する。滞在中は電話で週1回連絡を取ることにし、〇日の電話で本人は「よく眠れている」と話した。長男にも様子を確認した。自宅に戻り次第訪問し、状態とサービスの再開を確かめる。

220. 220モニタリング訪問訪問できなかった月入院骨折退院前調整

     〇月〇日、本人は〇日に入院し、今月中に自宅で面接することができなかった。利用者の事情によるもので、その旨を記録する。入院中に病院を訪ね、病棟看護師から、骨折の手術は終わり、リハビリが始まっていることを聞いた。退院後の生活は入院前より介助が増える見込みと判断し、退院前に担当者会議を開けるよう、地域連携室と日程を相談している。

221. 221モニタリング訪問テレビ電話装置等での面接同意担当者会議の合意条件確認

     〇月〇日、テレビ電話装置等を使ったモニタリングに切り替えるための確認をした。本人の状態が安定していること、長女の手助けで画面越しに会話ができること、本人・長女が同意していることを確かめた。〇月〇日の担当者会議で、主治医と各事業所の合意も得ている。保険者の取扱いも確認した。少なくとも2か月に1回は居宅を訪問することを本人・長女に説明した。

222. 222モニタリング訪問テレビ電話装置等での面接画面越し事業所からの報告次回は訪問

     〇月〇日、テレビ電話装置等で本人と面接。本人は画面越しに、通所介護で体操を楽しんでいることや、夜はよく眠れていることを話した。訪問介護と通所介護から、事前に今月の様子の報告を受けており、目立った変化はないことを確認した。前回の居宅訪問は〇月〇日のため、来月は居宅を訪問して面接する。次回の予定を本人と長女に伝えた。

223. 223モニタリング訪問テレビ電話装置等での面接居宅訪問交互条件確認

     〇月〇日、居宅を訪問し面接。テレビ電話装置等での面接と交互に行っており、今月は居宅を訪問する月にあたる。家の中を見て、住環境に変わりがないこと、本人の歩く様子も先月の画面越しの印象と同じであることを確認した。本人・妻の同意と担当者会議での合意は続いており、条件を満たしていると判断した。保険者の取扱いに変更がないことも確認した。

224. 224モニタリング訪問テレビ電話装置等での面接状態の変化訪問に切り替え受診

     〇月〇日、テレビ電話装置等で面接したところ、本人の声が小さく、顔色も悪く見えた。画面越しでは様子が十分に分からないため、翌日に居宅を訪問した。訪問すると、本人は数日前から食欲がないと話した。状態が安定しているとはいえないと判断し、テレビ電話装置等での面接は一時やめ、当面は毎月居宅を訪問する。主治医に連絡し受診をすすめた。

225. 225入院時・退院時の連携入院の連絡を受けた救急搬送通所介護サービスの中止

     〇月〇日、通所介護の生活相談員より、本人が利用中に胸の痛みを訴え、救急車で搬送されたと連絡があった。長男に電話すると、そのまま循環器の病棟に入院になったとのこと。入院中は通所介護と訪問介護を止めることを長男と確認し、訪問介護事業所にも伝えた。容体が落ち着いてから病院に連絡するのがよいと判断し、〇月〇日に長男から入院先の様子を聞くことにした。

226. 226入院時・退院時の連携入院の連絡を受けた独居医療ソーシャルワーカー緊急連絡先

     〇月〇日、病院の医療ソーシャルワーカーより、本人が〇月〇日に自宅で倒れて入院していると電話があった。本人の財布に入っていた担当者の名刺から連絡したとのこと。独居で家族の連絡先は病院に伝わっていなかったため、本人の同意を確かめたうえで、緊急連絡先の姪の電話番号を伝えた。姪にも入院の事実を電話で知らせた。〇月〇日に病院を訪ね、本人の様子を確かめる。

227. 227入院時・退院時の連携入院の連絡を受けた肺炎妻の不安老老介護

     〇月〇日、妻より、本人が夜中に高い熱を出し、〇月〇日から誤えん性肺炎で入院したと連絡があった。妻は「家で一人になるのが落ち着かない」と話し、声が沈んでいた。本人の入院だけでなく、同居の妻の暮らしにも目を配る時期と判断した。妻の了承を得て、地域包括支援センターに妻の様子を伝えた。各事業所には休止を連絡し、〇月〇日に妻を訪ねる。

