ケアプラン文例集社会参加・役割

第2表の文例のうち、閉じこもり、居場所、役割、生きがいに関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

055社会参加・役割独居閉じこもり社会参加
ニーズ
人と話す機会がなく、一日中誰とも話さない
長期目標
週2回以上、人と交流する機会がある（6か月）
短期目標
他の人と会話する機会が、週2回ある（3か月）
サービス内容
通所介護週2回／地域のサロンへの参加（インフォーマル）／民生委員による訪問月1回
056社会参加・役割役割意欲生きがい
ニーズ
若い頃から続けた畑を、また少しでもやりたい
長期目標
本人の楽しみが継続でき、意欲が保たれる（6か月）
短期目標
支援を受けながら、月2回畑に出られる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの屋外歩行訓練週1回／家族による畑への付き添い／作業しやすい高さの畝づくり
057社会参加・役割役割意欲
ニーズ
孫の役に立ちたい
長期目標
家庭内での役割を持ち続けられる（6か月）
短期目標
洗濯物たたみなど、できる家事を毎日続けられる（3か月）
サービス内容
通所介護での役割づくり週2回／家庭内でできる作業を家族と整理／達成を言葉で返す関わり
058社会参加・役割社会参加生きがい
ニーズ
お寺の行事にまた参加したい
長期目標
年間の行事に参加でき、地域とのつながりが保たれる（1年）
短期目標
車での送迎を受け、月1回の集まりに参加できる（4か月）
サービス内容
家族・近隣による送迎（インフォーマル）／外出時の体調確認／外出前後の休息の確保
112社会参加・役割難聴社会参加孤立
ニーズ
耳が遠くなって、人の輪に入りにくい
長期目標
会話に参加でき、集まりに出続けられる（6か月）
短期目標
1対1の会話が聞き取れる（3か月）
サービス内容
耳鼻科の受診調整／補聴器の調整と使い方の練習／通所介護での座席を職員の近くにする
113社会参加・役割生きがい外出社会参加
ニーズ
戦友会に毎年出ていたが、行けなくなった
長期目標
本人にとって大切な行事に参加できる（1年）
短期目標
年1回の集まりに、付き添いを得て参加できる（6か月）
サービス内容
家族による付き添いと宿泊先の手配／外出前後の体調確認／通所リハビリでの持久力訓練週2回
114社会参加・役割社会参加意欲男性
ニーズ
男ばかりの集まりのほうが気楽だ
長期目標
本人が続けられる形で交流を持てる（6か月）
短期目標
男性の利用者が多い日を選んで通える（3か月）
サービス内容
通所介護週2回（曜日を選んで調整）／将棋・囲碁など本人の関心に沿った活動／地域の男性向けサロンの情報提供
115社会参加・役割役割尊厳意欲
ニーズ
人に世話をされるばかりで、情けない
長期目標
誰かの役に立つ機会があり、自尊心が保たれる（6か月）
短期目標
通所先で、手伝いの役割を1つ担える（3か月）
サービス内容
通所介護での役割づくり（配膳の手伝いなど）週2回／できたことを言葉で返す関わり／家庭内での役割の整理
116社会参加・役割生きがい上肢機能役割
ニーズ
俳句を続けたいが、字が書きにくい
長期目標
趣味を続けられ、生活に張りがある（6か月）
短期目標
太字のペンを使い、月2回投句できる（3か月）
サービス内容
作業療法士による訪問リハビリ週1回（書字訓練）／持ちやすいペン・書見台の導入／家族による投句の代筆
117社会参加・役割不安閉じこもり意思決定支援
ニーズ
施設に入れられるのではと不安で、外に出たくない
長期目標
在宅生活が続く見通しを持て、外出できる（6か月）
短期目標
週1回、通所に通える（3か月）
サービス内容
本人・家族との面談で今後の見通しを共有／通所介護週1回から開始／不安の訴えを傾聴する時間を確保
118社会参加・役割社会参加本人の意向
ニーズ
お風呂に入りに行くのではなく、人と話しに行きたい
長期目標
本人の望む形で交流の機会が持てる（6か月）
短期目標
入浴なしの利用日を作り、活動に参加できる（3か月）
サービス内容
通所介護の利用内容を見直し週2回／本人の関心に合う活動の選択／地域のサロンの情報提供
119社会参加・役割生きがい外出目標志向
ニーズ
孫の結婚式に出たい
長期目標
目標の行事に参加でき、達成感が得られる（1年）
短期目標
式場までの移動と2時間の着座に耐えられる（4か月）
サービス内容
通所リハビリでの持久力・座位耐久訓練週2回／当日の移動手段と休憩場所の調整／服装と装具の準備
120社会参加・役割役割社会参加生きがい
ニーズ
以前は民生委員をしていた。地域の役に立ちたい
長期目標
地域とのつながりの中で役割を持てる（1年）
短期目標
地域の見守り活動に月1回関われる（4か月）
サービス内容
地域の活動への参加調整（インフォーマル）／自治会・民生委員との顔つなぎ／体調に応じた関わり方の相談
121社会参加・役割認知症閉じこもり偏見
ニーズ
認知症だと知られたくなくて、外に出なくなった
長期目標
本人が安全に外出でき、交流が保たれる（6か月）
短期目標
なじみの場所に月2回出かけられる（3か月）
サービス内容
認知症カフェへの参加／なじみの店・近隣への事前の情報共有（本人の同意を得たうえで）／通所介護週2回
122社会参加・役割家族負担レスパイト生きがい
ニーズ
夫の介護で、自分の趣味をあきらめた
長期目標
介護者自身の時間が確保され、続けられる（6か月）
短期目標
週1回、2時間の自分の時間を持てる（3か月）
サービス内容
通所介護週3回／訪問介護による見守り週1回／家族介護者の会への参加案内
123社会参加・役割社会参加生きがい
ニーズ
若い人と話す機会がない
長期目標
世代を越えた交流の機会がある（6か月）
短期目標
地域の多世代交流の場に月1回参加できる（4か月）
サービス内容
地域の多世代交流サロンへの参加（インフォーマル）／通所介護での学生ボランティアとの交流／参加後の様子の確認
239社会参加・役割独居閉じこもり生活リズム
ニーズ
一日中テレビをつけているだけで終わる
長期目標
日中に予定のある日が週3日以上になる（6か月）
短期目標
週2回、外に出る予定が入る（3か月）
サービス内容
