ケアプラン文例集リハビリ・機能訓練

第2表の文例のうち、機能訓練、自主訓練、廃用の予防、退院後の回復に関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

069リハビリ・機能訓練退院直後在宅復帰
ニーズ
退院後、元の生活に戻りたい
長期目標
入院前の生活動作を取り戻せる（6か月）
短期目標
屋内歩行と身の回りの動作を、見守りで行える（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション週2回／訪問リハビリ週1回／自宅での自主訓練メニューの作成
070リハビリ・機能訓練脳血管疾患上肢機能
ニーズ
麻痺のある手をもう少し使えるようにしたい
長期目標
日常生活で右手を補助的に使える（6か月）
短期目標
食事の際に、右手で茶碗を支えられる（3か月）
サービス内容
作業療法士による訪問リハビリ週2回／自助具の導入／通所リハビリでの上肢訓練週1回
071リハビリ・機能訓練廃用体力
ニーズ
体力が落ちて、すぐに疲れる
長期目標
持久力が向上し、日中の活動時間が増える（6か月）
短期目標
連続して15分歩ける（3か月）
サービス内容
通所リハビリ週2回（持久力訓練）／自宅での歩行の記録／体調に応じた活動量の調整
072リハビリ・機能訓練失語意思疎通
ニーズ
言葉が出にくく、思いが伝えられない
長期目標
意思疎通の手段が確保され、意向を伝えられる（6か月）
短期目標
よく使う言葉を、絵カードで伝えられる（3か月）
サービス内容
言語聴覚士による訪問リハビリ週2回／コミュニケーションボードの作成／家族への関わり方の助言
165リハビリ・機能訓練自主訓練自立支援
ニーズ
リハビリに通っているが、家では何もしていない
長期目標
家庭でも運動を続け、機能を保てる（6か月）
短期目標
自主訓練を週4日、自分で行える（3か月）
サービス内容
理学療法士による自主訓練メニューの作成／実施記録表の活用／通所リハビリ週2回での見直し
166リハビリ・機能訓練疼痛運動器意欲低下
ニーズ
膝が痛くて、運動する気になれない
長期目標
痛みを抑えながら活動量を保てる（6か月）
短期目標
痛みが出ない範囲の運動を、週3回続けられる（3か月）
サービス内容
理学療法士による運動内容の調整週1回／膝サポーターの選定／主治医への疼痛の相談
167リハビリ・機能訓練呼吸器持久力
ニーズ
呼吸が苦しくて、少し動くと止まってしまう
長期目標
息切れが減り、日常の動作が続けられる（6か月）
短期目標
口すぼめ呼吸を身につけ、休みながら動ける（3か月）
サービス内容
理学療法士による呼吸リハビリ週1回／動作と呼吸の合わせ方の指導／訪問看護による観察週1回
168リハビリ・機能訓練術後歩行不安
ニーズ
手術した足に体重をかけるのが怖い
長期目標
荷重に慣れ、歩行が安定する（6か月）
短期目標
平行棒なしで10m歩ける（3か月）
サービス内容
理学療法士による歩行訓練週2回／主治医からの荷重の指示の確認／歩行補助具の段階的な変更
169リハビリ・機能訓練拘縮寝たきり廃用
ニーズ
寝ている時間が長く、体がかたくなってきた
長期目標
関節が硬くならず、介助がしやすい状態を保てる（6か月）
短期目標
股・膝・肩の可動域が保たれる（3か月）
サービス内容
理学療法士による関節可動域訓練週2回／家族へ体位交換とストレッチを指導／離床時間を1日2時間確保
170リハビリ・機能訓練上肢機能尊厳脳血管疾患
ニーズ
字が書けなくなって、署名ができない
長期目標
必要な場面で自分の名前が書ける（6か月）
短期目標
氏名を読める字で書ける（3か月）
サービス内容
作業療法士による書字訓練週1回／持ちやすいペンと滑り止め台の導入／練習の記録
171リハビリ・機能訓練上肢機能更衣自立支援
ニーズ
ボタンがかけられず、着替えに時間がかかる
長期目標
着替えを自分で行える（6か月）
短期目標
上着のボタンを、時間をかければ自分でかけられる（3か月）
サービス内容
作業療法士による訪問リハビリ週1回／ボタンエイドの導入／かぶりの服との使い分け
172リハビリ・機能訓練退院直後自主訓練
ニーズ
退院時に言われた運動が、正しくできているか不安だ
長期目標
正しい方法で運動を続けられる（6か月）
短期目標
運動の手順を覚え、自分で確認しながら行える（3か月）
サービス内容
理学療法士による訪問リハビリ週1回／手順を写真つきで掲示／3か月ごとに内容を見直す
173リハビリ・機能訓練自立支援体力意欲
ニーズ
みんなでやる体操では物足りない。もっと動きたい
長期目標
体力に見合った負荷で運動を続けられる（6か月）
短期目標
負荷を上げた個別メニューを週2回行える（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの個別機能訓練週2回／理学療法士による定期的な体力評価／目標の見える化
174リハビリ・機能訓練転倒不安歩行
ニーズ
転んでから歩くのが怖くなり、家の中でも何かにつかまっていないと不安だ
長期目標
恐怖感が減り、屋内は支えなしで動ける（6か月）
短期目標
居室内を、伝い歩きで移動できる（3か月）
サービス内容
理学療法士によるバランス訓練週2回／室内の支持物の配置／転倒しにくい履物への変更
270リハビリ・機能訓練退院直後自主訓練廃用
ニーズ
病院でやっていた訓練が、家では続かない
長期目標
家庭でも訓練が続き、機能が保てる（6か月）
短期目標
自主訓練を週4日、自分で行える（3か月）
サービス内容
理学療法士による自主訓練メニューの作成週1回／実施記録表の活用／3か月ごとの見直し
327リハビリ・機能訓練若年リハビリ受け入れ
ニーズ
高齢の方ばかりの場所には行きたくない
長期目標
本人が続けられる形で訓練が受けられる（6か月）
短期目標
週2回、無理なく通える場所が決まる（3か月）
サービス内容
年齢層や訓練内容を確認したうえでの事業所の選定／個別機能訓練の実施／本人の希望の反映
333リハビリ・機能訓練若年就労目標志向
ニーズ
仕事に戻れる可能性を捨てたくない
長期目標
本人の希望に沿った機能の回復に取り組める（1年）
短期目標
職場復帰に必要な動作の課題が整理される（4か月）
サービス内容
理学療法士・作業療法士による評価週2回／必要な動作の洗い出し／障害者就業・生活支援センターへの相談
347リハビリ・機能訓練在宅復帰廃用自主訓練
