ケアプラン文例集医療・在宅療養

第2表の文例のうち、医療的ケア、在宅酸素、再入院の予防、医療連携に関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

073医療・在宅療養医療的ケア胃ろう
ニーズ
胃ろうを使いながら、家で過ごしたい
長期目標
在宅での医療的ケアが安定して行える（6か月）
短期目標
家族が注入手技を習得し、一人で実施できる（2か月）
サービス内容
訪問看護週3回（手技指導・状態観察）／主治医との連携／緊急時対応の手順を掲示
074医療・在宅療養呼吸器医療的ケア
ニーズ
息が続かないが、家での暮らしは続けたい
長期目標
呼吸の治療を続けながら、在宅生活を送れる（6か月）
短期目標
動作時の息切れが減り、自室内を移動できる（3か月）
サービス内容
訪問看護週2回／酸素業者との連携／動作の工夫（休みながら動く）を指導／火気の安全確認
075医療・在宅療養退院直後再入院予防
ニーズ
退院してすぐなので、状態が心配
長期目標
状態が安定し、再入院せずに過ごせる（6か月）
短期目標
退院後1か月を、体調を崩さずに過ごせる（1か月）
サービス内容
訪問看護週3回（退院直後は頻回）／主治医・病院との情報共有／サービス担当者会議の早期開催
076医療・在宅療養透析通院
ニーズ
透析に通いながら、家での暮らしを続けたい
長期目標
週3回の通院透析を続けられる（6か月）
短期目標
通院日以外の日に、体調を整えられる（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助週3回／訪問看護によるシャント・体重の管理週1回／透析日以外の休息の確保
175医療・在宅療養医療連携通院
ニーズ
かかりつけ医と専門の病院、どちらに何を相談すればいいか分からない
長期目標
医療の窓口が整理され、迷わず相談できる（6か月）
短期目標
主治医が定まり、受診の役割分担が決まる（3か月）
サービス内容
主治医意見書の作成依頼を通じた関係づくり／受診結果の共有の仕組み／サービス担当者会議への医療職の参加
176医療・在宅療養服薬多剤併用疾患管理
ニーズ
薬が多すぎて、本当に全部いるのか疑問だ
長期目標
必要な薬に整理され、副作用が減る（6か月）
短期目標
薬剤師と医師で内容を見直し、種類が減る（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回／お薬手帳の一元化／主治医への処方の相談
177医療・在宅療養医療的ケアストーマ自立支援
ニーズ
人工肛門の管理を自分で続けたい
長期目標
ストーマの管理を自分で行い、生活を続けられる（6か月）
短期目標
袋の交換を一人で行える（3か月）
サービス内容
訪問看護週1回（手技の確認と皮膚の観察）／装具の入手経路の確保／皮膚トラブル時の連絡先の確認
178医療・在宅療養医療的ケア吸引家族負担
ニーズ
たんの吸引を家族がするのが怖い
長期目標
必要なときに安全に吸引が行われる（6か月）
短期目標
家族が手技を習得し、日中は一人で行える（2か月）
サービス内容
訪問看護による手技指導週3回／吸引器の準備と衛生管理の確認／夜間の相談先の確保
179医療・在宅療養認知症服薬医療連携
ニーズ
認知症の薬を始めたが、効いているのか分からない
長期目標
薬の効果と副作用が把握され、適切に調整される（6か月）
短期目標
日々の様子を記録し、受診時に伝えられる（3か月）
サービス内容
様子の記録表の作成／通所介護からの情報提供／受診同行または情報提供書の作成
180医療・在宅療養がん通院疾患管理
ニーズ
がんの治療をしながら、家での暮らしを続けたい
長期目標
治療を続けながら在宅生活を維持できる（6か月）
短期目標
副作用の強い時期を、支援を受けて乗り切れる（3か月）
サービス内容
訪問看護週2回（副作用の観察）／通院等乗降介助月2回／体調に応じてサービス量を調整する取り決め
181医療・在宅療養高血圧疾患管理自立支援
ニーズ
血圧が高いのに、自分では分からない
長期目標
血圧が安定し、脳卒中を起こさない（6か月）
短期目標
毎日血圧を測り、記録できる（3か月）
サービス内容
訪問看護による血圧測定と記録の確認週1回／自動血圧計の準備／数値の目安を大きく掲示
182医療・在宅療養神経難病服薬生活リズム
ニーズ
パーキンソン病で、日によって動けたり動けなかったりする
長期目標
変動に合わせた生活の組み立てができる（6か月）
短期目標
動きやすい時間帯に合わせて予定を組める（3か月）
サービス内容
服薬時間と活動時間の記録／サービス提供時間の調整／訪問リハビリ週1回
183医療・在宅療養感染予防健康管理
ニーズ
インフルエンザや肺炎が心配だ
長期目標
感染症にかからず冬を越せる（1年）
短期目標
かぜをひきにくい習慣が身につき、体調を崩さずに過ごせる（3か月）
サービス内容
予防接種の日程調整と受診支援／通所介護での健康観察／体調不良時の連絡手順の確認
184医療・在宅療養再入院予防退院直後医療連携
ニーズ
入退院を繰り返していて、在宅に戻るのが不安だ
長期目標
再入院せずに在宅生活を続けられる（6か月）
短期目標
退院後1か月を、体調を崩さず過ごせる（1か月）
サービス内容
退院時カンファレンスへの参加／訪問看護週3回（退院直後は頻回）／悪化の兆しを家族と共有
185医療・在宅療養神経難病制度経済
ニーズ
難病の申請や更新の手続きが分からない
長期目標
必要な医療費助成を受けられる（1年）
短期目標
特定医療費の受給者証の更新を期限内に終える（3か月）
サービス内容
保健所・市町村への申請支援／診断書の依頼の調整／更新時期の管理
247医療・在宅療養独居通院医療連携
ニーズ
かかりつけ医が遠くて、通うのがつらい
長期目標
無理なく定期受診を続けられる（6か月）
短期目標
近くで受けられる診療の体制が決まる（3か月）
サービス内容
訪問診療の導入の検討／これまでの主治医からの情報提供／受診記録の共有
261医療・在宅療養退院直後生活リズム医療連携
ニーズ
退院したものの、家で何をどうすればいいか分からない
長期目標
在宅生活の段取りが定まり、混乱なく過ごせる（6か月）
短期目標
1日の流れが決まり、その通りに過ごせる（1か月）
サービス内容