通所介護週2回／地域の集まりへの参加（インフォーマル）／週間予定表の作成と掲示
257社会参加・役割老老介護孤立社会参加
ニーズ
二人きりで、何日も他人と話さない
長期目標
週2回以上、人と交流する機会がある（6か月）
短期目標
二人それぞれに出かける日ができる（3か月）
サービス内容
それぞれの通所介護週2回／地域の集まりへの参加／民生委員の訪問月1回
273社会参加・役割退院直後社会参加復帰
ニーズ
入院前に通っていた所に、また行けるだろうか
長期目標
元の通い先に復帰できる（6か月）
短期目標
週1回から通いを再開できる（3か月）
サービス内容
通所介護週1回から段階的に増やす／体調に応じた利用時間の調整／再開時の様子の確認
285社会参加・役割認知症重度QOL役割
ニーズ
家族の顔は分からなくても、歌は覚えている
長期目標
本人が楽しいと感じる時間が保たれる（6か月）
短期目標
週2回、表情が和らぐ時間がある（3か月）
サービス内容
通所介護での音楽活動週2回／本人が好きだった曲の一覧を家族と作成／反応の記録と共有
288社会参加・役割同居役割孤立
ニーズ
家族に囲まれているのに、居場所がない気がする
長期目標
家庭の中に本人の役割と居場所がある（6か月）
短期目標
毎日続けられる役割が1つできる（3か月）
サービス内容
家庭内でできる作業の整理／本人の居室の環境の見直し／通所介護週2回
303社会参加・役割医療的ケア社会参加受け入れ
ニーズ
医療の管理があるからと、通う所を断られた
長期目標
医療的な管理があっても通える場がある（6か月）
短期目標
週1回、日中を過ごせる場所が決まる（3か月）
サービス内容
看護職員の配置がある通所先の選定／事前の情報提供と手順の共有／体調に応じた利用時間の調整
323社会参加・役割就労中閉じこもり社会参加
ニーズ
家族が休みの日しか外に出られない
長期目標
週2回以上、外に出る機会がある（6か月）
短期目標
平日にも外出する日が週2日できる（3か月）
サービス内容
通所介護週2回／地域の集まりへの参加（インフォーマル）／送迎の手段の確認
326社会参加・役割若年役割家族関係
ニーズ
子どもがまだ学生で、親としての役割を続けたい
長期目標
家庭内での役割が保たれる（1年）
短期目標
子どもと過ごす時間を毎日確保できる（3か月）
サービス内容
サービスの時間帯を家族の生活に合わせて調整／本人ができる関わりの整理／家族への説明の場
341社会参加・役割在宅復帰施設から社会参加
ニーズ
施設では毎日行事があったが、家では何もない
長期目標
日中に楽しみのある時間が持てる（6か月）
短期目標
週3回、活動に参加する日ができる（3か月）
サービス内容
通所介護週3回／本人が施設で好んでいた活動の引き継ぎ／地域の集まりの情報提供
352社会参加・役割精神疾患社会参加不安
ニーズ
人が大勢いる所に行くと、具合が悪くなる
長期目標
本人が耐えられる形で、人との接点が持てる（6か月）
短期目標
少人数の場に、月2回参加できる（3か月）
サービス内容
少人数の通所先の選定／利用時間を短くする調整／参加後の状態の確認
371社会参加・役割経済閉じこもり社会参加
ニーズ
出かけると、お金がかかるから家にいる
長期目標
費用の負担なく外に出る機会がある（6か月）
短期目標
週1回、費用のかからない外出ができる（3か月）
サービス内容
地域の無料の集まりの情報提供／通所介護週2回／外出時の交通費の助成の確認
376社会参加・役割中山間地孤立社会参加
ニーズ
集落に同年代がいなくなった
長期目標
人と交わる機会が保たれる（6か月）
短期目標
月2回、集まりに参加できる（3か月）
サービス内容
地域の集まりへの参加と送迎の調整／通所介護週2回／電話での見守り（インフォーマル）
393社会参加・役割身寄りなし社会参加孤立
ニーズ
元気なうちに、頼れる相手を作っておきたい
長期目標
顔なじみの相手が地域にできる（1年）
短期目標
週1回、同じ人と会う機会がある（4か月）
サービス内容
地域の集まりへの参加／通所介護週2回（担当を固定）／民生委員との顔つなぎ
405社会参加・役割がん尊厳意思決定支援
ニーズ
病気のことを知られたくなくて、人に会いたくない
長期目標
本人が望む範囲で人と関われる（6か月）
短期目標
伝える相手と範囲を、本人が決められる（3か月）
サービス内容
本人の意向の確認／同意を得た範囲での情報共有／担当者間での伝え方の統一
420社会参加・役割夫婦とも要介護社会参加関係
ニーズ
二人でいる時間が長すぎて、息が詰まる
長期目標
それぞれが一人になれる時間を持てる（6か月）
短期目標
週2回、別々に過ごす時間ができる（3か月）
サービス内容
通所介護の曜日をずらす（それぞれ週2回）／地域の集まりへの参加／過ごし方の希望の聞き取り
430社会参加・役割集合住宅社会参加体力
ニーズ
団地の集まりに行きたいが、階段で疲れてしまう
長期目標
地域の活動に参加し続けられる（6か月）
短期目標
月2回、集会所の活動に参加できる（3か月）
サービス内容
外出時の階段の介助／集会所までの休憩場所の確認／参加後の体調の確認
441社会参加・役割セルフネグレクト孤立拒否
ニーズ
人と関わるのは疲れる
長期目標
本人の負担にならない形の接点が続く（1年）
短期目標
月2回、決まった人が訪ねてくる形ができる（4か月）
サービス内容
担当を固定した訪問／民生委員による訪問月1回／本人が関心を持てる話題の把握
453社会参加・役割聴覚障害社会参加孤立
ニーズ
耳が遠くて、集まりに行っても分からない
長期目標
会話に参加でき、集まりに出続けられる（6か月）
短期目標
少人数の会話が聞き取れる（3か月）
サービス内容
耳鼻科の受診調整／補聴器の調整と練習／通所介護での座席と話し方の配慮
465社会参加・役割神経難病意思疎通社会参加
ニーズ
話しにくくなって、人と関わるのが億劫だ
長期目標
意思疎通の手段が確保され、人と関われる（6か月）
短期目標
よく使う言葉を、道具を使って伝えられる（3か月）
サービス内容
言語聴覚士による訪問リハビリ週1回／文字盤・意思伝達装置の検討／家族への読み取り方の助言
478社会参加・役割8050孤立社会参加
ニーズ
二人とも家から出ないので、外との縁が切れた