ニーズ
施設のリハビリが終わって、また動けなくなるのが不安だ
長期目標
在宅でも機能が維持できる（6か月）
短期目標
自主訓練を週4日続けられる（3か月）
サービス内容
理学療法士による自主訓練メニューの作成／通所リハビリテーション週2回／3か月ごとの評価
382リハビリ・機能訓練中山間地リハビリ送迎
ニーズ
通う所が遠くて、リハビリが続かない
長期目標
無理なく機能訓練が続けられる（6か月）
短期目標
週1回の訓練が、負担なく続く（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／自宅でできる訓練メニューの作成／送迎の負担の少ない事業所の選定
408リハビリ・機能訓練がん廃用体力
ニーズ
治療の合間に、体力を落としたくない
長期目標
体力が保たれ、治療に耐えられる（6か月）
短期目標
体調のよい日に、無理のない運動ができる（3か月）
サービス内容
理学療法士による訪問リハビリ週1回／体調に応じた内容の調整／主治医からの運動の可否の確認
471リハビリ・機能訓練神経難病拘縮目標設定
ニーズ
訓練しても良くならないなら意味がない
長期目標
進行を緩やかにし、できることを長く保てる（6か月）
短期目標
関節が硬くならず、介助が受けやすい状態を保てる（3か月）
サービス内容
理学療法士による訪問リハビリ週2回（維持が目的であることを共有）／家族へのストレッチの指導
513リハビリ・機能訓練上肢可動域家事
ニーズ
肩が上がらず、上の棚の物が取れない
長期目標
胸の高さより上の物を自分で取れる（1年）
短期目標
肩を痛みなく肩の高さまで上げられる（3か月）
サービス内容
関節の動きの評価と訓練／家庭でできる運動の指導／棚の配置の見直し
514リハビリ・機能訓練上肢握力家事
ニーズ
握る力が落ち、蛇口や瓶のふたが開けられない
長期目標
台所仕事を自分で最後までできる（1年）
短期目標
両手を使ってふたを開けられる（3か月）
サービス内容
握力の評価と訓練／道具の持ち方の工夫／台所での動作の確認
515リハビリ・機能訓練呼吸持久力息切れ
ニーズ
息切れがして、途中で何度も休まないと歩けない
長期目標
休まずに近所を一周できる（1年）
短期目標
屋内を続けて往復できる（3か月）
サービス内容
呼吸に合わせた動作の指導／運動量の調整／体調の記録
516リハビリ・機能訓練転倒後恐怖心活動量
ニーズ
転んでから怖くなり、動く回数が減ってしまった
長期目標
日中に自分から動く場面が増える（1年）
短期目標
支えがあれば室内を移動できる（3か月）
サービス内容
転んだ場面の振り返り／段階を踏んだ歩行の練習／できた経験の積み重ね
551リハビリ・機能訓練片麻痺更衣上肢
ニーズ
片方の手が動かず、着替えに時間がかかる
長期目標
着替えを自分で終えられる（1年）
短期目標
上着の袖を通す動作ができる（3か月）
サービス内容
着替えの動作の練習／衣類の選び方の助言／家族への手伝い方の指導
552リハビリ・機能訓練バランス立位家事
ニーズ
立っているとふらつき、台所仕事が続かない
長期目標
立ったまま炊事を最後までできる（1年）
短期目標
5分間、支えなく立っていられる（3か月）
サービス内容
立った姿勢の練習／台所での動作の確認／休む場所の確保
553リハビリ・機能訓練荷重立位下肢
ニーズ
片方の足に体重をかけられず、立つ時間が短い
長期目標
立って行う家事を最後までできる（1年）
短期目標
両足に体重をかけて立てる（3か月）
サービス内容
体重のかけ方の練習／立つ姿勢の評価／痛みの確認
554リハビリ・機能訓練歩行持久力買い物
ニーズ
歩く距離が短くなり、買い物に行けない
長期目標
近くの店まで自分で買い物に行ける（1年）
短期目標
続けて300メートル歩ける（3か月）
サービス内容
歩き続ける力の訓練／休む場所の確認／外出の練習
555リハビリ・機能訓練姿勢体幹転倒予防
ニーズ
腰が曲がり、前が見えにくい
長期目標
前を見て歩ける姿勢を保てる（1年）
短期目標
毎日、姿勢を整える体操を続けられる（3か月）
サービス内容
姿勢の評価／体幹の運動の指導／日課への組み込み
556リハビリ・機能訓練廃用下肢筋力
ニーズ
体を動かす機会が無く、足が細くなってきた
長期目標
足の力が戻り、立ち座りが楽になる（1年）
短期目標
椅子からの立ち座りを10回続けられる（3か月）
サービス内容
足の筋力の訓練／自宅でできる運動の指導／行った日の記録
557リハビリ・機能訓練退院後生活動作不安
ニーズ
退院してから、何をどこまでやってよいか分からない
長期目標
家での暮らし方が定まり、動く量が戻る（1年）
短期目標
一日の過ごし方の目安が決まる（3か月）
サービス内容
動作の評価／生活動作の範囲の確認／医師との情報共有
558リハビリ・機能訓練しびれ上肢動作
ニーズ
重い物を持つと肩から先がしびれる
長期目標
しびれを気にせず物を運べる（1年）
短期目標
しびれの出る動作が分かり、避けられる（3か月）
サービス内容
しびれの出る場面の確認／姿勢と動作の指導／医師への相談
559リハビリ・機能訓練疼痛活動量記録
ニーズ
痛みが強い日は一日中横になっている
長期目標
痛みと折り合いをつけて動ける日が増える（1年）
短期目標
痛みの少ない時間帯に体を動かせる（3か月）
サービス内容
痛みの記録と評価／無理のない運動の組み立て／医師への報告
560リハビリ・機能訓練失語意思疎通訓練
ニーズ
言葉が出にくく、言いたいことを諦めてしまう
長期目標
伝えたいことを自分から伝えられる（1年）
短期目標
よく使う言葉を場面に合わせて出せる（3か月）
サービス内容
言語の訓練／伝える手段の工夫／家族への待ち方の助言
561リハビリ・機能訓練膝疼痛起居
ニーズ
膝が痛くて、正座も床からの立ち上がりもできない
長期目標
床での動作を痛みなく行える（1年）
短期目標
膝を曲げられる角度が広がる（3か月）
サービス内容
膝の評価と訓練／代わりの動作の練習／医師との相談
562リハビリ・機能訓練継続習慣自主訓練
ニーズ
毎日の体操が続かず、三日で止めてしまう
長期目標
運動が習慣として続いている（1年）
短期目標
週4日、決めた運動を行える（3か月）
サービス内容
本人が続けられる内容への組み替え／記録表の作成／実施の確認
563リハビリ・機能訓練過介護家族活動量
ニーズ
一人で歩くのを家族が止めるので、動く場面が無い
長期目標
