ケアプラン文例集看取り・終末期

第2表の文例のうち、在宅での看取り、疼痛の緩和、意思決定支援に関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

077看取り・終末期看取り在宅
ニーズ
最期まで、住み慣れた家で過ごしたい
長期目標
本人の望む場所で、穏やかに過ごせる（期間は状態に応じて）
短期目標
痛みや苦しさが和らぎ、日中を穏やかに過ごせる（1か月）
サービス内容
訪問看護週5回（24時間対応）／訪問診療週1回／訪問介護による身体介護 1日2回／家族への看取りの説明
078看取り・終末期看取り家族支援ACP
ニーズ
家族に、看取りの心構えを持っておいてほしい
長期目標
家族が不安なく、最期のときを迎えられる（期間は状態に応じて）
短期目標
家族が急変時の対応と連絡先を理解している（1か月）
サービス内容
訪問看護による家族への説明と支援／急変時の連絡体制の文書化／訪問診療医との面談の設定
079看取り・終末期疼痛看取り
ニーズ
痛みなく、眠れる夜を過ごしたい
長期目標
疼痛が緩和され、夜間に休息できる（1か月）
短期目標
痛みの訴えが1日1回以下になる（2週間）
サービス内容
訪問看護による疼痛評価週5回／訪問診療医との薬剤調整／体位の工夫と除圧
136看取り・終末期看取りACP在宅
ニーズ
入院はもうしたくない。家で最期まで過ごしたい
長期目標
本人の意向どおり、自宅で過ごし続けられる（状態に応じて）
短期目標
急変時に搬送せず在宅で看るという方針を、家族と関係者が共有できる（1か月）
サービス内容
訪問診療週1回／訪問看護週3回（24時間対応）／急変時の方針を書面にして関係者へ配付
137看取り・終末期看取り意思決定支援家族支援
ニーズ
食べられなくなってきたが、点滴はしたくない
長期目標
本人の希望に沿った過ごし方ができる（状態に応じて）
短期目標
家族が自然な経過を理解し、迷いが減る（1か月）
サービス内容
訪問診療医からの説明の場を設定／訪問看護による口腔ケアと苦痛の緩和週4回／家族への声かけ方法の助言
138看取り・終末期看取りQOL住環境
ニーズ
最期は好きだった庭が見える部屋にいたい
長期目標
本人が望む環境で過ごせる（状態に応じて）
短期目標
庭の見える部屋で日中を過ごせる（2週間）
サービス内容
特殊寝台の貸与と設置場所の変更／訪問介護による体位交換 1日2回／室温と日差しの調整
139看取り・終末期看取り家族支援グリーフ
ニーズ
介護している娘に、後悔を残したくない
長期目標
家族が納得のいく関わりができる（状態に応じて）
短期目標
家族ができるケアを1つ持ち、続けられる（2週間）
サービス内容
訪問看護による家族への手技指導（口腔ケア・清拭）／家族の気持ちの聞き取り／看取り後の相談先の案内
140看取り・終末期疼痛看取り意思決定支援
ニーズ
痛み止めで眠ってばかりになるのは嫌だ
長期目標
痛みを抑えながら、意識のある時間を保てる（状態に応じて）
短期目標
会話ができる時間が1日2時間以上ある（2週間）
サービス内容
訪問診療医との鎮痛剤の量とタイミングの調整／訪問看護による痛みと覚醒の記録週4回／本人の希望の確認
141看取り・終末期看取り夜間家族負担
ニーズ
夜が不安で、家族だけでは看きれない
長期目標
夜間も安心して過ごせる体制がある（状態に応じて）
短期目標
夜間の連絡先と対応手順が家族に浸透する（2週間）
サービス内容
24時間対応の訪問看護／夜間の連絡先を電話の横に掲示／定期巡回・随時対応型訪問介護看護の検討
142看取り・終末期認知症意思決定支援看取り
ニーズ
認知症で、本人の望みが確かめられない
長期目標
これまでの生き方に沿った過ごし方ができる（状態に応じて）
短期目標
家族と関係者で本人の価値観を持ち寄り、方針を決める（1か月）
サービス内容
サービス担当者会議での意思決定支援／本人の生活歴の聞き取り／訪問診療医からの医学的な見通しの説明