長期目標
家族以外との関わりが保たれる（6か月）
短期目標
週2回、外の人と接する機会がある（3か月）
サービス内容
通所介護週2回／民生委員の訪問月1回／地域包括支援センターとの継続的な関わり
486社会参加・役割外国籍言語手続き
ニーズ
日本語の書類が読めず、届いた通知の意味が分からない
長期目標
必要な手続きを期限までに終えられる（1年）
短期目標
届いた通知を、月1回一緒に読んで確かめられる（3か月）
サービス内容
訪問時に通知類の内容を平易な言葉で伝える／市の多言語相談窓口へつなぐ／家族の来訪日に合わせた説明
490社会参加・役割知的障害日中活動連携
ニーズ
長く通った作業所を辞めてから、日中の予定が無い
長期目標
日中に通う先ができ、生活の張りが戻る（1年）
短期目標
週1回、外に出る予定を持てる（4か月）
サービス内容
日中活動の場の見学同行／障害福祉の相談支援専門員との連携／通う日の送り出し
501社会参加・役割転居孤立地域
ニーズ
引っ越して知り合いがおらず、一日中誰とも話さない
長期目標
近所に顔見知りができ、会話のある毎日になる（1年）
短期目標
地域の集まりに月1回参加できる（4か月）
サービス内容
地域の活動の情報提供と同行／民生委員への紹介／通いの場の見学
505社会参加・役割孤立信頼関係支援
ニーズ
過去のことを知られるのが怖く、人と関わらないようにしている
長期目標
安心して関われる相手ができる（1年）
短期目標
決まった支援者と週1回話せる（4か月）
サービス内容
担当を固定した訪問／本人の同意の範囲での情報共有／相談先の紹介
511社会参加・役割独居男性閉じこもり生活リズム
ニーズ
勤めを辞めてから行く先が無く、日中は寝て過ごしている
長期目標
昼間に起きて過ごす日が増える（1年）
短期目標
週2回、決まった時刻に外へ出られる（4か月）
サービス内容
本人の職歴と関心の聞き取り／通いの場の見学同行／生活のリズムの記録
682社会参加・役割役割楽しみ外出
ニーズ
畑を続けたいが、一人では行けない
長期目標
畑に出る日が続けられる（1年）
短期目標
月2回、畑まで行ける（4か月）
サービス内容
移動の手段の相談／畑での作業の見守り／家族との分担
683社会参加・役割家族外出持久力
ニーズ
孫の行事に出たいが、長く座っていられない
長期目標
行事に最後まで参加できる（1年）
短期目標
1時間の外出ができる（4か月）
サービス内容
座る姿勢と休み方の助言／当日の段取りの相談／体力の確認
724社会参加・役割役割経験社会参加
ニーズ
教えていた習い事をやめてから、話し相手がいない
長期目標
人に教える場が持てる（1年）
短期目標
月1回、人と関わる場に出られる（4か月）
サービス内容
本人の経験の聞き取り／場の紹介と同行／通う手段の相談
725社会参加・役割遠慮孤立近隣
ニーズ
近所の人に迷惑をかけたくなくて、誘いを断り続けている
長期目標
誘いに応じられる日ができる（1年）
短期目標
月1回、誘いを受けられる（4か月）
サービス内容
気持ちの聞き取り／断り方と受け方の相談／近隣への説明
726社会参加・役割習慣外出尊厳
ニーズ
墓参りに行けなくなり、気にしている
長期目標
大事にしてきたことが続けられる（1年）
短期目標
年2回、墓参りに行ける（4か月）
サービス内容
移動の手段の相談／同行の調整／当日の段取り
769社会参加・役割地域役割調整
ニーズ
自治会の当番が回ってきたが、できないと言えない
長期目標
無理のない形で地域と関われる（1年）
短期目標
当番のやり方を相談できる（4か月）
サービス内容
町内会への相談の橋渡し／できることの整理／家族との分担
770社会参加・役割社会参加人見知り居場所
ニーズ
人前で話すのが苦手で、集まりでは隅にいる
長期目標
集まりの中で居場所ができる（1年）
短期目標
顔見知りが2人できる（4か月）
サービス内容
場の人への事前の紹介／隣に座る人の配慮／本人の関心の聞き取り
771社会参加・役割喪失閉じこもり傾聴
ニーズ
長年の友人が亡くなり、出かけなくなった
長期目標
気持ちが向く先ができる（1年）
短期目標
週1回、外に出られる（4か月）
サービス内容
気持ちの聞き取り／通いの場の紹介／無理のない誘い方
821社会参加・役割社会参加地域役割
ニーズ
続けてきた地区の掃除に出られなくなり、肩身が狭い
長期目標
地域とのつながりを保てる（1年）
短期目標
できる形で関わる方法を見つける（3か月）
サービス内容
自治会への相談／参加できる役割の検討／送迎の調整
822社会参加・役割社会参加趣味外出
ニーズ
写真を撮るのが好きだったが、カメラを出さなくなった
長期目標
好きなことを続けられる（1年）
短期目標
月に一度は外へ出て撮る（3か月）
サービス内容
趣味の聞き取り／外出の機会づくり／道具の扱いの支援
823社会参加・役割社会参加通所居場所
ニーズ
通っていた場所で、若い利用者と話が合わないと感じている
長期目標
落ち着いて過ごせる居場所がある（1年）
短期目標
合う場所を見つける（3か月）
サービス内容
本人の希望の聞き取り／別の事業所の見学／体験利用
874社会参加・役割社会参加外出身支度
ニーズ
行きたい場所はあるが、着ていく服が無い
長期目標
出かける支度が整う（1年）
短期目標
着ていける服をそろえる（3か月）
サービス内容
手持ちの確認／買い物の同行／身支度の支援
875社会参加・役割社会参加コミュニケーション居場所
ニーズ
話すのが遅くなり、輪の中で話し終える前に切られる
長期目標
話を聞いてもらえる場がある（1年）
短期目標
ゆっくり話せる場を見つける（3か月）
サービス内容
本人の希望の聞き取り／場の選定／関わる人への説明
876社会参加・役割社会参加家事独居
ニーズ
自分の食べる物を作るだけで一日が終わる
長期目標
自分のための時間が持てる（1年）
短期目標
支度の手間を減らす（3か月）
サービス内容
調理の一部の支援／作り置きの工夫／余った時間の使い方の相談
899社会参加・役割外国籍社会参加孤立
ニーズ
同じ国の人と話す場がなく、家から出なくなった
長期目標
話せる相手がいて、月に何度か外に出られる（1年）
短期目標
通える集まりを一つ見つける（3か月）