家族が見守るなかで自分から動ける（1年）
短期目標
家族が見守る形で室内を歩ける（3か月）
サービス内容
家族への見守り方の説明／安全に歩ける範囲の確認／本人の力の共有
564リハビリ・機能訓練視野転倒環境
ニーズ
片方の目が見えにくく、物にぶつかる
長期目標
ぶつからずに家の中を移動できる（1年）
短期目標
見えにくい側を意識して動ける（3か月）
サービス内容
見え方の確認／通り道の物の整理／振り向く動作の練習
565リハビリ・機能訓練めまい起立起居
ニーズ
体を起こすと目が回り、動き出せない
長期目標
めまいなく起き上がれる（1年）
短期目標
段階を踏んで起き上がる手順が身につく（3か月）
サービス内容
起き上がりの手順の指導／血圧の測定と記録／医師への相談
673リハビリ・機能訓練片麻痺上肢楽しみ
ニーズ
片手で新聞が開けず、読むのをやめた
長期目標
新聞を自分で読める（1年）
短期目標
片手で紙面をめくれる（3か月）
サービス内容
片手動作の練習／置き方の工夫／読む時間の確保
674リハビリ・機能訓練起立転倒動作
ニーズ
立ち上がるときに毎回勢いをつけ、後ろに倒れそうになる
長期目標
安定して立ち上がれる（1年）
短期目標
勢いをつけずに立てる（3か月）
サービス内容
立ち上がりの動作の指導／座面の高さの調整／繰り返しの確認
675リハビリ・機能訓練嚥下訓練家族不安
ニーズ
口から食べる訓練を家族が怖がって止める
長期目標
家族が見守るなかで訓練を続けられる（1年）
短期目標
家族が安全な方法を身につける（3か月）
サービス内容
家族への説明と手技の指導／訓練の様子の共有／医師との相談
727リハビリ・機能訓練受容歩行転倒
ニーズ
支えを使うのが嫌で、壁伝いに歩いている
長期目標
安定した方法で家の中を歩ける（1年）
短期目標
支えを使うことに納得できる（3か月）
サービス内容
本人の気持ちの聞き取り／見た目の工夫／歩行の確認
728リハビリ・機能訓練継続動機記録
ニーズ
訓練の効果が見えず、やめたいと言う
長期目標
変化が分かって、続けられる（1年）
短期目標
毎月、できることの変化が分かる（3か月）
サービス内容
目に見える形での記録／小さな目標の設定／振り返りの場
729リハビリ・機能訓練下肢階段筋力
ニーズ
片足に力が入らず、階段で足が上がらない
長期目標
階段の上り下りができる（1年）
短期目標
1段ずつ上れるようになる（3か月）
サービス内容
足の筋力の訓練／昇り降りの練習／昇降する場所の環境の確認
772リハビリ・機能訓練冷え上肢習慣
ニーズ
肩から先が冷たく、動かすのがつらい
長期目標
冷えを感じずに手が使える（1年）
短期目標
温めてから動かす習慣がつく（3か月）
サービス内容
温め方の助言／動かす練習／血の巡りの確認
773リハビリ・機能訓練しびれ歩行持久力
ニーズ
歩くと足の裏がしびれて、長く歩けない
長期目標
休まずに買い物へ行ける（1年）
短期目標
続けて10分歩ける（3か月）
サービス内容
しびれの出方の記録／歩き方と履物の確認／医師への相談
774リハビリ・機能訓練拒否動機調整
ニーズ
訓練の日だけ体調が悪くなると言う
長期目標
訓練が予定どおり続く（1年）
短期目標
行きたくない理由が分かる（3か月）
サービス内容
気持ちの聞き取り／内容と時間帯の見直し／体調の記録
827リハビリ・機能訓練リハビリ移行自立支援
ニーズ
退院後の訓練が終わり、その後が続かない
長期目標
体の力を保ち続けられる（1年）
短期目標
終了後の続け方を決める（3か月）
サービス内容
終了前の引き継ぎ／通所や自主訓練への移行／家族への指導
828リハビリ・機能訓練リハビリ家族共有
ニーズ
訓練の内容を家族が知らず、家では何も手伝えない
長期目標
家でも続けられる（1年）
短期目標
家族が手順を分かる（3か月）
サービス内容
家族への説明の場／手順の書き出し／訪問時の同席
829リハビリ・機能訓練リハビリ継続意欲
ニーズ
同じ体操を繰り返すだけで、飽きて続かない
長期目標
続けられる形で体を動かせる（1年）
短期目標
本人が興味を持てる内容にする（3か月）
サービス内容
好みの聞き取り／内容の入れ替え／取り組みの記録
880リハビリ・機能訓練リハビリ生活リズム自立支援
ニーズ
訓練の日以外は、ほとんど動いていない
長期目標
毎日体を動かせる（1年）
短期目標
訓練の日以外に動く場面をつくる（3か月）
サービス内容
生活の中の動きの確認／日課への組み込み／家族への説明
881リハビリ・機能訓練リハビリ疼痛意欲
ニーズ
痛みが出るのが怖くて、体を動かさなくなった
長期目標
痛みと付き合いながら動ける（1年）
短期目標
痛みの出ない動かし方を覚える（3か月）
サービス内容
痛みの評価／動かし方の指導／医師への相談
882リハビリ・機能訓練リハビリ家事自立支援
ニーズ
できていた家事が、いつの間にかできなくなっていた
長期目標
できる家事を保てる（1年）
短期目標
できなくなった動きを見つけて練習する（3か月）
サービス内容
動作の確認／家事に沿った練習／道具の見直し
908リハビリ・機能訓練知的障害訓練継続
ニーズ
回数を数えるのが苦手で、練習が続かない
長期目標
体を動かす習慣が続く（1年）
短期目標
印をつけながら決めた回数を行える（3か月）
サービス内容
絵カードを使った練習表／通所リハビリテーション週2回／家族への説明
909リハビリ・機能訓練ペット歩行体力
ニーズ
犬と歩ける体力を取り戻したい
長期目標
一緒に外を歩ける状態を保てる（1年）
短期目標
犬と一緒に近所を一周できる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／歩く距離の記録／散歩の道の確認
910リハビリ・機能訓練腰痛家族関係疼痛
ニーズ
前の夫の介護で痛めた腰が、今また辛い
長期目標
腰をかばいながらも家事を続けられる（1年）
短期目標
痛みが出にくい動き方が身につく（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／動作の助言／痛みの記録
957リハビリ・機能訓練透析歩行体力
ニーズ
透析のたびに体力が落ち、歩く力が弱ってきた
長期目標
歩く力を保ったまま透析を続けられる（1年）
短期目標
家の中を伝わらずに歩ける（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／透析日を避けた組み立て／体調の記録