訪問看護週3回（退院直後は頻回）／1日の予定表の作成／退院時カンファレンスの内容の共有
299医療・在宅療養医療的ケア外出QOL
ニーズ
管が入っているせいで、外に出るのをあきらめている
長期目標
医療的な管理を続けながら外出できる（6か月）
短期目標
月1回、外出できる段取りが整う（3か月）
サービス内容
訪問看護による外出時の管理方法の助言／携行する物品の準備／外出先の環境の事前確認
304医療・在宅療養医療的ケア防災備え
ニーズ
停電したら、機械が止まってしまう
長期目標
停電や災害時にも安全が保たれる（1年）
短期目標
非常時の電源と連絡先の備えが整う（3か月）
サービス内容
予備電源の確保と使い方の確認／電力会社への事前登録／個別避難計画の作成
319医療・在宅療養就労中通院家族負担
ニーズ
平日の受診に、毎回付き添えない
長期目標
定期受診が滞らない（6か月）
短期目標
家族の付き添いなしで受診できる（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／受診時の情報提供書の作成／受診結果を家族へ書面で共有
324医療・在宅療養若年第2号被保険者意思決定支援受容
ニーズ
まだ働ける年齢なのに、介護を受けるのが受け入れられない
長期目標
本人が納得して支援を受けられる（6か月）
短期目標
支援を受ける意味を本人の言葉で語れる（3か月）
サービス内容
本人との面談の時間の確保／同年代の利用者がいる場の紹介／段階的なサービスの導入
328医療・在宅療養若年神経難病意思決定支援
ニーズ
病気が進むのがどれくらいの速さか分からない
長期目標
見通しを持って生活の準備ができる（1年）
短期目標
主治医から経過の説明を受け、家族と共有できる（3か月）
サービス内容
主治医からの説明の場の設定／訪問看護による状態の観察週1回／今後の希望の聞き取り
356医療・在宅療養精神疾患医療連携多科受診
ニーズ
精神科と内科で、言うことが違う気がする
長期目標
治療の方針が一本化され、混乱がなくなる（6か月）
短期目標
主治医が定まり、情報が共有される（3か月）
サービス内容
主治医の明確化／診療情報提供書のやり取りの調整／サービス担当者会議への医療職の参加
364医療・在宅療養経済通院制度
ニーズ
医療費が心配で、受診を我慢している
長期目標
必要な受診が続けられる（6か月）
短期目標
医療費の負担が軽くなり、月1回受診できる（3か月）
サービス内容
高額療養費・限度額適用認定証の申請支援／無料低額診療事業の情報提供／受診の同行の調整
377医療・在宅療養中山間地緊急時医療連携
ニーズ
急に具合が悪くなっても、救急車が来るまで時間がかかる
長期目標
急変時に適切な手当てが受けられる（6か月）
短期目標
急変時の連絡手順が家族と支援者で共有される（3か月）
サービス内容
訪問看護週1回（24時間対応）／急変時の連絡先と搬送先の確認／主治医との情報共有
389医療・在宅療養身寄りなし医療意思決定支援
ニーズ
手術の同意を誰がするのか分からない
長期目標
医療の意思決定の道筋が定まる（1年）
短期目標
本人の意向を書面にし、医療機関と共有できる（4か月）
サービス内容
本人との話し合いの記録／主治医への情報提供／成年後見人との連携／病院の相談員との事前調整
399医療・在宅療養がん通院疾患管理
ニーズ
治療を続けながら、家での暮らしも続けたい
長期目標
治療と生活が両立できる（6か月）
短期目標
副作用の強い時期の過ごし方が定まる（3か月）
サービス内容
訪問看護週2回（副作用の観察）／体調に応じてサービス量を増減する取り決め／主治医との連携
419医療・在宅療養夫婦とも要介護通院体力
ニーズ
二人とも通院日が違って、体力が持たない
長期目標
二人とも定期受診を続けられる（6か月）
短期目標
受診日をまとめ、月の外出回数が減る（3か月）
サービス内容
受診日の調整（同じ日にまとめる）／通院等乗降介助月2回／訪問診療の可否を検討
432医療・在宅療養集合住宅緊急時医療連携
ニーズ
救急車が来ても、部屋まで運び出せるか心配だ
長期目標
急変時に速やかに搬送できる（1年）
短期目標
搬送の経路と手順が関係者で共有される（3か月）
サービス内容
消防への事前の情報提供／搬送経路の確認（階段・通路の幅）／緊急連絡先の掲示
440医療・在宅療養セルフネグレクト受診拒否健康管理
ニーズ
医者にかかる気はない
長期目標
悪化の兆しに早く気づける（1年）
短期目標
月1回、血圧と体重を測らせてもらえる（4か月）
サービス内容
訪問看護月2回（診療ではなく体調の確認から）／主治医への状況の報告／受診を急がせない関わり
454医療・在宅療養聴覚障害通院医療連携
ニーズ
診察で言われたことが聞き取れない
長期目標
受診の内容が正しく伝わる（6か月）
短期目標
受診時に要点を書いてもらう形が定まる（3か月）
サービス内容
受診時の筆談の依頼／情報提供書の作成／受診結果を書面で共有
461医療・在宅療養神経難病意思決定支援ACP
ニーズ
この先どこまで動けなくなるのか知りたい
長期目標
見通しを持って備えができる（1年）
短期目標
主治医から経過の説明を受け、家族と共有できる（3か月）
サービス内容
主治医からの説明の場の設定／訪問看護による状態の記録週1回／今後の希望の聞き取り
464医療・在宅療養神経難病ACP意思決定支援
ニーズ
呼吸が苦しくなったとき、どうするか決めておきたい
長期目標
本人の意向に沿った医療が選ばれる（1年）
短期目標
人工呼吸器についての意向を書面に残せる（4か月）
サービス内容
主治医からの説明の場／本人の意向の記録と更新／家族への説明／訪問看護との共有
479医療・在宅療養8050通院家族負担
ニーズ
息子が受診に付き添えず、通院が途切れる
長期目標
定期受診が続く（6か月）
短期目標
付き添いなしで受診できる段取りが整う（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／受診時の情報提供書の作成／結果を書面で家族へ共有
487医療・在宅療養外国籍受診意思疎通
ニーズ
体の具合を日本語でうまく伝えられず、受診しても不安が残る
長期目標
困っていることが医師に伝わり、納得して治療を続けられる（1年）
短期目標