サービス内容
同国出身者の集まりの情報提供／通所介護の体験週1回／送迎の相談
900社会参加・役割知的障害役割社会参加
ニーズ
作業所に通っていた頃のように、人の役に立ちたい
長期目標
役割のある時間を週に持てる（1年）
短期目標
できる仕事を一つ見つけて続けられる（3か月）
サービス内容
通所介護での役割づくり週2回／作業内容の調整／振り返りの場
901社会参加・役割ペット社会参加歩行
ニーズ
犬の散歩が近所との唯一のつながりだが、続ける自信がない
長期目標
散歩を通じた人との関わりが続く（1年）
短期目標
短い道のりでも毎日外に出られる（3か月）
サービス内容
散歩の経路の見直し／訪問リハビリテーションでの歩行練習週1回／近隣への協力依頼
948社会参加・役割虐待社会参加意思表明
ニーズ
家族に止められて、外の集まりに行けない
長期目標
行きたい場に自分の意思で出られる（1年）
短期目標
月に1回は外の集まりに出られる（3か月）
サービス内容
本人の意向の確認／家族への説明／通所介護週2回
949社会参加・役割透析社会参加孤立
ニーズ
透析の合間に、人と会う時間がほとんどない
長期目標
人と関わる時間を持ちながら透析を続けられる（1年）
短期目標
週に一度は人と過ごす場がある（3か月）
サービス内容
通所介護週1回／透析日との調整／送迎の確認
950社会参加・役割独居男性孤立社会参加
ニーズ
仕事を辞めてから、話す相手がいない
長期目標
人と話す機会がある暮らしが続く（1年）
短期目標
通える場が一つ決まる（3か月）
サービス内容
地域の集まりの情報提供／通所介護の体験週1回／本人の好みの確認
994社会参加・役割家族関係社会参加外出
ニーズ
今の家族の行事ばかりで、自分の昔の仲間と会えない
長期目標
昔からの付き合いを続けられる（1年）
短期目標
月に1回は自分の予定で出かけられる（3か月）
サービス内容
外出の計画の相談／家族への説明／移動手段の確保
1004社会参加・役割役割物忘れ地域金銭管理
ニーズ
町内会の会計を任されたが、計算を間違えるようになった
長期目標
家族や副会計の確認を受けながら、会計の役を任期の終わりまで務められる（1年）
短期目標
月1回の集金の記録を副会計と照合し、誤りなく帳簿に付けられる（3か月）
サービス内容
物忘れ外来の受診と主治医への状態報告 3か月に1回／副会計との照合日の取り決め（インフォーマル）／通所型サービス（総合事業）週1回
1020社会参加・役割呼吸息切れ趣味社会参加
ニーズ
グラウンドゴルフの仲間と回りたいが、途中で息が切れる
長期目標
週2回の練習で、8ホールを仲間と一緒に回りきれる（1年）
短期目標
口すぼめ呼吸を身につけ、休憩2回で4ホールを回れる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの呼吸と歩行の訓練週1回／主治医への息切れの状態報告月1回／仲間による休憩の声かけ（インフォーマル）
1036社会参加・役割就労膝役割疼痛
ニーズ
週2日の駐輪場の仕事を、膝が痛くても続けたい
長期目標
週2日・各3時間の仕事を、休まずに続けられる（1年）
短期目標
3時間の立ち仕事を、膝の痛みが10段階の3以下のまま終えられる日が週2日ある（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの膝周りの筋力訓練週1回／整形外科の主治医の指示の確認月1回／勤務中の休憩の取り方を職場と相談
1052社会参加・役割役割家族バランス歩行
ニーズ
共働きの娘に頼まれた孫のお迎えを、ふらついても続けたい
長期目標
週3回の保育園へのお迎えを、転ばずに続けられる（1年）
短期目標
保育園までの往復800mを、休憩1回で歩ける（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでのバランス訓練週1回／歩行補助つえの購入（選択制）と調整／雨の日のお迎えを娘婿と分担（インフォーマル）
1068社会参加・役割役割しびれ地域調理
ニーズ
子ども食堂で、また野菜を切る手伝いがしたい
長期目標
月2回の子ども食堂で、下ごしらえの係を続けられる（1年）
短期目標
左手で野菜を押さえ、30分続けて包丁で切れる（3か月）
サービス内容
作業療法士による介護予防訪問リハビリ週1回（調理動作）／食堂の世話人との係の相談（インフォーマル）／手のしびれを主治医に報告月1回
1084社会参加・役割物忘れ外出交通趣味
ニーズ
碁会所に行きたいが、バスの乗り継ぎで迷うようになった
長期目標
週1回、一人で碁会所へ行き、帰って来られる（1年）
短期目標
乗り継ぎの手順を書いた紙を見ながら、付き添いなしで往復できる（3か月）
サービス内容
長男による同行での練習 3回（インフォーマル）／乗り継ぎ手順の紙の作成／碁会所の席主へ緊急時の連絡先を伝える（本人の同意のうえ）
1100社会参加・役割趣味膝生きがい
ニーズ
茶道の稽古で正座ができなくなり、休んだままでいる
長期目標
月2回の稽古に戻り、椅子席の点前を続けられる（6か月）
短期目標
椅子に腰かけた点前を、30分通して行える（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの下肢と体幹の訓練週1回／師匠への椅子席の相談（インフォーマル）／稽古場への長女の送迎月2回
1116社会参加・役割冬季孤立閉じこもり
ニーズ
雪が積もる間は、春まで誰とも会わずに過ごしてしまう
長期目標
冬の間も週1回以上、家族以外の人と会える（1年）
短期目標
12月から3月まで、週1回の集まりに休まず出られる（4か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回（送迎つき）／町内の除雪当番による玄関前の除雪（インフォーマル）／民生委員の電話週1回
1132社会参加・役割視覚夜間役割
ニーズ
夜の役員会に出たいが、暗い帰り道が見えにくい
長期目標
月1回の老人クラブの役員会に、欠かさず出席できる（1年）
短期目標
眼科を受診し、会合の日は役員仲間と連れ立って帰る約束が毎回できる（2か月）
サービス内容