958リハビリ・機能訓練独居男性訓練継続
ニーズ
人前で体を動かすのが気恥ずかしい
長期目標
一人でも体を動かし続けられる（1年）
短期目標
家で続けられる動きを身につける（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／一人でできる運動の指導／記録表の作成
959リハビリ・機能訓練転居リハビリ継続
ニーズ
前に通っていた所と同じ練習が続けられない
長期目標
引っ越し前と同じだけ動ける状態を保つ（1年）
短期目標
新しい通い先で練習が続く（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション週2回／前の内容の引き継ぎ／目標の確認
986リハビリ・機能訓練外国籍言語訓練
ニーズ
体操の号令が聞き取れず、みんなと合わせられない
長期目標
集団の中で無理なく体を動かせる（1年）
短期目標
合図が分かって最後まで参加できる（3か月）
サービス内容
絵と数字で示した表示／通所リハビリテーション週2回／職員への伝え方の共有
987リハビリ・機能訓練虐待意思表明訓練
ニーズ
動けないほうが楽だと言われ、練習をやめさせられる
長期目標
本人の望む動きを取り戻していける（1年）
短期目標
家族と本人で練習の目標を一つ決める（3か月）
サービス内容
本人の意向の確認／家族への説明の場／訪問リハビリテーション週1回
1014リハビリ・機能訓練冬季下肢自主訓練
ニーズ
雪の季節は外を歩けず、春には足が弱っている
長期目標
冬の間も足の力が落ちず、雪解け後に近所の店まで歩いて行ける（1年）
短期目標
屋内での足踏みと立ち座りの運動を、冬の間も週5日続けられる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション（冬季の下肢筋力訓練）週1回／理学療法士による室内運動の作成／長男による安否の電話毎晩（インフォーマル）
1030リハビリ・機能訓練中山間地役割体幹
ニーズ
春の畑起こしまでに、鍬を振れる体に戻したい
長期目標
自分の畑で、春から秋まで野菜作りを続けられる（1年）
短期目標
中腰の姿勢を5分保ち、休みを入れて畝の草取りを30分できる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション（体幹・下肢の訓練）週1回／作業療法士による畑での動作の確認月1回／近所の農家仲間の声かけ（インフォーマル）
1046リハビリ・機能訓練目標志向歩行楽しみ
ニーズ
孫の結婚式に、自分の足で歩いて出たい
長期目標
式場の入口から席まで休まず歩き、披露宴の終わりまで出席できる（6か月）
短期目標
屋外を続けて100m歩き、椅子に30分座っていられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（歩行・持久力の訓練）週2回／長女による式場の段差と道順の下見（インフォーマル）／当日の移動方法の検討
1062リハビリ・機能訓練運動器動作疼痛
ニーズ
背骨を折ってから、前かがみになるのが怖い
長期目標
背中を痛めない動き方で、床の物拾いや洗濯物の取り込みができる（6か月）
短期目標
膝を曲げて腰を落とす拾い方で、床の物を1日3回以上自分で拾える（2か月）
サービス内容
介護予防訪問リハビリテーション週1回／理学療法士による背中に負担の少ない動作の指導／主治医への痛みの経過の報告月1回
1078リハビリ・機能訓練社会参加体力生きがい
ニーズ
グラウンドゴルフの仲間と、またコースを回りたい
長期目標
月2回の大会に出て、1ラウンド8ホールを回り終えられる（1年）
短期目標
平らな公園を休まず20分歩き、腰を落としてボールを拾える（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／自宅での下肢の運動毎日（本人）／仲間による練習日の誘い週1回（インフォーマル）
1094リハビリ・機能訓練術後更衣不安
ニーズ
股関節の手術をしてから、靴下をはくのが怖い
長期目標
脱臼しにくい動き方で、毎朝の着替えを自分で終えられる（6か月）
短期目標
教わった姿勢で、靴下とズボンを10分以内にはける（2か月）
サービス内容
介護予防訪問リハビリテーション週1回／作業療法士による更衣動作の指導と道具の選定／手術した病院での避ける姿勢の確認
1110リハビリ・機能訓練手指調理疼痛
ニーズ
朝は指がこわばって、包丁がうまく握れない
長期目標
手指の関節に負担の少ないやり方で、昼と夜の調理を続けられる（1年）
短期目標
起床後に手指の運動を毎日行い、昼食の下ごしらえを自分でできる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（作業療法士による手指の訓練）週1回／関節を守る台所道具の選定／主治医への症状の報告受診時
1126リハビリ・機能訓練神経難病歩行買い物
ニーズ
歩き出しの一歩が出ず、人混みで足が止まる
長期目標
近所のスーパーの中を、立ち止まらずに回って買い物ができる（1年）
短期目標
声に出して数える合図で、すくんだ足を自分で踏み出せる（2か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（すくみ足への歩行訓練）週2回／理学療法士による合図の練習／夫の付き添いでの買い物週1回（インフォーマル）
1142リハビリ・機能訓練神経難病時間記録
ニーズ
薬が切れる夕方になると、体が固まって動けない
長期目標
動きにくい夕方の時間帯も、トイレと食卓まで自分で移動できる（6か月）
短期目標
動ける時間と動けない時間を2週間記録し、運動を動ける時間に行える（1か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週2回（動ける時間帯に実施）／訪問看護（医療保険）による服薬時刻と症状の確認週1回／主治医への記録の報告月1回
1158リハビリ・機能訓練集合住宅階段閉じこもり
ニーズ
団地の5階から下りるのがおっくうで、外に出なくなった
長期目標
週3回、自分で階段を下りて団地の外へ出かけられる（1年）
短期目標
階段を1階分、途中で止まらずに上り下りできる（3か月）
サービス内容
介護予防訪問リハビリテーション（階段昇降の訓練）週1回／踊り場で休む場所の確認／同じ棟の友人との買い物週1回（インフォーマル）