受診前に、伝えたいことを紙に書き出せる（3か月）
サービス内容
受診前の聞き取りと要点の書き出し／通院同行時の言葉の補助／医療機関への事前の情報提供
502医療・在宅療養転居医療連携情報共有
ニーズ
転居で医療機関が変わり、これまでの経過が伝わっていない
長期目標
新しい医療機関に経過が引き継がれ、治療が続く（1年）
短期目標
これまでの経過をまとめた資料を渡せる（3か月）
サービス内容
前医からの情報提供の依頼／飲んでいる薬の整理／受診同行と経過の共有
506医療・在宅療養透析通院体力
ニーズ
週3回の通院で疲れ切り、通院のない日も動けない
長期目標
通院を続けながら、家での暮らしが保てる（1年）
短期目標
通院のない日に身の回りのことができる（3か月）
サービス内容
通院日を避けた訪問の組み立て／体調に合わせた家事の支援／体重と血圧の記録
508医療・在宅療養透析家族指導緊急時
ニーズ
腕の血管の扱いを家族が知らず、何かあったとき動けない
長期目標
家族が緊急時の対応を分かっている（1年）
短期目標
家族が注意点を説明できる（3か月）
サービス内容
家族への手技と注意点の説明／緊急時の連絡先の掲示／医療機関との連携
644医療・在宅療養通院医療連携受診
ニーズ
かかりつけが遠く、体調が悪い日ほど行けない
長期目標
体調に合わせて医療にかかれる（1年）
短期目標
近くで診てもらえる先が決まる（4か月）
サービス内容
近隣の医療機関の情報提供／紹介の相談／受診の付き添い
645医療・在宅療養家族指導処置医療的ケア
ニーズ
傷の手当てを家族がしているが、これでよいか分からない
長期目標
家族が自信を持って手当てできる（1年）
短期目標
手順を見ながら家族が行える（3か月）
サービス内容
手技の指導と手順の書き出し／傷の観察／医師への報告
646医療・在宅療養緊急時夜間家族支援
ニーズ
熱が出た夜にどこへ連絡すればよいか分からない
長期目標
夜間も相談先が分かっている（1年）
短期目標
連絡先の一覧が目につく所にある（3か月）
サービス内容
連絡先の一覧の作成と掲示／夜間の体制の説明／家族への周知
647医療・在宅療養意思決定受診説明
ニーズ
検査の説明が分からないまま、同意している
長期目標
納得したうえで検査や治療を受けられる（1年）
短期目標
分からないことを医師に聞ける（3か月）
サービス内容
受診前の疑問の整理／同行しての補足／医療機関への事前連絡
695医療・在宅療養多科受診連携方針
ニーズ
持病が2つあり、それぞれの医師が別のことを言う
長期目標
治療の方針が1つにまとまる（1年）
短期目標
医師どうしで情報が共有される（4か月）
サービス内容
各医療機関への情報提供／受診時の同席／方針の記録と共有
696医療・在宅療養入院調整意思決定
ニーズ
入院を勧められているが、家を空けられないと断っている
長期目標
必要な治療を受けられる（1年）
短期目標
留守中の段取りが決まる（3か月）
サービス内容
留守中の手配の相談／家族との調整／医師への意向の伝達
697医療・在宅療養救急不安手順
ニーズ
同じ症状で救急車を何度も呼んでいる
長期目標
落ち着いて対応できるようになる（1年）
短期目標
症状が出たときの手順が分かる（3か月）
サービス内容
症状の記録／かかりつけとの相談／手順の書き出しと掲示
698医療・在宅療養喀痰家族指導医療的ケア
ニーズ
痰が絡んで苦しそうだが、家族は何もできない
長期目標
苦しさが和らぐ時間が増える（1年）
短期目標
家族が姿勢と水分で対応できる（3か月）
サービス内容
姿勢と水分の助言／必要に応じた手技の指導／医師への報告
742医療・在宅療養服薬薬局調整
ニーズ
薬をもらいに行けず、切らしてしまう
長期目標
薬が切れずに続けられる（1年）
短期目標
受け取る道筋が決まる（3か月）
サービス内容
薬局への相談／家族との分担／残りの数の確認
743医療・在宅療養受診検査連携
ニーズ
検査の結果を聞きに行っていない
長期目標
結果を聞いて、次の手当てにつながる（1年）
短期目標
結果を聞く受診ができる（3か月）
サービス内容
受診の調整と同行／医療機関への連絡／結果の共有
744医療・在宅療養意思決定手術説明
ニーズ
手術を勧められているが、決められない
長期目標
納得して決められる（1年）
短期目標
聞きたいことを医師に聞ける（3か月）
サービス内容
疑問の整理／説明の場の設定／家族との相談
830医療・在宅療養医療的ケア外出呼吸
ニーズ
息を楽にする機械を使い始めたが、外出のときの持ち運びが分からない
長期目標
外出をあきらめずに続けられる（1年）
短期目標
持ち運びの手順を覚える（3か月）
サービス内容
機器業者からの説明／外出の練習／外出先の確認
831医療・在宅療養連携共有手順
ニーズ
関わる人によって言われることが違い、戸惑う
長期目標
同じ方針で支援を受けられる（1年）
短期目標
関係者で手順をそろえる（2か月）
サービス内容
担当者会議の開催／手順の統一／記録の共有
832医療・在宅療養医療的ケア家族安全
ニーズ
注射のあとの針の始末に、家族が困っている
長期目標
医療の物を安全に扱える（1年）
短期目標
処理の手順と置き場所を決める（2か月）
サービス内容
廃棄方法の確認／回収の取り決め／家族への指導
861医療・在宅療養受診連携記録
ニーズ
受診のたびに同じことを聞かれ、答えられない
長期目標
受診で必要なことが伝わる（1年）
短期目標
伝える内容を紙にまとめる（2か月）
サービス内容
経過の整理／持参する紙の作成／受診への同行
862医療・在宅療養通院家族負担調整
ニーズ
検査のたびに送り迎えが要り、家族が仕事を休んでいる
長期目標
通院が続けられる（1年）
短期目標
家族が休まずに済む形をつくる（3か月）
サービス内容
通院手段の検討／予約日の相談／付き添いの調整
863医療・在宅療養医療的ケア家族負担体制
ニーズ
傷や管があるのに、家族しか手当てできる人がいない
長期目標
家族以外にも手当てできる人がいる（1年）
短期目標
支える体制をつくる（3か月）
サービス内容
医療の支援の導入／手順の共有／緊急時の連絡先の確認
864医療・在宅療養服薬記録連携
ニーズ
薬が変わってから体調が落ちたが、前の薬に戻せない
長期目標
体調が落ち着く（1年）
短期目標