眼科受診の調整と主治医への報告／役員仲間による帰り道の同行月1回（インフォーマル）／歩行補助つえの貸与（介護予防）
1148社会参加・役割熱中症夏水分社会参加
ニーズ
暑さを避けて家にこもり、ゲートボールの仲間と会っていない
長期目標
夏の間も週2回、仲間と練習を続けられる（1年）
短期目標
朝7時台の練習に週2回出て、練習中に水分を500ml取れる（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの体力測定と水分のとり方の助言週1回／練習時間を朝に移す相談（インフォーマル）／主治医への体調報告月1回
1164社会参加・役割失禁腹圧性外出羞恥
ニーズ
尿もれが心配で、町内のバス旅行を断った
長期目標
年2回のバス旅行に、日帰りで参加できる（1年）
短期目標
2時間トイレに行かずに過ごせる日が、週5日になる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの骨盤底筋の訓練週1回／泌尿器科の受診と主治医への報告／外出用の吸収パッドの選び方の助言
1180社会参加・役割心不全外出体調不安
ニーズ
息切れが出てから、老人会の一泊旅行についていけるか不安だ
長期目標
秋の一泊旅行に参加し、体調を崩さずに帰宅できる（6か月）
短期目標
体重と血圧を毎朝記録し、平地を20分続けて歩ける（3か月）
サービス内容
介護予防訪問看護月2回（体調の確認と記録の助言）／主治医への旅行計画の相談と指示の確認／旅行幹事との休憩の相談（インフォーマル）
1196社会参加・役割糖尿病食事社会参加
ニーズ
食べ物の制限があるから、会食のある集まりには行かない
長期目標
月1回の会食のある集まりに、参加を続けられる（1年）
短期目標
会食で選ぶ料理と量の目安を3つ覚え、月1回出席できる（3か月）
サービス内容
管理栄養士による介護予防居宅療養管理指導月1回／主治医への血糖値の報告月1回／幹事への献立の事前確認（インフォーマル）
1212社会参加・役割独居男性死別地域
ニーズ
地域のことは妻任せだったので、亡くなってから何も分からない
長期目標
地域の行事を自分で把握し、年4回以上参加できる（1年）
短期目標
回覧を読んで、自治会の行事を月1回暦に書き込める（2か月）
サービス内容
民生委員による地域行事の案内月1回／通所型サービス（総合事業）週1回／隣家との回覧の回し方の確認（インフォーマル）
1228社会参加・役割遠距離家族意思疎通
ニーズ
遠くに住む孫の顔を見て話したいが、操作が分からない
長期目標
週1回、遠方の家族と顔を見ながら話せる（6か月）
短期目標
通話の3つの手順を覚え、自分から週1回かけられる（2か月）
サービス内容
孫による手順書づくり（インフォーマル）／通所型サービス（総合事業）でのスマートフォン練習週1回／通話の曜日を家族と決める
1244社会参加・役割神経難病役割構音
ニーズ
図書館で子どもに絵本を読む会を、声がかすれても続けたい
長期目標
月2回の読み聞かせの会を、続けて担当できる（1年）
短期目標
10分の絵本1冊を、声の大きさを保って読み通せる（3か月）
サービス内容
言語聴覚士による介護予防訪問リハビリ週1回（発声訓練）／神経内科の主治医への報告月1回／読む本の長さを会の仲間と相談
1260社会参加・役割疼痛生活リズム社会参加
ニーズ
朝のこわばりで、公園のラジオ体操に間に合わない
長期目標
週5日、朝6時半の体操に参加できる（6か月）
短期目標
起床後15分の手指の体操を行い、6時20分に家を出られる日が週3日ある（3か月）
サービス内容
作業療法士による介護予防訪問リハビリ月2回（起床時の体操の指導）／リウマチの主治医への症状報告月1回／体操仲間の声かけ
1276社会参加・役割運転交通外出
ニーズ
免許を返してから、公民館の講座に通えなくなった
長期目標
週1回の講座に、自分で通い続けられる（1年）
短期目標
コミュニティバスで公民館まで、一人で往復できる（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの歩行訓練週1回／バスの乗車練習 2回（長女の同行・インフォーマル）／高齢者向け乗車券の申請
1292社会参加・役割姿勢尊厳閉じこもり
ニーズ
背中が丸くなったのを見られたくなくて、人前に出ない
長期目標
月2回以上、人の集まる場に出かけられる（6か月）
短期目標
体に合う服を2着そろえ、近所の集まりに月1回出られる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの姿勢と背筋の訓練週1回／背中の丸みが目立たない服選びの相談（長女・インフォーマル）／整形外科の主治医への報告
1308社会参加・役割役割坂生きがい
ニーズ
漁に出られなくなったが、浜で網の繕いは手伝いたい
長期目標
週2回、浜の作業小屋で網の繕いを担える（1年）
短期目標
作業小屋まで200mの坂道を往復し、1時間座って作業できる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの坂道歩行と座位の訓練週1回／漁協の仲間との作業日の取り決め（インフォーマル）／歩行補助つえの貸与
1324社会参加・役割役割調理家族
ニーズ
盆に帰ってくる子どもたちに、自分の煮しめを食べさせたい
長期目標
盆と正月に、家族へ自分の味の料理を出せる（1年）
短期目標
椅子に腰かけて、煮しめの下ごしらえを1時間続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの調理訓練週1回／長女による材料の買い出し（インフォーマル）／台所に作業用の椅子を置く配置の見直し
1340社会参加・役割住宅改修近隣段差
ニーズ
縁側に出て、通りがかりの人と話すのが楽しみだった
長期目標
毎日、縁側で近所の人と言葉を交わせる（6か月）
短期目標
居間から縁側までの20cmの段差を、一人で越えられる（2か月）
サービス内容
縁側の出入り口への手すりの取り付け（住宅改修）／理学療法士による出入りの動作確認（訪問リハ）／近所の人への声かけ
1356社会参加・役割外出歩行近隣
ニーズ
商店街で知り合いと立ち話がしたいが、途中で休む所がない
長期目標