1174リハビリ・機能訓練坂持久力外出
ニーズ
坂の上に家があり、帰りの上り坂で息が上がる
長期目標
駅前の商店街から、途中2回までの休みで坂を上って帰れる（1年）
短期目標
平地を15分続けて歩き、坂の途中で休む場所を2か所決められる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／短期集中予防サービスでの歩き方と休み方の指導月2回／歩いた日の記録（本人）
1190リハビリ・機能訓練心不全階段息切れ
ニーズ
階段を上ると息が切れ、2階の寝室まで行けない
長期目標
自宅の2階まで、休みながら自分で上がれる（6か月）
短期目標
息切れの程度を確かめながら、5段ずつ休んで階段を上れる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（主治医の指示する運動量の範囲で）週1回／訪問看護による体重とむくみの観察週1回／階段途中の休憩用の腰掛けの設置
1206リハビリ・機能訓練糖尿病運動継続
ニーズ
医者に歩けと言われたが、一人では張り合いがない
長期目標
夕食後の散歩を週4日以上、半年間続けられる（6か月）
短期目標
近所の友人と、夕食後の20分の散歩を週3日行える（2か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／歩数の記録と主治医への報告受診時月1回／近所の友人との散歩週3日（インフォーマル）
1222リハビリ・機能訓練認知症訓練継続
ニーズ
体操の順番を覚えられず、途中で手が止まってしまう
長期目標
職員の見本に合わせて、体操を最後まで続けられる（6か月）
短期目標
一つずつ見本を見せてもらい、10分の体操に最後まで参加できる（2か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週2回（少人数での機能訓練）／職員による一動作ずつの見本の提示／妻による家での体操の声かけ（インフォーマル）
1238リハビリ・機能訓練神経難病構音電話
ニーズ
声が小さくなり、電話で何度も聞き返される
長期目標
電話で、聞き返されずに用件を伝えられる（1年）
短期目標
発声の練習を毎日10分行い、家族との会話での聞き返しが減る（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（言語聴覚士による発声訓練）週1回／自宅での発声練習の記録／長女との電話での会話練習週2回（インフォーマル）
1254リハビリ・機能訓練脳血管疾患構音外出
ニーズ
ろれつが回らず、店で注文するのをためらう
長期目標
行きつけの店で、自分で注文して会計まで済ませられる（1年）
短期目標
よく使う言い回し10個を、聞き取ってもらえる速さで言える（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（言語聴覚士による構音訓練）週1回／注文の場面の練習／妻と行きつけの店への外出月2回（インフォーマル）
1270リハビリ・機能訓練脳血管疾患食事注意
ニーズ
左側にある物に気づかず、食事を半分残してしまう
長期目標
左側の皿にも自分で気づき、出された食事を残さず食べられる（6か月）
短期目標
声かけ1回で、左側の皿に手を伸ばせる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（作業療法士による注意の訓練）週1回／食器の並べ方の工夫と家族への伝達／訪問介護による昼食時の声かけ毎日
1286リハビリ・機能訓練脳血管疾患調理手順
ニーズ
料理の段取りが分からなくなり、台所に立つのが怖い
長期目標
手順を書いた紙を見ながら、昼食を1品自分で作れる（1年）
短期目標
作業療法士と一緒に、手順書を見て味噌汁を作れる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（作業療法士による調理訓練）週1回／料理ごとの手順書の作成／夫による火の元の確認毎日（インフォーマル）
1302リハビリ・機能訓練若年第2号被保険者目標志向
ニーズ
子どもの運動会に、自分の足で見に行きたい
長期目標
学校の運動会や参観に、家族と一緒に出かけられる（1年）
短期目標
屋外の平らな道を200m歩き、1時間座っていられる（4か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（若い世代の利用者が多い事業所での個別訓練）週3回／屋外歩行の練習月2回／妻による送り出し（インフォーマル）
1318リハビリ・機能訓練運転意思決定脳血管疾患
ニーズ
もう一度車を運転できるか、きちんと確かめたい
長期目標
評価の結果をもとに、運転を再開するかやめるかを本人が決められる（6か月）
短期目標
作業療法士による運転に必要な機能の評価を受け、結果を主治医と共有できる（2か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（作業療法士による運転に関わる評価）週1回／主治医への診断書の相談／運転をやめる場合の移動手段の確認
1334リハビリ・機能訓練外出歩行交通
ニーズ
自転車に乗れなくなって、出かける範囲が狭くなった
長期目標
歩いて行ける範囲で、郵便局と診療所に自分で通える（1年）
短期目標
片道10分の道のりを、休まず往復できる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／歩行補助つえの貸与／歩いて行ける買い物先の確認（本人と長女）
1350リハビリ・機能訓練片麻痺上肢食事
ニーズ
利き手が動かないので、左手で箸を使えるようになりたい
長期目標
左手で箸を使い、家族と同じ食事をとれる（1年）
短期目標
左手の箸で、豆を1分間に10個つまめる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（作業療法士による利き手交換の訓練）週2回／練習用の箸の選定／毎食の練習（本人）
1366リハビリ・機能訓練趣味上肢生きがい
ニーズ
発表会で、もう一度三味線を弾きたい
長期目標
地域の発表会で、1曲を通して演奏できる（1年）
短期目標