変化を医師に伝えて調整する（3か月）
サービス内容
体調の記録／医師への報告／薬剤師への相談
933医療・在宅療養知的障害早期発見観察
ニーズ
痛みや不調を言葉にできず、悪くなってから分かる
長期目標
早いうちに不調に気づける（1年）
短期目標
顔色や食事の量から変化を拾える形をつくる（3か月）
サービス内容
観察の記録表／訪問看護週1回／家族と事業所での共有
934医療・在宅療養ペット受診備え
ニーズ
猫がいると入院を勧められそうで、受診をためらう
長期目標
必要なときに受診できる（1年）
短期目標
入院になった場合の猫の預け先が決まる（3か月）
サービス内容
預け先の情報提供／受診の調整／家族への相談
935医療・在宅療養治療方針家族関係意思決定支援
ニーズ
治療方針を決める人が家族の中で決まっていない
長期目標
迷わず治療の判断ができる（1年）
短期目標
本人の意向を書き残し、家族が共有する（3か月）
サービス内容
意向の確認の場／記録の共有／主治医との連携
982医療・在宅療養透析予定体調
ニーズ
透析の日と他の予定が重なり、体がもたない
長期目標
無理のない予定で透析を続けられる（1年）
短期目標
一週間の組み立てが決まる（3か月）
サービス内容
予定の組み直し／主治医との調整／体調の記録
983医療・在宅療養独居男性受診受診中断
ニーズ
受診を先延ばしにして、悪くなってから病院に行く
長期目標
決まった間隔で受診できる（1年）
短期目標
次の受診日を忘れずに行ける（3か月）
サービス内容
受診日の確認の連絡／通院の同行調整／主治医との連携
984医療・在宅療養転居救急備え
ニーズ
新しい土地で、急なときにどこへ行けばよいか分からない
長期目標
急なときに慌てずに動ける（1年）
短期目標
救急のときの行き先が決まる（3か月）
サービス内容
近隣の医療機関の確認／連絡先の一覧化／家族への共有
985医療・在宅療養透析観察不安
ニーズ
シャントの具合が心配で、毎日気になってしまう
長期目標
不安なく透析を続けられる（1年）
短期目標
見るべき点が分かり、変化に気づける（3か月）
サービス内容
訪問看護での観察週1回／主治医への報告の道筋／記録の仕方の指導
1015医療・在宅療養通院転倒予防継続
ニーズ
骨を強くする注射のため、毎週バスで通うのがきつい
長期目標
注射の治療を中断せずに続け、新たな骨折なく過ごせる（1年）
短期目標
週1回の通院を、月4回とも欠かさず続けられる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）での下肢の筋力運動週1回／主治医への通院負担の相談と通院日の調整／近所の友人による通院時の同乗（インフォーマル）
1031医療・在宅療養術後点眼視覚
ニーズ
目の手術のあと、目をこすらずに過ごせるか心配
長期目標
術後の経過が順調で、術前どおり一人で買い物に出られる（6か月）
短期目標
1日4回の点眼を欠かさず行い、術後の受診4回にすべて行ける（1か月）
サービス内容
訪問型サービス（総合事業）による術後の洗髪・掃除の支援週1回／眼科での点眼の手順の確認／長男による受診の送迎（インフォーマル）
1047医療・在宅療養疾患管理不安活動量
ニーズ
胸に機械を入れてから、何に気をつけて暮らせばよいか分からない
長期目標
注意点を守りながら、週1回の運動と週2回の買い物を続けられる（6か月）
短期目標
避けたほうがよい機器と脈の測り方を説明でき、毎朝の脈拍を記録できる（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリでの運動量の確認と脈拍の測定週1回／循環器の主治医への記録の提出月1回／ペースメーカー手帳の携帯の確認
1063医療・在宅療養健診受診独居
ニーズ
健診で再検査と言われたが、一人で大きな病院に行けない
長期目標
再検査を受け、結果に応じた治療や経過観察につながる（6か月）
短期目標
紹介先の予約を取り、再検査を1回受けられる（2か月）
サービス内容
かかりつけ医への紹介状の依頼／保健師（介護予防支援）による予約と交通手段の確認／姪による再検査日の付き添い 1回（インフォーマル）
1079医療・在宅療養膝受診疼痛
ニーズ
膝が腫れているが、年のせいだと思って医者に行かない
長期目標
膝の腫れと痛みが引き、近所の畑まで歩いて通える（6か月）
短期目標
整形外科を1回受診し、教わった運動を1日2回続けられる（2か月）
サービス内容
保健師（介護予防支援）による受診の勧めと受診先の情報提供／介護予防通所リハビリでの膝の運動週1回／受診結果と運動の指示の共有
1095医療・在宅療養疼痛皮膚外出
ニーズ
帯状疱疹のあとの痛みが続き、服がこすれるのもつらい
長期目標
痛みが和らぎ、週1回の買い物に一人で出られる（6か月）
短期目標
痛みの強さを1日1回10段階で記録し、受診のたびに主治医へ伝えられる（2か月）
サービス内容
薬剤師による痛み止めの飲み方の確認（居宅療養管理指導）月2回／主治医への痛みの記録の提出月2回／長女による綿の肌着の用意（インフォーマル）
1111医療・在宅療養がん上肢更衣
ニーズ
腕のむくみが強く、服の袖が通らない
長期目標
むくみが落ち着き、自分で着替えて週1回外出できる（6か月）
短期目標
教わったむくみのケアを毎晩10分行い、腕の太さを週1回測れる（3か月）
サービス内容
リンパ浮腫外来の指示のもとでの手技の確認月1回／介護予防訪問リハビリによる腕の運動週1回／前開きで袖の広い服の準備
1127医療・在宅療養熱中症水分独居
ニーズ
去年の夏、部屋で倒れて運ばれた。今年は防ぎたい
長期目標
夏の間、暑さによる救急搬送なく過ごせる（6か月）
短期目標
室温が28度を超えたら冷房を入れ、1日1,200mlの水分をとれる（2か月）
サービス内容
通所リハビリでの水分摂取と体調の確認週2回／室温計の設置と冷房の操作の練習／民生委員による猛暑日の声かけ（インフォーマル）
1143医療・在宅療養睡眠呼吸生活リズム
ニーズ
寝るときの鼻のマスクがつらく、昼間うとうとしてしまう
長期目標
夜にまとまって眠れ、昼間に居眠りせず週2回の体操に出られる（6か月）
短期目標
夜のマスクを1晩4時間以上、週5日つけられる（3か月）
サービス内容