週2回、商店街へ出かけて知り合いと話せる（6か月）
短期目標
片道400mを、腰かけて休みながら往復できる（2か月）
サービス内容
座面付き歩行車の貸与（介護予防）／福祉用具専門相談員による屋外での使い方の確認／商店街の休める場所の確認
1372社会参加・役割役割地域立位
ニーズ
毎朝、通学路で子どもたちに声をかけるのが日課だった
長期目標
週5日、登校の時間に通学路に立てる（1年）
短期目標
家の前の交差点まで100mを歩き、15分立っていられる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの立位の持久力訓練週1回／歩行補助つえの貸与（介護予防）／見守り隊の世話役と立つ場所の相談
1388社会参加・役割物忘れ予定社会参加
ニーズ
友だちとの約束を忘れてしまい、誘われなくなった
長期目標
友人との約束を守り、月2回以上一緒に出かけられる（1年）
短期目標
予定を1冊の手帳に書き、毎朝見返す日が週6日続く（2か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）での手帳の使い方の練習週1回／友人への事情の説明（本人の同意のうえ）／物忘れ外来と主治医への報告
1404社会参加・役割役割手指地域
ニーズ
秋祭りのお囃子で、笛の役を今年も務めたい
長期目標
秋祭りの当日、お囃子の笛を最後まで吹ける（6か月）
短期目標
練習で3曲を続けて吹き、週1回の練習に休まず出られる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの手指の巧緻性訓練週2回／保存会の練習への長男の送迎週1回（インフォーマル）／祭り当日の休憩場所の確保
1420社会参加・役割失語外出尊厳
ニーズ
言葉が出てこず、店で注文できないのが情けない
長期目標
行きつけの店で自分で注文し、月2回外食できる（1年）
短期目標
指さしと短い言葉で、3つの品を注文できる（3か月）
サービス内容
言語聴覚士による訪問リハビリ週1回／指さし用の品書きの作成／失語症の当事者の会の紹介（インフォーマル）
1436社会参加・役割視覚地域近隣
ニーズ
回覧板の字が読めず、町内の知らせが分からなくなった
長期目標
町内の知らせを把握し、年4回の行事に参加できる（1年）
短期目標
隣家に読み上げてもらい、回覧の内容を毎回確かめられる（2か月）
サービス内容
隣家による回覧の読み上げ（インフォーマル）／眼科での見えにくさの相談と拡大読書器の情報提供／自治会への大きな字の掲示の依頼
1452社会参加・役割片麻痺趣味上肢
ニーズ
右手が利かなくなり、続けてきた書道をやめてしまった
長期目標
左手で書いた作品を、年1回の地区の作品展に出せる（1年）
短期目標
左手で半紙に4文字を、週3回書ける（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの左手の書字訓練週2回／文鎮と下敷きの置き方の工夫／書道仲間への作品展の相談（インフォーマル）
1468社会参加・役割若年性認知症就労役割
ニーズ
会社は辞めたが、まだ働いて誰かの役に立ちたい
長期目標
週2回、地域の仕事を担う日がある（1年）
短期目標
洗車や花壇の手入れの作業を、週2回1時間続けられる（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護での社会参加活動（洗車・花壇の手入れ）週2回／若年性認知症支援コーディネーターとの連携／妻への様子の共有
1484社会参加・役割精神疾患退院後趣味
ニーズ
病院で続けていた陶芸を、退院してからもやりたい
長期目標
月2回、陶芸の場に通い、作品を作れる（1年）
短期目標
陶芸教室を見学し、月1回通い始められる（3か月）
サービス内容
精神科の主治医・病院の作業療法士との情報共有／陶芸教室の見学への同行 1回／地域密着型通所介護週1回（創作活動）
1500社会参加・役割第2号被保険者脳血管疾患趣味
ニーズ
倒れる前に通っていた釣りに、仲間ともう一度行きたい
長期目標
仲間と月1回、釣りに出かけられる（1年）
短期目標
防波堤を想定した屋外で、1時間立ったり座ったりして過ごせる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの立位バランスと注意の訓練週2回／仲間への症状の説明と同行の依頼（インフォーマル）／主治医への外出時の注意点の確認
1516社会参加・役割居場所移行連携
ニーズ
65歳になっても、慣れた通い先の仲間と過ごしたい
長期目標
長年の仲間と、週3回同じ場所で過ごせる（1年）
短期目標
介護保険に切り替わった後も、週3回同じ曜日に通える（2か月）
サービス内容
共生型の通所介護としての利用週3回／障害福祉の相談支援専門員との引き継ぎ会議 1回／障害福祉サービスとの併用の確認
1532社会参加・役割夜間独居社会参加
ニーズ
夜の会合に出たいが、帰ってからの寝支度を頼める人がいない
長期目標
月2回、夜の会合に出て、帰宅後に休める（6か月）
短期目標
会合のある夜は、帰宅後30分以内に寝支度を終えられる（2か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護（会合の夜は21時に定期訪問）／通報に応じた随時の訪問／会合仲間による帰りの送り（インフォーマル）
1548社会参加・役割生活リズム身支度趣味
ニーズ
朝の支度が間に合わず、10時からの詩吟の会に遅れる
長期目標
週1回の詩吟の会に、遅れずに出られる（6か月）
短期目標
会の日は、9時半までに着替えと朝食を終えられる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（会の日は8時半に訪問）／会場への送りを仲間に依頼（インフォーマル）／身支度の手順の見直し
1564社会参加・役割短期入所趣味習慣
ニーズ
家族が旅行の間も、編みかけのひざ掛けを仕上げたい
長期目標
家族が留守の間も、趣味を続けて過ごせる（6か月）
短期目標
泊まりの5日間、毎日30分の編み物の時間がとれる（2か月）
サービス内容
短期入所生活介護年2回（各5日間）／編み物の道具と作品の持ち込みの調整／日中の過ごし方を施設職員へ伝える