228. 228入院時・退院時の連携入院の連絡を受けた訪問看護救急搬送福祉用具

     〇月〇日、訪問看護師より、訪問時に本人の意識がぼんやりしており、主治医の指示で救急搬送したと報告があった。同日夕方、長女から脳梗塞の疑いで入院したと電話で聞いた。入院が長くなる見込みのため、福祉用具の貸与をいったん止めるかを長女と相談し、特殊寝台は退院の見通しが立つまで置いておくことにした。福祉用具事業所に経緯を伝えた。

229. 229入院時・退院時の連携入院先への情報提供病棟の看護師服薬家族の状況

     〇月〇日、入院の翌日に病院を訪ね、病棟の看護師に入院前の暮らしをまとめた書面を手渡した。内容は、日中独りで過ごす時間、トイレまで伝い歩きで行けていたこと、薬は朝夕に長女が手渡していたこと、長女が週末しか来られないこと。本人・長女の同意は電話で得ていた。看護師から、退院の話が出たら医療ソーシャルワーカーを通じて連絡すると聞いた。

230. 230入院時・退院時の連携入院先への情報提供退院調整の看護師郵送食事

     〇月〇日、本人の入院先から、入院前の生活について知りたいと連絡があった。長男の同意を得て、退院調整の看護師に書面を郵送した。夜は2回ほどトイレに起きること、入れ歯は上だけであること、食事はやわらかく煮たものを好むこと、長男夫婦は共働きで平日の日中は不在であることを記した。郵送した日と内容をここに残し、届いたことは〇月〇日に電話で確かめる。

231. 231入院時・退院時の連携入院先への情報提供難聴関わり方医療ソーシャルワーカー

     〇月〇日、入院中の本人について、長女の同意を得て医療ソーシャルワーカーに書面と口頭で情報を伝えた。本人は耳が遠く、右側から話しかけると伝わりやすいこと、知らない人には遠慮して痛みを言わないことを特に伝えた。入院中の困りごとを少しでも減らすためには、関わり方の工夫を早く伝えることが大事と判断した。医療ソーシャルワーカーは病棟に共有すると話した。

232. 232入院時・退院時の連携入院先への情報提供お薬手帳一包化薬局

     〇月〇日、入院先に提供する書面を作るため、薬局に本人のお薬手帳の内容を確かめた。一包化しており、飲み忘れは訪問介護の声かけで防いでいたことを書面に加えた。同日、病院の入退院支援の窓口に持参し、退院調整の看護師に手渡した。本人・妻の同意は入院当日に得ている。書面の控えは事業所で保管し、入院時の情報提供として本記録に残す。

233. 233入院時・退院時の連携入院先への情報提供骨折入浴着替え

     〇月〇日、骨折で入院した本人について、病棟の看護師から自宅での介助の方法を問い合わせる電話があった。長女の同意を確かめてから、入浴は通所介護で週2回、自宅ではシャワーを使わないこと、着替えは声をかければ自分でできることを伝えた。電話で伝えた内容は〇月〇日に書面にまとめて送ることにした。入院前の力を病院に知ってもらうことで、目標を立てやすくなると考えた。

234. 234入院時・退院時の連携入院中の様子の確認面会不眠夜間

     〇月〇日、入院中の本人に面会した。ベッドの上で座っていたが、表情は硬く「早く家に帰りたい」と繰り返した。病棟の看護師によると、夜は眠れず、点滴を触ろうとすることがあるとのこと。入院前には見られなかった様子のため、退院後の夜間の見守りを考える必要があると判断した。妻に面会の様子を電話で伝え、〇月〇日に再度面会する。

235. 235入院時・退院時の連携入院中の様子の確認リハビリ退院の時期電話

     〇月〇日、医療ソーシャルワーカーに電話し、入院中の本人の様子を尋ねた。リハビリは毎日行い、平行棒の中を往復できるようになったとのこと。主治医は〇月中旬の退院を考えているが、まだ決まっていないと聞いた。退院の時期は今後のリハビリの進み具合で変わると判断し、次は〇月〇日に問い合わせることを医療ソーシャルワーカーと約束した。長女にも聞いた内容を伝えた。

236. 236入院時・退院時の連携入院中の様子の確認理学療法士歩行器家屋

     〇月〇日、病院のリハビリ室で、理学療法士から本人の歩く様子を見せてもらった。歩行器を使えば10メートルほど歩けるが、方向を変えるときにふらつきがあった。自宅の居間から寝室までは段差と曲がり角があることを伝えた。歩行器だけでは家の中の移動が危ないと判断し、手すりの位置を退院前に話し合うことにした。長男にも見学の内容を伝えた。