主治医と機器業者によるマスクの調整月1回／通所型サービス（総合事業）での日中の活動週1回／妻による声かけ毎晩（インフォーマル）
1159医療・在宅療養心不全再入院予防記録
ニーズ
足がむくんでくると、また入院かと怖くなる
長期目標
心不全による入院なく、自宅で過ごせる（1年）
短期目標
毎朝の体重を記録し、主治医の決めた目安（2日で2kg増）を超えたら連絡できる（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能での体重・むくみの確認と通い週3回／体重の記録表の作成／主治医への記録の報告月2回
1175医療・在宅療養医療的ケア夜間不安
ニーズ
おしっこの管が詰まっていないか、夜中に何度も確かめてしまう
長期目標
管のトラブルによる発熱や救急受診なく過ごせる（6か月）
短期目標
尿の色と量を1日2回記録し、夜中に確かめに起きるのが1回以下になる（2か月）
サービス内容
定期巡回（一体型）による夜間の巡回 1回／看護職員による管の確認と交換月1回／主治医への尿の記録の報告月2回
1191医療・在宅療養医療的ケア清潔感染予防
ニーズ
胸から点滴を受けているが、体はしっかり洗いたい
長期目標
点滴の管理を続けながら、週2回体を洗い清潔を保てる（6か月）
短期目標
針を抜く日に合わせて、週2回の入浴を感染なく行える（2か月）
サービス内容
訪問看護による抜針と入浴日の調整週2回／訪問入浴介護週2回（刺入部の保護）／主治医への刺入部の状態の報告
1207医療・在宅療養神経難病医療的ケアレスパイト
ニーズ
呼吸器をつけても、家族のいる家で暮らしたい
長期目標
人工呼吸器を使いながら、自宅で家族と暮らせる（1年）
短期目標
家族2人が回路の点検と緊急時の手順を行え、週1回の泊まりの日に家族が休める（3か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による呼吸器の管理毎日／看護小規模多機能の泊まり週1回／難病担当の保健師との連携
1223医療・在宅療養神経難病意思疎通言語
ニーズ
声が出にくくなってきたので、伝え方を今のうちに決めたい
長期目標
声が出なくなっても、家族と支援者に意思を伝え続けられる（1年）
短期目標
文字盤で「はい・いいえ」と短い要望を家族に伝えられる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリ（言語聴覚士）による文字盤・意思伝達装置の練習週1回／補装具費の申請支援／家族への読み取り方の説明
1239医療・在宅療養がん疼痛家族指導
ニーズ
痛み止めのポンプが鳴ると、家族があわててしまう
長期目標
持続の痛み止めを使いながら、痛みの少ない日を家で過ごせる（6か月）
短期目標
アラームが鳴ったときの確認3点を家族が行い、決めた連絡先に電話できる（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による機器の管理と家族への説明週3回／在宅医による居宅療養管理指導月2回／アラーム時の手順書の掲示
1255医療・在宅療養感染予防レスパイト調整
ニーズ
菌を持っていると言われ、泊まりの受け入れを断られた
長期目標
介護者が休むための泊まりを、月1回続けて使える（1年）
短期目標
主治医の意見書をもとに受け入れ先が1か所決まり、2泊を利用できる（3か月）
サービス内容
主治医への感染対策に関する意見書の依頼／短期入所生活介護月1回2泊／事業所との感染対策の打ち合わせ
1271医療・在宅療養皮膚感染予防家族
ニーズ
皮膚のかゆみが家族にもうつり、家中が困っている
長期目標
疥癬が治り、家族にも広がらずに過ごせる（6か月）
短期目標
主治医の指示どおりの塗り薬と、肌着・シーツの毎日の交換を2週間続けられる（1か月）
サービス内容
訪問入浴介護週2回（感染対策のうえで実施）／皮膚科医による居宅療養管理指導月2回／家族への洗濯と掃除の方法の説明
1287医療・在宅療養脱水医療的ケア輸液
ニーズ
食べられない時期だけでも、家で点滴を受けたい
長期目標
脱水で入院せず、体調を崩した時期も家で過ごせる（6か月）
短期目標
食事量が半分以下の日が3日続いたら主治医に連絡し、点滴を受けられる（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能による皮下点滴（主治医の指示のもと）と通い週3回／食事量と尿量の記録／主治医への報告随時
1303医療・在宅療養誤嚥性肺炎廃用再入院予防
ニーズ
肺炎で入院するたび、歩けなくなって帰ってくる
長期目標
肺炎による入院が年1回以下になり、トイレまで歩ける状態が続く（1年）
短期目標
退院後2週間で、居室からトイレまでの10mを見守りで歩ける（1か月）
サービス内容
退院直後の訪問リハビリ週2回／歯科衛生士による口腔ケアの指導（居宅療養管理指導）月2回／主治医への熱と痰の報告
1319医療・在宅療養せん妄認知症入院
ニーズ
入院すると混乱がひどくなるので、できるだけ家で治したい
長期目標
軽い肺炎や脱水は家で治療を受け、入院が年1回以下になる（1年）
短期目標
熱が出たときの連絡先と、家で受けられる治療の範囲を家族が説明できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による体調不良時の点滴と観察（主治医の指示のもと）／認知症対応型通所介護週2回／家族と主治医での入院の目安の取り決め
1335医療・在宅療養神経難病血圧起立
ニーズ
立ち上がると血圧が下がり、目の前が暗くなる
長期目標
起立時に気を失うことなく、居間とトイレを行き来できる（6か月）
短期目標
起き上がってから立つまで、座って1分待つ手順を毎回守れる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリによる起き上がりの手順の練習週2回／弾性ストッキングの着用の確認／主治医への座位・立位の血圧の記録の提出月1回
1351医療・在宅療養医療的ケアレスパイト老老介護
ニーズ
夜の吸引があり、妻が一晩も休めないまま3年たつ
長期目標
妻が月4泊以上、まとまって眠れる（1年）
短期目標
医療的ケアに対応できる泊まり先が決まり、月2回2泊を利用できる（3か月）
サービス内容