1580社会参加・役割家族負担医療的ケアレスパイト生きがい
ニーズ
夫の痰の吸引があるので、民謡の発表会に出られない
長期目標
妻が年1回の発表会に出て、その間夫は泊まり先で吸引を受けて過ごせる（1年）
短期目標
発表会の前に、夫が泊まり先で過ごす試しを1泊行える（3か月）
サービス内容
短期入所療養介護発表会に合わせて3日間（吸引に対応）／事前の1泊の試し利用／主治医から施設への情報提供
1596社会参加・役割面会外出家族
ニーズ
施設に入った妻に、週に一度は顔を見せに行きたい
長期目標
週1回、妻のいる施設を訪ねて会える（6か月）
短期目標
介助を受けて車に乗り、1時間の面会を週1回行える（3か月）
サービス内容
車いすの貸与／福祉有償運送による送迎週1回／外出前後の体調確認（訪問看護週1回）
1612社会参加・役割役割座位移乗生きがい
ニーズ
動けなくなっても、家の店先に座って客の顔を見たい
長期目標
週3日、午前中の2時間、店先に座って客と話せる（6か月）
短期目標
寝床から店先の椅子まで介助で移り、2時間座っていられる（3か月）
サービス内容
リクライニング車いすの貸与／訪問リハビリでの座位耐久と移乗の訓練週1回／長男による移乗の介助（インフォーマル）
1628社会参加・役割寝たきり家族姿勢重度
ニーズ
寝たきりになっても、夕飯の時は家族の輪に入りたい
長期目標
週5日、夕食の時間を家族と同じ部屋で過ごせる（6か月）
短期目標
夕食の30分間、居間で上体を起こした姿勢を保てる（3か月）
サービス内容
リクライニング車いすの貸与／訪問看護による姿勢と皮膚の確認週1回／家族への移乗の手順の指導
1644社会参加・役割神経難病意思疎通家族
ニーズ
声が出なくなっても、孫の誕生日に言葉を贈りたい
長期目標
目の動きで文を作り、家族に気持ちを伝えられる（1年）
短期目標
目の動きで、10文字の文を15分以内に作れる（3か月）
サービス内容
作業療法士による訪問リハビリ週1回（意思伝達装置の操作練習）／補装具費の申請支援／訪問看護（医療保険）による体調確認週2回
1660社会参加・役割意思決定尊厳制度手続き
ニーズ
体は動かなくても、選挙で自分の一票を入れたい
長期目標
選挙のたびに、自分の意思で投票できる（1年）
短期目標
郵便等による投票の証明書の手続きを終え、次の選挙で投票できる（3か月）
サービス内容
選挙管理委員会への郵便等投票証明書の申請を家族と行う／投票用紙の請求と記入の時間の確保／ケアマネジャーによる日程の確認
1676社会参加・役割意思決定外出制度
ニーズ
投票所の階段が上れず、前の選挙は行けなかった
長期目標
選挙のたびに、自分で投票所へ行って投票できる（1年）
短期目標
段差のない期日前投票所を確かめ、付き添いを得て1回投票できる（3か月）
サービス内容
段差のない期日前投票所と移動手段の確認／車いすの貸与／投票日の長男の付き添い（インフォーマル）
1692社会参加・役割近隣重度孤立
ニーズ
寝ている時間が長いが、近所の人が来たら起きて話したい
長期目標
週2回、近所の人の来訪を、起きた姿勢で迎えられる（6か月）
短期目標
背を起こした姿勢で、20分の会話を週2回続けられる（2か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与（背上げ機能）／定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日3回（来訪前の身支度を含む）／来訪日の調整
1708社会参加・役割胃ろう外出地域重度
ニーズ
胃ろうになっても、地元の秋祭りの神輿を見に行きたい
長期目標
秋祭りの日に、神輿の通る場所で30分見物できる（6か月）
短期目標
看護職員の付き添いで、近所まで1時間の外出を月1回行える（3か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い・訪問看護）／祭り当日の同行と栄養注入の時間の調整／リクライニング車いすの貸与
1724社会参加・役割尊厳清潔家族重度
ニーズ
親戚が集まる米寿の祝いに、こざっぱりして出たい
長期目標
米寿の祝いの席に、身なりを整えて1時間加われる（6か月）
短期目標
祝いの前日に入浴し、当日は上体を起こした姿勢を1時間保てる（2か月）
サービス内容
訪問入浴介護週1回（祝いの前日に日程を合わせる）／リクライニング車いすの貸与／当日の体調確認と主治医への報告
1740社会参加・役割認知症経験役割
ニーズ
かんなを持つと、大工だった頃の顔つきに戻る
長期目標
週2回、木に触れる作業の時間があり、落ち着いて過ごせる（6か月）
短期目標
やすりがけの作業に、週2回20分取り組める（3か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護での木工作業週2回／妻からの職歴と道具の聞き取り／刃物の管理は職員が行う
1756社会参加・役割役割認知症習慣冬
ニーズ
毎年漬けていた白菜漬けを、今年も漬けて近所に配りたい
長期目標
冬に白菜漬けを仕込み、近所の3軒に配れる（1年）
短期目標
通いの場で、職員と一緒に白菜を塩漬けする工程を3回行える（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い週3回・訪問毎日）での漬物づくり／配り先の聞き取り／手順を本人の言葉で書いた紙の掲示
1772社会参加・役割認知症経験役割
ニーズ
子どもの声を聞くと、保育士だった頃のように張り切る
長期目標
月2回、子どもと関わる時間を持ち、穏やかに過ごせる（6か月）
短期目標
近くの保育園との交流の時間に、手遊びを月2回披露できる（3か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週2回（保育園との交流月2回）／娘からの職歴の聞き取り／交流前後の表情の記録
1788社会参加・役割役割調理生きがい
ニーズ
人に食べてもらう料理を作るのが、何より好きだった
長期目標
週1回、仲間の昼食の一品を担える（6か月）
短期目標