撥を持ち、15分間続けて弾く練習ができる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（作業療法士による手指・肩の訓練）週2回／演奏時の姿勢の確認／三味線仲間との練習月2回（インフォーマル）
1382リハビリ・機能訓練手指趣味家族
ニーズ
孫に手袋を編んでやれる手に戻りたい
長期目標
冬までに、孫の手袋を一組編み上げられる（6か月）
短期目標
編み棒を持って、1日20分編む作業を続けられる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション（手指の訓練）週1回／休みを入れた作業時間の目安作り／娘による毛糸の買い出し（インフォーマル）
1398リハビリ・機能訓練役割就労下肢
ニーズ
港で網の手入れを続けられる足腰でいたい
長期目標
港の作業場で、週3日、半日の網の手入れを続けられる（1年）
短期目標
低い台に座った姿勢から、支えなしで10回立ち上がれる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／理学療法士による作業姿勢の確認月1回／漁協の仲間による作業場での声かけ（インフォーマル）
1414リハビリ・機能訓練老老介護筋力介護負担
ニーズ
妻の世話を続けるために、自分の足腰を鍛えたい
長期目標
自分の腰や膝を痛めずに、妻の身の回りの世話を続けられる（1年）
短期目標
腰に負担の少ない立ち上がり方を覚え、下肢の運動を週4日行える（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／理学療法士による介助時の体の使い方の指導／妻の担当ケアマネジャーとの情報共有月1回
1430リハビリ・機能訓練座位食事家族
ニーズ
家族と同じ食卓に座って、ごはんを食べたい
長期目標
1日1回、食卓で家族と30分座って食事ができる（6か月）
短期目標
起こしてもらった姿勢で、20分座っていられる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（座位保持の訓練）週2回／リクライニング式車いすの貸与／妻による昼食時の離床毎日（インフォーマル）
1446リハビリ・機能訓練移乗老老介護立位
ニーズ
少しでも足に力を入れて、妻の負担を減らしたい
長期目標
妻一人の介助で、寝床から椅子への乗り移りが毎日できる（6か月）
短期目標
介助を受けながら、10秒間立っていられる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（立位と移乗の訓練）週2回／妻への介助方法の指導月2回／移乗用の介助バーの貸与
1462リハビリ・機能訓練拘縮手指皮膚
ニーズ
手が握ったまま開かず、手のひらがただれてくる
長期目標
手のひらの皮膚のただれが無い状態が続く（6か月）
短期目標
指を伸ばす訓練を毎日受け、手のひらを拭ける幅まで指が開く（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（手指の可動域訓練）週1回／訪問入浴介護での手のひらの洗浄週2回／家族による毎朝の指のストレッチ（インフォーマル）
1478リハビリ・機能訓練神経難病呼吸喀痰
ニーズ
息を吸う力が弱くなり、痰をうまく出せない
長期目標
痰がからんで眠れない夜が、週1回以下で保たれる（6か月）
短期目標
主治医の指示のもと、呼吸の訓練と咳の介助を1日2回受けられる（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）の理学療法士による呼吸リハビリ週2回／家族への咳の介助方法の指導／主治医への呼吸状態の報告月1回
1494リハビリ・機能訓練姿勢疼痛夜間
ニーズ
寝返りが打てず、同じ向きのままだと腰が痛む
長期目標
楽な姿勢が整えられ、痛みで夜中に目が覚めない日が続く（6か月）
短期目標
本人が楽だと言う寝姿勢を3つ決め、2〜3時間ごとに変えられる（1か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（姿勢の評価と枕の配置）週1回／定期巡回・随時対応型訪問介護看護による姿勢変え 1日4回／体位変換器の貸与
1510リハビリ・機能訓練拘縮入浴疼痛
ニーズ
お湯につかった後なら、体を動かされても痛くない
長期目標
肩と股の関節の動く範囲が保たれ、着替えの介助で痛みを訴えない（6か月）
短期目標
入浴日に合わせて、肩と股の関節を動かす運動を週2回受けられる（2か月）
サービス内容
訪問入浴介護週2回／入浴日に合わせた訪問リハビリテーション週1回／家族への入浴後のストレッチの指導
1526リハビリ・機能訓練立位共有継続
ニーズ
泊まりの日も、家と同じ立つ練習を続けたい
長期目標
泊まりの前後で立ち上がる力が落ちず、自宅での暮らしを続けられる（6か月）
短期目標
通いと泊まりの日に、つかまり立ちの練習を1日2回行える（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い週3回・泊まり月4回）／理学療法士の作った練習表の職員間での共有／訪問時の練習の確認
1542リハビリ・機能訓練短期入所歩行家族
ニーズ
娘が入院する間も、歩く力を落としたくない
長期目標
娘の退院後も、元どおり家の中を歩いて暮らせる（6か月）
短期目標
2週間の泊まりの間、歩く練習を毎日20分続けられる（1か月）
サービス内容
短期入所療養介護（個別リハビリテーション）2週間／自宅での歩き方の施設への伝達／退所時の歩行の評価と家族への報告
1558リハビリ・機能訓練短期入所廃用歩行
ニーズ
泊まりから帰ると、毎回足が弱っている
長期目標
月1回の泊まりの後も、自宅での伝い歩きが続けられる（6か月）
短期目標
泊まりの間、職員と一緒に1日2回、廊下を往復して歩ける（2か月）
サービス内容
短期入所生活介護月7日（個別機能訓練）／機能訓練指導員への自宅での動作の伝達／帰宅翌日の訪問リハビリテーションでの確認
1574リハビリ・機能訓練神経難病意思疎通意思表明
ニーズ
声が出なくなっても、まばたきで気持ちを伝えたい
長期目標
文字盤とまばたきで、家族に希望を伝えられる（6か月）
短期目標
家族の読み上げに合わせて、まばたきで「はい・いいえ」を毎回示せる（1か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（言語聴覚士による意思伝達の練習）週1回／意思伝達装置の導入の相談（障害福祉の制度）／家族への読み取り方の指導