短期入所療養介護月2回2泊（医療的ケア対応）／訪問看護による吸引と注入の手順書の作成／主治医からの診療情報の提供
1367医療・在宅療養冬季中山間地通院困難
ニーズ
雪の間は道が閉ざされ、町の病院まで出られない
長期目標
冬の間も、月1回の診察と薬の受け取りが途切れない（1年）
短期目標
12月までに、冬の間の診察の受け方と薬の届け方が決まる（3か月）
サービス内容
冬季（12〜3月）の医師による居宅療養管理指導月1回／薬剤師による薬の届けと確認月2回／隣家による除雪と声かけ（インフォーマル）
1383医療・在宅療養集合住宅階段通院困難
ニーズ
階段しかない5階から下りられず、半年受診していない
長期目標
定期的な診察を受け、血圧と糖尿病の治療が続く（1年）
短期目標
家に来てくれる医師の初回の診察を受け、月2回の日程が決まる（2か月）
サービス内容
医師による居宅療養管理指導月2回／前の主治医への診療情報の提供依頼／救急時の階段での搬送方法の確認
1399医療・在宅療養呼吸夜間家族負担
ニーズ
夜中に息苦しくなると、何度も家族を起こしてしまう
長期目標
夜間の息苦しさに支援者が対応し、家族が週5日以上朝まで眠れる（6か月）
短期目標
苦しくなったら、教わった体勢と呼吸法を自分でまず試せる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（夜間の随時対応）／看護職員による呼吸法と体位の指導週1回／主治医への夜間の症状の記録の提出
1415医療・在宅療養医療的ケア夜間皮膚
ニーズ
背中の管から尿が漏れて、夜中に寝具がぬれる
長期目標
管からの漏れが減り、夜に寝具を替えずに眠れる日が週5日以上になる（6か月）
短期目標
管の固定と袋の位置を、毎晩寝る前に家族が確かめられる（1か月）
サービス内容
訪問看護による固定方法の指導と皮膚の観察週2回／泌尿器科への漏れの記録の報告月1回／防水シーツの準備
1431医療・在宅療養入浴医療的ケア楽しみ
ニーズ
のどに穴が開いていても、湯船につかりたい
長期目標
気管の穴を守りながら、週2回湯船につかれる（6か月）
短期目標
看護職員の立ち会いで、首から下の入浴を週1回行える（2か月）
サービス内容
訪問入浴介護週2回（看護職員による気管口の保護と観察）／主治医への入浴の条件の確認と共有／入浴後の吸引の手順の確認
1447医療・在宅療養熱中症体調家族指導
ニーズ
首のけがで汗がかけず、夏になるとすぐ熱がこもる
長期目標
夏の間、体温の上がりすぎによる救急受診なく過ごせる（6か月）
短期目標
体温を1日3回測り、37.5度を超えたら冷やす手順を家族が行える（2か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による体温管理の指導週1回／訪問入浴介護週2回（入浴後の体温の確認）／室温を26度に保つ冷房の設定
1463医療・在宅療養入退院情報連携備え
ニーズ
急に入院したとき、普段の様子が病院に伝わらない
長期目標
入院時に必要な情報が当日中に病院へ届き、退院後の暮らしに引き継がれる（1年）
短期目標
薬・食事の形・意思の伝え方を1枚にまとめ、家族が決めた場所に保管できる（2か月）
サービス内容
介護支援専門員による情報シートの作成と更新 3か月ごと／主治医の診療情報提供書の写しの保管／長女による持参の確認（インフォーマル）
1479医療・在宅療養医療的ケア認知症尊厳
ニーズ
鼻の管を、本人が気づくと抜いてしまう
長期目標
必要な栄養が入り続け、管を入れ直すための救急受診がなくなる（6か月）
短期目標
注入中に付き添い気をそらす工夫を続け、抜けるのが月1回以下になる（2か月）
サービス内容
訪問看護による管の入れ直しと注入の確認週3回／主治医との栄養の入れ方の見直しの話し合い／家族による注入中の付き添いと会話（インフォーマル）
1495医療・在宅療養緊急時発熱家族支援
ニーズ
寝たきりの母が熱を出すたびに、救急を呼ぶか迷う
長期目標
発熱時に家族が落ち着いて対応し、必要なときだけ救急を呼べる（1年）
短期目標
主治医と決めた熱の段階ごとの対応表を、家族2人が使える（2か月）
サービス内容
在宅医による居宅療養管理指導と対応表の作成月2回／24時間連絡のとれる訪問看護週1回／家族への冷やし方の説明
1511医療・在宅療養褥瘡栄養寝たきり
ニーズ
おしりの傷が、なかなかふさがらない
長期目標
仙骨部の傷がふさがり、新しい傷ができない（6か月）
短期目標
2時間おきの体の向き替えを続け、傷の大きさが2割小さくなる（2か月）
サービス内容
床ずれ防止用具・体位変換器の貸与／訪問看護による処置と観察週3回／管理栄養士による居宅療養管理指導月2回
1527医療・在宅療養遠距離介護医療連携情報共有
ニーズ
遠くに住む娘が、主治医の説明を直接聞けずにいる
長期目標
娘が病状と方針を理解し、離れていても判断に加われる（1年）
短期目標
受診時に娘が電話かオンラインで同席し、月1回説明を聞ける（3か月）
サービス内容
医療機関へのオンライン同席の相談／通所リハビリから娘への体調の報告月1回／受診結果の要点の書面での共有
1543医療・在宅療養がん疼痛移動
ニーズ
骨に転移があり、折れるのが怖くて動けない
長期目標
痛みと骨折の危険を抑えながら、居間で家族と食事ができる（6か月）
短期目標
主治医から動いてよい範囲の説明を受け、居間まで1日2回移動できる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリによる負担の少ない動き方の練習週1回／車いすの貸与／主治医からの安静度の指示の共有
1559医療・在宅療養通院体力予定
ニーズ
月2回の輸血の日は、朝から夕方までかかってしまう
長期目標
輸血の通院を続けながら、通院のない日を疲れずに過ごせる（1年）
短期目標
輸血日の翌日を休む日と決め、週2回の通いの曜日を組み替えられる（2か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／地域密着型通所介護週2回（輸血日の翌日を避ける）／主治医への貧血の症状の報告
1575医療・在宅療養糖尿病血糖食事
ニーズ
食べる量が日によって違い、血糖が上がったり下がったりする
長期目標