通い先の調理の時間に、味付けの係を週1回担える（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週2回（昼食づくりへの参加）／包丁と火を使う場面の見守り／家族への得意料理の聞き取り
1804社会参加・役割災害孤立転居
ニーズ
地震のあと住まいを移り、元の集落の人とばらばらになった
長期目標
元の集落の人と、月1回以上会える（1年）
短期目標
月1回の元の集落の集まりに、送迎を得て参加できる（3か月）
サービス内容
生活支援相談員との連携／集まりへの送迎の調整（インフォーマル）／通所介護週2回
1820社会参加・役割立位習慣社会参加
ニーズ
日曜の礼拝で、立って讃美歌を歌いたい
長期目標
毎週日曜の礼拝に出席し、立って1曲歌える（6か月）
短期目標
何にもつかまらずに、5分間立っていられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの立位保持の訓練週2回／教会の仲間による送迎毎週日曜（インフォーマル）／通路側の座席の配慮の依頼
1836社会参加・役割意思決定役割尊厳家族
ニーズ
体は動かないが、家のことは今も自分が決めたい
長期目標
家の大事なことを、本人を交えて決める形が続く（1年）
短期目標
月1回の家族の話し合いに加わり、自分の意見を言える（2か月）
サービス内容
ケアマネジャーによる家族の話し合いの設定月1回／訪問看護による体調の良い時間帯の確認週1回／話し合いの記録と共有
1852社会参加・役割習慣尊厳移動
ニーズ
毎朝、仏壇に手を合わせることだけは続けたい
長期目標
毎朝、仏壇の前で手を合わせる習慣が続く（6か月）
短期目標
朝の身支度のあと仏壇の前へ移り、5分座っていられる日が週5日ある（3か月）
サービス内容
訪問介護による朝の身支度と仏間への移動の介助毎日／歩行器の貸与／家族による花と水の用意（インフォーマル）
1868社会参加・役割認知症重度季節楽しみ
ニーズ
言葉は出なくても、季節の行事のときは表情が明るくなる
長期目標
年4回の季節の行事を、家族と一緒に味わえる（1年）
短期目標
居室に季節の飾りを置き、毎日10分家族と眺める時間がある（2か月）
サービス内容
短期入所生活介護月1回（季節の行事への参加）／居室の飾りつけを家族と行う／行事のときの反応の記録
1884社会参加・役割神経難病外出時間
ニーズ
薬の効いている時間なら、友人と喫茶店に行ける
長期目標
月2回、友人と喫茶店で1時間過ごせる（6か月）
短期目標
動きやすい時間帯を2週間記録し、外出の時刻を決められる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回（服薬時刻と動きの記録）／主治医への日内変動の報告月1回／外出用の車いすの貸与
1900社会参加・役割視覚趣味楽しみ
ニーズ
目が見えなくなってから、好きだった本が読めない
長期目標
週に1冊、耳で本を楽しめる（6か月）
短期目標
録音図書の再生機を自分で操作し、週3日聞ける（2か月）
サービス内容
点字図書館への登録と録音図書の貸し出しの手続き支援／再生機の操作の練習（長男・インフォーマル）／視覚障害の相談窓口の紹介
1916社会参加・役割ストーマ外出羞恥
ニーズ
人工肛門をつけてから、仲間との温泉旅行を断っている
長期目標
年1回の温泉旅行に、仲間と参加できる（1年）
短期目標
外出先での交換の手順を覚え、半日の外出を月2回行える（3か月）
サービス内容
訪問看護による外出先での交換の手順の指導月2回／入浴着の情報提供／宿への貸切風呂の相談（インフォーマル）
1932社会参加・役割腰痛役割地域
ニーズ
通いの場のまとめ役を頼まれたが、腰の痛みで返事ができない
長期目標
週1回の通いの場で、まとめ役を務められる（1年）
短期目標
腰痛体操を毎日行い、1時間の会を痛みが10段階の4以下で終えられる（3か月）
サービス内容
介護予防訪問リハビリでの腰痛体操の指導月2回／会の世話人との役割分担の相談（インフォーマル）／整形外科の主治医への報告
1948社会参加・役割死別喪失生きがい
ニーズ
夫を看取ったあと、何をして過ごせばいいか分からない
長期目標
週2回以上、自分で決めた予定で出かけられる（1年）
短期目標
公民館の講座を2つ見学し、1つに月2回通い始める（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／公民館の講座の情報提供／同年代の近所の人による誘い（インフォーマル）
1964社会参加・役割地域持久力楽しみ
ニーズ
島の盆踊りで、輪の中に最後までいたい
長期目標
盆踊りの2時間、休みを挟みながら輪に加われる（1年）
短期目標
30分続けて踊れる体力をつけ、練習会に週1回出られる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの持久力訓練週1回／島の保健師による体調確認（インフォーマル）／練習会への近所の人の送迎
1980社会参加・役割役割家族座位
ニーズ
孫の宿題を見てやるのが、自分の役目だと思っている
長期目標
週3回、孫の宿題を見る時間が続く（6か月）
短期目標
夕方に居間の机で30分座って過ごせる日が、週3日ある（3か月）
サービス内容
通所介護週2回（帰宅を16時に調整）／居間の机まで移る通り道の整理／娘による孫の帰宅時間の共有（インフォーマル）
1996社会参加・役割中山間地役割経験
ニーズ
集落の神楽の面づくりを、跡継ぎに教えておきたい
長期目標
跡継ぎに面づくりの手順を伝え終えられる（1年）
短期目標
月2回、作業場で1時間、跡継ぎに手順を説明できる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの座位と手指の訓練週1回／保存会による作業場への送迎月2回（インフォーマル）／主治医への体調報告

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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ケアプラン文例集 社会参加・役割

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