237. 237入院時・退院時の連携入院中の様子の確認飲み込みとろみ食事形態

     〇月〇日、長女が病院から聞いた話として、本人が口から食べる量が減り、とろみをつけた食事に変わったと電話があった。退院調整の看護師に確かめると、飲み込みの検査の結果、当面はとろみが必要とのことであった。退院後の食事の用意が入院前と変わるため、訪問介護の調理の内容を見直す必要があると判断した。退院前の話し合いで管理栄養士の説明を受けたいと依頼した。

238. 238入院時・退院時の連携退院前カンファレンスへの参加血糖測定訪問看護長女の就労

     〇月〇日、病院で開かれた退院前カンファレンスに参加した。出席は本人・長女、主治医、病棟の看護師、理学療法士、医療ソーシャルワーカー。主治医から、退院後も1日3回の血糖測定が続くと説明があった。長女は平日の昼に来られないため、昼の測定を誰が手伝うかが課題になった。訪問看護の導入を検討すると伝え、〇月〇日までに案を示すことにした。

239. 239入院時・退院時の連携退院前カンファレンスへの参加サービス提供責任者おむつ交換体位変換

     〇月〇日、退院前カンファレンスに、訪問介護のサービス提供責任者と一緒に参加した。病棟の看護師から、おむつ交換と体の向きを変える介助の方法を実際に見せてもらった。サービス提供責任者は自宅でも同じ方法でできると話した。在宅での介助の手順を病院とそろえられたと判断し、病院でもらった介助の注意点の紙を訪問介護の手順書に加えてもらうことにした。

240. 240入院時・退院時の連携退院前カンファレンスへの参加入浴本人の希望理学療法士

     〇月〇日、退院前カンファレンスに参加した。本人は「家で風呂に入りたい」と話したが、理学療法士は浴槽をまたぐのはまだ危ないとの意見であった。本人の思いと安全の両方を大切にする必要があると判断し、退院後しばらくは通所介護で入浴し、自宅での入浴は浴室を見てから再び相談することを提案した。本人・妻の了承を得た。

241. 241入院時・退院時の連携退院前カンファレンスへの参加家族の負担夜間対応長男

     〇月〇日、退院前カンファレンスに参加した。医療ソーシャルワーカーから、長男が本人の退院後の同居をためらっていると聞いていたため、会議の前に長男と個別に話す時間をもらった。長男は「夜中に呼ばれるのがつらい」と話した。夜間の負担を減らす手立てが退院の前提になると判断し、会議では夜間に対応できる訪問介護の利用を案として示した。

242. 242入院時・退院時の連携退院前カンファレンスへの参加電話での参加看護の要約服薬

     〇月〇日、退院前カンファレンスに、病院の都合で電話でしか参加できなかった。退院調整の看護師が話し合いの内容を読み上げ、退院日は〇月〇日、服薬は朝1回に減ったことを確認した。聞き取りだけでは不十分な点があると判断し、看護の要約の書面を後日送ってもらうよう依頼した。届いたら内容を各事業所に共有し、計画の原案に反映する。

243. 243入院時・退院時の連携退院に向けた在宅の準備特殊寝台ポータブルトイレ福祉用具専門相談員

     〇月〇日、退院前に本人宅を訪ね、福祉用具専門相談員と長女と一緒に寝室を見た。病院で使っている高さに合わせて、特殊寝台を窓側に置くことにした。ポータブルトイレはベッドの足元に置き、夜間の移動を短くする。退院後の動線を事前に決めておけば転倒を防ぎやすいと判断した。搬入は〇月〇日とし、福祉用具の貸与は退院日から始めることを長女と確認した。

244. 244入院時・退院時の連携退院に向けた在宅の準備住宅改修手すり玄関

     〇月〇日、入院中の本人について、理学療法士と本人宅に同行し、家の中の段差を確かめた。玄関の上がりかまちが高く、病院の訓練で使った台より10センチほど高かった。手すりの取り付けと踏み台の設置が要ると判断した。住宅改修の手続きを長男に説明し、工事は退院前に終えられるよう施工業者に見積もりを依頼した。保険者への事前の申請も〇月〇日までに行う。

245. 245入院時・退院時の連携退院に向けた在宅の準備サービス調整訪問看護限度額

     〇月〇日、退院日が〇月〇日に決まったことを受け、各事業所に再開と新しく始めるサービスを電話で連絡した。訪問介護は入院前の週3回から毎日に増やし、訪問看護を週1回新たに加える。限度額の範囲に収まることを確かめた。退院後の状態に合わせた計画の見直しが必要と判断し、退院当日に本人宅で担当者会議を開くことを各事業所と調整した。