低血糖による救急受診なく、食事量に合わせた治療が続く（1年）
短期目標
毎食の食事量を割合で記録し、主治医の決めた手順で家族が対応できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による血糖測定とインスリンの確認週3回／管理栄養士による居宅療養管理指導月1回／主治医への記録の報告週1回
1591医療・在宅療養胃ろう老老介護レスパイト
ニーズ
82歳の夫が、夜の注入を一人で続けるのがきつい
長期目標
夫が1日6時間以上眠れ、注入が途切れずに続く（6か月）
短期目標
週2回は夜の注入を泊まりで任せ、夫が朝まで眠れる（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能の泊まり週2回（看護職員による注入）／通いでの入浴週2回／主治医との注入時間の見直しの相談
1607医療・在宅療養神経難病夜間排泄
ニーズ
薬の切れる明け方に体が固まり、寝返りも打てない
長期目標
明け方に体が固まっても、痛みや失禁なく朝を迎えられる（6か月）
短期目標
明け方の体の向き替えと排泄の介助を、夜間の訪問で毎日受けられる（1か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護（定期午前4時・随時）／主治医への明け方の症状の報告と服薬時間の相談／体位変換器の貸与
1623医療・在宅療養制度医療的ケア移行
ニーズ
65歳で介護保険に移り、これまでのケアが減らないか心配
長期目標
制度が移っても、必要な医療的ケアと介護の量が保たれる（1年）
短期目標
障害福祉と介護保険の併用の内容が決まり、移行前と同じ回数の支援を受けられる（3か月）
サービス内容
相談支援専門員との引き継ぎ会議／訪問入浴介護週2回／重度訪問介護（障害福祉）との併用の調整
1639医療・在宅療養介助方法疼痛寝たきり
ニーズ
体の向きを変えるたびに、骨が折れそうで怖い
長期目標
介助中の骨折なく、痛みの少ない姿勢で過ごせる（1年）
短期目標
体の向きを変える手順が統一され、介助時に痛みを訴えるのが1日2回以下になる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリによる体位変換の方法の指導週1回／体位変換器・特殊寝台の貸与／介助者全員への手順書の配布
1655医療・在宅療養糖尿病自己注射視覚
ニーズ
目が見えにくくなり、注射の目盛りが読めない
長期目標
自分で血糖の管理を続け、低血糖で倒れることがない（1年）
短期目標
主治医と決めた単位を、家族の確認を受けて毎朝正しく打てる（2か月）
サービス内容
訪問看護による単位の合わせ方の確認週2回／主治医・薬局への見やすい注入器の相談／長男による毎朝の電話での確認（インフォーマル）
1671医療・在宅療養呼吸器冬季再入院予防
ニーズ
冬になると息苦しさが増し、毎年入院している
長期目標
冬の間を入院せずに越せる（1年）
短期目標
痰の色と息苦しさを毎日記録し、変化があれば2日以内に主治医に連絡できる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの呼吸リハビリ週2回／主治医への記録の報告月1回／室温を20度以上に保つ暖房の設定の確認
1687医療・在宅療養喫煙呼吸器防災
ニーズ
たばこはやめられないが、火事だけは出したくない
長期目標
火災ややけどの事故なく、自宅で暮らせる（1年）
短期目標
吸うのは決めた場所だけにし、吸う前に機器を外す決まりを毎回守れる（2か月）
サービス内容
主治医からの在宅酸素と喫煙の危険の説明／機器業者による安全確認月1回／火災警報器の設置と消防への事前相談
1703医療・在宅療養透析老老介護手技
ニーズ
夜の腹膜透析を、年寄り夫婦だけで続けられるか不安
長期目標
腹膜炎を起こさずに、自宅で透析を続けられる（1年）
短期目標
妻が手洗いから接続までを一人で行い、出口部の観察を毎日記録できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による手技の確認週2回／透析クリニックへの記録の報告月1回／物品の置き場所の整理
1719医療・在宅療養がん通院体力
ニーズ
放射線治療に毎日通う6週間を、なんとか乗り切りたい
長期目標
予定の放射線治療を最後まで受けられる（6か月）
短期目標
平日5日の通院を休まずに続け、帰宅後は2時間横になって休める（2か月）
サービス内容
通院等乗降介助週5回（6週間）／体調不良時の連絡手順の確認／妹による食事の差し入れ週2回（インフォーマル）
1735医療・在宅療養脳血管疾患緊急時家族指導
ニーズ
妻がまた倒れたとき、すぐに気づけるか自信がない
長期目標
再発の兆しに早く気づき、すぐに救急を呼べる（1年）
短期目標
顔・腕・言葉の3つの確かめ方を、夫が説明できる（1か月）
サービス内容
地域密着型通所介護での血圧と体調の確認週2回／主治医からの再発の兆しの説明／長男による週末の訪問（インフォーマル）
1751医療・在宅療養緊急時家族指導記録
ニーズ
発作が起きたとき、家族が何をすればよいか知らない
長期目標
発作時に家族が落ち着いて対応し、けがなく過ごせる（1年）
短期目標
主治医と決めた手順（5分続いたら救急を呼ぶなど）を家族が説明できる（1か月）
サービス内容
主治医からの発作時の対応の説明と指示書の作成／小規模多機能での発作の記録都度／家族への対応手順の掲示
1767医療・在宅療養腎臓意思決定支援透析
ニーズ
腎臓の数値が悪くなり、透析が近いと言われて落ち込んでいる
長期目標
透析を始めるかどうかを、納得して自分で選べる（1年）
短期目標
透析の種類と始めない場合の説明を主治医から受け、家族と1回話し合える（3か月）
サービス内容
主治医からの説明の場の調整／管理栄養士による食事の相談（居宅療養管理指導）月1回／家族との話し合いの場の設定
1783医療・在宅療養疾患管理記録早期発見
ニーズ
お腹が張ってきたら、いつ病院へ行けばよいか分からない
長期目標
腹水や意識の変化に早く気づき、急な悪化なく過ごせる（1年）
短期目標