1590リハビリ・機能訓練拘縮介助方法疼痛
ニーズ
下の世話のたびに股が開かず、痛くてつらい
長期目標
下の世話のときに痛みを訴えず、短い時間で終えられる（6か月）
短期目標
股関節の訓練を週2回受け、介助時の痛みの訴えが半分になる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（股関節の可動域訓練）週2回／訪問介護員への痛みの少ない介助方法の共有／家族への股の開き方の指導
1606リハビリ・機能訓練起居自立支援過介護
ニーズ
朝の起き上がりは、できるところまで自分でやりたい
長期目標
毎朝、横向きから自分で体を起こし、座って身支度を始められる（6か月）
短期目標
横向きになるところまでを、毎朝自分で行える（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（朝の訪問毎日）／理学療法士による起き上がり手順の職員への伝達／介助バーの貸与
1622リハビリ・機能訓練夜間起居排泄
ニーズ
夜中にトイレへ行くとき、自分で起き上がって座りたい
長期目標
夜中に自分で起き上がって腰掛け、介助が来るまで座って待てる（6か月）
短期目標
明かりをつけてから、決めた5つの手順で起き上がれる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（起き上がり動作の訓練）週1回／夜間対応型訪問介護（通報時の随時対応）／特殊寝台の貸与
1638リハビリ・機能訓練通所体力継続
ニーズ
大勢の中だと疲れるので、少人数で体を動かしたい
長期目標
少人数の場で、週2回の運動を半年間休まず続けられる（6か月）
短期目標
10人以下の集まりで、30分の運動に最後まで参加できる（2か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週2回（個別機能訓練）／本人と決めた運動の目標の掲示／送迎時の家族との体調の共有
1654リハビリ・機能訓練階段住宅改修転倒予防
ニーズ
急な階段の上が自分の部屋で、上り下りが怖い
長期目標
2階の自室との上り下りを、毎日自分で続けられる（1年）
短期目標
足の運び方を覚え、急な階段を見守りで上り下りできる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（階段昇降の訓練）週1回／階段の両側への手すりの設置／足元を照らす照明の工夫（長男・インフォーマル）
1670リハビリ・機能訓練浴槽下肢バランス
ニーズ
風呂の縁をまたげるくらいに、足を高く上げたい
長期目標
自宅の浴槽に自分で出入りして、湯につかれる（6か月）
短期目標
片足で立ち、反対の足を40cmの高さまで上げられる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（浴室での動作練習）週1回／入浴用いすと浴槽手すりの購入／家族による入浴時の見守り（インフォーマル）
1686リハビリ・機能訓練脳血管疾患支払い買い物
ニーズ
店で小銭がうまく数えられず、後ろの人が気になる
長期目標
近所の店で、自分で支払いを済ませられる（1年）
短期目標
小銭の取り出しの練習を週3回行い、500円以内の支払いを1分以内でできる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（作業療法士による計算と手指の訓練）週2回／小銭を分けやすい財布の選定／長男との買い物の練習月2回（インフォーマル）
1702リハビリ・機能訓練夏熱中症継続
ニーズ
暑い時期は体操を休んでしまい、秋には体が重い
長期目標
夏の間も運動を続け、秋に体力が落ちていない（1年）
短期目標
涼しい朝の時間に、15分の体操を週4日続けられる（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／室内でできる体操と水分のとり方の指導／暑い日に運動を休む目安の共有
1718リハビリ・機能訓練糖尿病立位歩行
ニーズ
片足を失ったが、もう一度自分の足で立ちたい
長期目標
家の中を、つかまりながら歩いて移動できる（1年）
短期目標
平行棒の中で、両足で立って1分間保てる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（義足での立位・歩行訓練）週3回／義肢装具士による適合の確認月1回／主治医への切断部の状態の報告
1734リハビリ・機能訓練外出交通段差
ニーズ
骨折の前のように、一人でバスに乗って出かけたい
長期目標
一人でバスに乗り、月2回、町の病院や店へ出かけられる（1年）
短期目標
高さ30cmの段差を、つかまって上り下りできる（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／理学療法士によるバス乗降の練習月1回／近くのバス停までの道の確認
1750リハビリ・機能訓練視覚障害移動環境
ニーズ
目が見えなくなってから、家の中でも動くのが怖い
長期目標
家の中の決まった場所へ、一人で迷わず移動できる（6か月）
短期目標
寝室からトイレと台所までの道順を覚え、一人で行ける（2か月）
サービス内容
視覚障害者の歩行訓練士による訪問（障害福祉の制度）月2回／家具の配置の固定／訪問リハビリテーション週1回
1766リハビリ・機能訓練夫婦とも要介護自主訓練継続
ニーズ
夫婦そろって、毎朝の体操を続けたい
長期目標
夫婦で毎朝の体操を続け、二人とも歩いて近所へ買い物に行ける（1年）
短期目標
二人で決めた10分の体操を、週5日行える（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回（夫婦それぞれ）／二人で行える体操の作成／実施の記録表への記入毎日
1782リハビリ・機能訓練認知症歩行楽しみ
ニーズ
歩けるうちは、自分の足で庭の花を見に行きたい
長期目標
家族の見守りで、毎日庭まで歩いて出られる（6か月）
短期目標
居間から庭までの約15mを、見守りで毎日1往復歩ける（2か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週3回（個別の歩行訓練）／家族による庭までの散歩毎日（インフォーマル）／玄関の段差の確認