246. 246入院時・退院時の連携退院に向けた在宅の準備遠方の家族配食緊急通報

     〇月〇日、退院を前に、遠方に住む次女と電話で話した。次女は退院から1週間は泊まり込むが、その後は帰らなければならないと話した。1週間を過ぎると本人が一人になるため、それまでに見守りと配食を整える必要があると判断した。配食の事業者と緊急通報の申請について次女に説明し、申請書は次女が来たときに一緒に書くことにした。

247. 247入院時・退院時の連携退院当日・退院後の初回訪問退院当日処方薬看護の要約

     〇月〇日、退院当日の午後に本人宅を訪問した。本人は車いすで居間に座り、「やっぱり家がいい」と話した。病院からの看護の要約と薬を長女と確認したところ、退院時に処方された薬が7日分であった。次の受診日までに薬が切れることがわかったため、長女に〇月〇日までの受診をすすめた。夕方の訪問介護の担当者にも本人の様子を伝えた。

248. 248入院時・退院時の連携退院当日・退院後の初回訪問手すり夜間のトイレ妻

     〇月〇日、退院の翌日に本人宅を訪問した。新しく入れた手すりを使って、本人は寝室からトイレまで歩けていた。夜は1回トイレに起き、妻が付き添ったとのこと。妻は「思っていたより大丈夫」と話した。計画どおりの支援で生活できていると判断し、1週間後の〇月〇日に再び訪問して、疲れの様子を確かめることにした。

249. 249入院時・退院時の連携退院当日・退院後の初回訪問睡眠環境の変化訪問看護

     〇月〇日、退院から3日目に本人宅を訪問した。本人は「病院の方がよく眠れた」と話し、昼間もうとうとしていた。長男によると、夜に何度もベッドから起き上がろうとするとのこと。家に戻った直後の環境の変化による一時的なものか見極める必要があると判断した。訪問看護師に夜の様子の聞き取りを依頼し、〇月〇日に電話で様子を確かめる。

250. 250入院時・退院時の連携退院当日・退院後の初回訪問配食食事量病院への報告

     〇月〇日、退院後初めて本人宅を訪問し、退院前に病院で決めた内容がそのとおり行われているかを確かめた。配食は昼に届き、訪問介護は朝夕に入っていた。ただし本人は配食のおかずを「味が薄い」と言って残していた。食事が進まないと体力が落ちると判断し、配食の事業者に減塩の範囲で味付けを相談できるか問い合わせた。医療ソーシャルワーカーにも退院後の様子を報告した。

251. 251入院時・退院時の連携退院後に状態が変わったむくみ受診心臓の病気

     〇月〇日、退院から2週間たったころ、訪問介護のサービス提供責任者から、本人の足のむくみが日に日に強くなっていると報告があった。本人宅を訪ねると、両足とも靴下の跡が深く残っていた。心臓の病気で入院していたことから、早めに受診したほうがよいと判断した。長女に連絡して〇月〇日に受診することになり、入院先の病棟にもその旨を伝えた。

252. 252入院時・退院時の連携退院後に状態が変わった立ち上がり活動量訪問リハビリ

     〇月〇日、退院から10日目の訪問で、本人が退院直後には一人でできていた立ち上がりに、妻の手を借りるようになっていることを確かめた。妻によると、家で動く量が減っているとのこと。入院中に戻った力が落ちてきていると判断した。病院の理学療法士に電話で相談し、自宅でできる体操を教えてもらった。訪問リハビリの導入を本人・妻と相談する。

253. 253入院時・退院時の連携退院後に状態が変わった物忘れ服薬管理服薬カレンダー

     〇月〇日、退院後に本人の物忘れが目立つようになったと長女から相談があった。電気をつけたまま寝る、薬を飲んだかわからなくなるといったことが増えたとのこと。入院前より服薬の管理が難しくなっていると判断した。主治医に伝え、薬局に服薬カレンダーの用意を頼んだ。訪問介護の声かけの時間を薬に合わせて変えられるか、事業所と相談する。

254. 254入院時・退院時の連携退院後に状態が変わった再入院とろみ食事の介助

     〇月〇日、退院して1か月後、本人がまた熱を出したと妻から連絡があった。訪問看護師が訪ね、主治医の往診で再入院が決まった。退院前に病院と決めたとろみの付け方が、家ではうまく続いていなかったことが訪問看護師の話でわかった。食事の介助の方法をもう一度病院と見直すことが大事と判断し、入院先の退院調整の看護師に、退院前に食事の練習を家族と一緒に行ってほしいと依頼した。