毎朝の体重と腹囲を記録し、主治医の決めた目安を超えたら連絡できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による観察と記録の確認週1回／主治医への記録の報告月2回／管理栄養士による塩分の相談（居宅療養管理指導）
1799医療・在宅療養糖尿病夜間独居
ニーズ
明け方に低血糖で動けなくなったことがあり、一人の夜が怖い
長期目標
低血糖で倒れることなく、一人の夜を過ごせる（1年）
短期目標
寝る前の補食を毎晩とり、夜間に1回の訪問で無事を確かめてもらえる（2か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護（定期午前3時・随時）／主治医への夜間の血糖の記録の報告月1回／ブドウ糖の枕元への常備
1815医療・在宅療養医療連携受診情報共有
ニーズ
長年のかかりつけ医が閉院し、次の医者が決まらない
長期目標
新しい主治医のもとで、定期の診察と薬が途切れずに続く（1年）
短期目標
紹介先を1か所に決め、閉院前に紹介状を受け取れる（2か月）
サービス内容
かかりつけ医への紹介状と検査結果の写しの依頼／近隣の内科の情報提供と初診の予約／次男による初診の付き添い（インフォーマル）
1831医療・在宅療養精神疾患受診中断独居
ニーズ
2週に1回の注射を忘れて、調子を崩したことがある
長期目標
定期の注射が途切れず、入院せずに一人暮らしを続けられる（1年）
短期目標
注射の日を4回続けて忘れずに受診できる（2か月）
サービス内容
精神科訪問看護（医療保険）による受診前日の確認月2回／通院等乗降介助月2回／主治医への受診状況の報告
1847医療・在宅療養飲酒楽しみ健康管理
ニーズ
酒は控えろと言われるが、晩酌だけは楽しみたい
長期目標
主治医と決めた量を守り、肝臓の数値が悪くならずに過ごせる（1年）
短期目標
晩酌を主治医と決めた1日1合までにし、週2日は飲まない日をつくれる（3か月）
サービス内容
主治医との飲酒量の取り決め／通所介護での昼の活動週3回／妻による飲んだ量の記録毎晩（インフォーマル）
1863医療・在宅療養自己注射手指疼痛
ニーズ
手が痛む日も、リウマチの自己注射を続けたい
長期目標
注射の治療を続け、関節の痛みで寝込む日が月2日以下になる（1年）
短期目標
2週に1回の注射を、手の痛む日も一人で打てる（3か月）
サービス内容
主治医・薬局への握りやすい注射器への変更の相談／通所リハビリでの手指の運動週1回／主治医への関節の痛みの報告月1回
1879医療・在宅療養緊急時地域医療連携
ニーズ
島には医者が月2回しか来ず、急なときが不安
長期目標
急な体調の変化にも、島の中で相談と手当てを受けられる（1年）
短期目標
島の診療所と本土の病院の連絡先、船での搬送の手順を家族が確認できる（2か月）
サービス内容
診療所医師による居宅療養管理指導月2回／保健師との急変時の手順の共有／近所の漁師仲間による見回り（インフォーマル）
1895医療・在宅療養糖尿病足早期発見
ニーズ
足の指の傷に気づかず、黒くなるまで放っていた
長期目標
足の傷を早く見つけ、切断に至らずに過ごせる（1年）
短期目標
毎晩、妻が足の裏と指の間を確かめ、変化を記録できる（2か月）
サービス内容
通所介護での入浴時の足の観察週3回／主治医への足の状態の報告月1回／フットケア外来の受診の調整
1911医療・在宅療養認知症受診検査
ニーズ
病院に着くと怒り出し、検査を受けられない
長期目標
必要な検査を受け、持病の治療が続けられる（1年）
短期目標
空いている時間に予約し、慣れた職員の付き添いで採血を1回受けられる（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（職員による受診の付き添い）／医療機関への本人の特徴の事前連絡／主治医への自宅での採血の相談
1927医療・在宅療養術後荷重転倒予防
ニーズ
医者に言われた足のかけ方を守れず、つい歩いてしまう
長期目標
骨折した所がつながり、自宅内を一人で歩ける（6か月）
短期目標
主治医の許可した範囲（体重の半分）を守って移動できる日が、週5日以上になる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリによる体重のかけ方の練習週2回／歩行器の貸与／家族による移動時の声かけ（インフォーマル）
1943医療・在宅療養がん感染予防予定
ニーズ
抗がん剤で抵抗力が落ちる時期は、人混みを避けたい
長期目標
感染症で治療を中断することなく、予定の治療を終えられる（6か月）
短期目標
抵抗力が下がる週を把握し、その週は外出と来客を控えられる（2か月）
サービス内容
主治医からの抵抗力が下がる時期の説明の共有／その週の通所リハビリを休む調整／長女による買い物の代行（インフォーマル）
1959医療・在宅療養転倒予防服薬緊急時
ニーズ
血をさらさらにする薬を飲んでいて、頭を打つのが怖い
長期目標
転倒による頭のけがなく過ごせる（1年）
短期目標
頭を打ったときの連絡と受診の手順を、本人と家族が説明できる（1か月）
サービス内容
通所リハビリでのバランス訓練週2回／廊下とトイレへの手すりの取付け（住宅改修）／主治医からの頭を打ったときの受診の目安の説明
1975医療・在宅療養ヤングケアラー医療的ケア夜間
ニーズ
高校生の孫が、夜中の痰の吸引を手伝っている
長期目標
孫が夜は眠ることができ、祖母の吸引が途切れずに行われる（1年）
短期目標
夜間の吸引を大人の家族と事業所で分け、孫が手伝わない状態が続く（2か月）
サービス内容
訪問看護による吸引の手順の確認と家族指導週2回／夜間対応型訪問介護（研修修了者）による吸引毎晩／学校との連携
1991医療・在宅療養神経難病疲労記録
ニーズ
疲れがたまると、まぶたが下がり飲み込みにくくなる
長期目標
症状の悪化による入院なく、自宅で過ごせる（1年）
短期目標
午前と午後に30分ずつ横になる時間をとり、症状の記録を毎日つけられる（2か月）
サービス内容
主治医（神経内科）への症状の記録の報告月1回／訪問介護による家事の支援週2回（疲れの出る夕方）／難病医療費助成の更新の確認

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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