1798リハビリ・機能訓練転倒予防認知歩行
ニーズ
話しながら歩くと、つまずくことが増えた
長期目標
人と話しながらでも、つまずかずに近所を歩ける（1年）
短期目標
しりとりをしながら、20mを5往復つまずかずに歩ける（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／短期集中予防サービスでの二つのことを同時に行う歩行練習月2回／家での練習の記録
1814リハビリ・機能訓練自主訓練継続家族
ニーズ
画面に合わせてなら、家でも体操が続けられそうだ
長期目標
家での体操を週3回、半年間続けられる（6か月）
短期目標
孫に教わった操作で、体操の動画を自分で再生できる（1か月）
サービス内容
市町村のオンライン体操教室週2回／孫による端末操作の練習（インフォーマル）／通所型サービス（総合事業）週1回
1830リハビリ・機能訓練起居習慣立ち上がり
ニーズ
布団で寝る暮らしを、この先も続けたい
長期目標
布団からの起き上がりと立ち上がりを、毎日自分でできる（1年）
短期目標
四つ這いから膝立ちを経て、30秒以内に立ち上がれる（3か月）
サービス内容
介護予防訪問リハビリテーション（床からの立ち上がり訓練）週1回／つかまる家具の配置の確認／置き型の手すりの貸与
1846リハビリ・機能訓練習慣尊厳下肢
ニーズ
毎朝、仏壇の前に座ってお参りを続けたい
長期目標
毎朝、仏壇の前で手を合わせ、自分で立ち上がって戻れる（1年）
短期目標
低い腰掛けから、3回続けて支えなしで立ち上がれる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション（下肢筋力訓練）週1回／仏壇の前で使う低い椅子の選定／長女による月命日の付き添い（インフォーマル）
1862リハビリ・機能訓練地域社会参加持久力
ニーズ
秋祭りで、神輿の後をついて歩きたい
長期目標
秋祭りの日に、地区の巡行の一部区間（約500m）を歩ける（6か月）
短期目標
休みを入れながら、屋外を30分歩ける（3か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーション週1回／自治会の役員との歩く区間の相談（インフォーマル）／祭り当日の休憩場所の確保
1878リハビリ・機能訓練認知症転倒術後
ニーズ
骨折したことを忘れて、一人で立ち上がろうとしてしまう
長期目標
転ばずに過ごしながら、家の中を歩ける力を取り戻せる（6か月）
短期目標
声かけで座って待ち、家族と一緒の歩く練習を1日3回できる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（短い説明と繰り返しの練習）週2回／家族への声かけと付き添い方の指導／離床を知らせる機器の貸与
1894リハビリ・機能訓練手指上肢連絡
ニーズ
首のけがの後、指先が思うように動かない
長期目標
自分で電話を操作して、家族と連絡が取れる（1年）
短期目標
指先の訓練を毎日行い、押しやすいボタンを5回続けて押せる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（作業療法士による手指の訓練）週2回／訪問看護（医療保険）による排便と皮膚の管理週2回／操作しやすい機器の設定の工夫
1910リハビリ・機能訓練神経難病バランス歩行
ニーズ
体が揺れて、まっすぐ歩けなくなってきた
長期目標
家の中を、つかまりながら自分で移動し続けられる（1年）
短期目標
足を肩幅に開いた立ち方で、30秒ふらつかずに立てる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（バランス訓練）週2回／四輪の歩行器の貸与／家族への転んだときの起こし方の指導
1926リハビリ・機能訓練退院直後外出座位
ニーズ
寝たきりで帰ってきたが、また外の空気を吸いに出たい
長期目標
月2回、家族と近所の公園へ出かけられる（1年）
短期目標
背もたれを倒した姿勢で、痛みを訴えずに1時間過ごせる（3か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い週2回・訪問看護週2回）／理学療法士による座る練習／リクライニング式車いすの貸与
1942リハビリ・機能訓練神経難病姿勢体幹
ニーズ
首が前に垂れて、歩くと足元しか見えない
長期目標
顔を上げて、家の中を歩いて移動できる（1年）
短期目標
首と背中の運動を毎日行い、座って正面を5分見ていられる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（首と体幹の訓練）週1回／主治医への症状の報告月1回／家の中の通り道の物の整理（長女・インフォーマル）
1958リハビリ・機能訓練体調記録継続
ニーズ
体調に波があるので、その日に合わせて体を動かしたい
長期目標
体調の良い日を選んで、週3回以上の運動を続けられる（6か月）
短期目標
体調を5段階で毎朝記録し、良い日に通いの場で30分の運動ができる（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い週3回・体調に応じて変更）／職員による運動前の体調の確認／主治医への記録の報告月1回
1974リハビリ・機能訓練日中独居運動活動量
ニーズ
家族が仕事に出ている昼間、体を動かす機会がない
長期目標
日中に体を動かす時間が、週3日以上ある（6か月）
短期目標
通いの場で、歩く練習と立ち座りの運動を各10分、週3回行える（2か月）
サービス内容
通所介護週3回（個別機能訓練）／長男による夕方の体操の声かけ（インフォーマル）／体操の記録表の家族との共有
1990リハビリ・機能訓練整容上肢自立支援
ニーズ
髪をとかすのは、自分の手でやりたい
長期目標
毎朝、髪をとかして顔を拭くことを自分で行える（6か月）
短期目標
座った姿勢で、肘を肩の高さまで上げて30秒保てる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（上肢の訓練）週1回／訪問介護による身支度の見守り（できる所は本人が行う）毎朝／柄の長いくしの選定

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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