143看取り・終末期看取り独居見守り
ニーズ
独り暮らしだが、最期まで家にいたい
長期目標
独居でも在宅で過ごし続けられる（状態に応じて）
短期目標
日中・夜間とも誰かが立ち寄る体制ができる（1か月）
サービス内容
訪問看護週4回（24時間対応）／訪問介護 1日3回／緊急通報装置の設置／近隣・民生委員との連携
259看取り・終末期老老介護備え意思決定支援
ニーズ
私が先に逝ったら、夫はどうなるのか
長期目標
本人・介護者ともに今後の見通しを持てる（6か月）
短期目標
介護者に何かあったときの受け皿が決まる（3か月）
サービス内容
地域包括支援センターへの相談／施設入所の選択肢の情報提供／親族との話し合いの場の設定
284看取り・終末期認知症重度看取り意思決定支援
ニーズ
本人はもう何も言えないが、家で看たい
長期目標
本人にとって穏やかな最期を迎えられる（状態に応じて）
短期目標
苦痛の兆候を家族と支援者が共有できる（1か月）
サービス内容
訪問診療週1回／訪問看護週4回／苦痛の見方を家族へ説明／これまでの生活歴を関係者で共有
298看取り・終末期同居看取り家族負担意思決定支援
ニーズ
家族に看取ってもらいたいが、迷惑もかけたくない
長期目標
本人・家族とも納得のいく最期を迎えられる（状態に応じて）
短期目標
家族の負担を抑えた体制ができる（1か月）
サービス内容
訪問看護週4回（24時間対応）／訪問介護 1日2回／家族の休息の時間の確保
332看取り・終末期若年看取り家族支援意思決定支援
ニーズ
子どもに、どこまで話しておくべきか迷う
長期目標
家族が納得のいく形で経過を共有できる（状態に応じて）
短期目標
子どもへの伝え方について方針が決まる（1か月）
サービス内容
家族との面談の設定／医療職からの説明の同席／子どもへの支援先の情報提供
348看取り・終末期在宅復帰看取り意思決定支援
ニーズ
最期は施設ではなく、家で迎えたい
長期目標
本人の望む場所で最期を迎えられる（状態に応じて）
短期目標
在宅で看る体制が整い、家族の不安が減る（1か月）
サービス内容
訪問診療週1回／訪問看護週3回（24時間対応）／急変時の方針を書面で共有
373看取り・終末期経済看取り制度
ニーズ
葬儀の費用のあてがない
長期目標
本人・家族が費用の不安なく最期を迎えられる（状態に応じて）
短期目標
葬祭扶助などの制度の見通しが立つ（1か月）
サービス内容
市町村・福祉事務所への相談／葬祭扶助の該当確認／親族への説明の場の設定
388看取り・終末期身寄りなしACP意思決定支援
ニーズ
最期のことを頼める相手がいない
長期目標
本人の意向が記録され、関係者に伝わる（1年）
短期目標
望む過ごし方を書面に残せる（4か月）
サービス内容
本人との面談の時間の確保／意思決定支援の記録／主治医・訪問看護との共有／死後事務委任の情報提供
407看取り・終末期がんACP意思決定支援
ニーズ
治療をやめる時期を、自分で決めたい
長期目標
本人の意向に沿って治療の方針が決まる（状態に応じて）
短期目標
本人が主治医と話す機会を持てる（1か月）
サービス内容
主治医との面談の設定／本人の意向の記録／家族への説明の場／訪問看護による支援
421看取り・終末期夫婦とも要介護備え意思決定支援
ニーズ
片方を看取ったあと、残された側がどうなるか
長期目標
どちらの場合も生活が続く見通しがある（1年）
短期目標
残された側の支援の見込みが立つ（4か月）
サービス内容
今後の住まいの選択肢の情報提供／親族との話し合いの場／地域包括支援センターとの連携
472看取り・終末期神経難病看取り家族負担
ニーズ
最期まで家にいたいが、家族に負担をかけたくない
長期目標
本人の意向と家族の負担が両立する（状態に応じて）
短期目標
夜間の支援体制が整い、家族が眠れる（1か月）
サービス内容
訪問看護週5回（24時間対応）／定期巡回・随時対応型の検討／短期入所の事前登録
484看取り・終末期8050備え家族支援
ニーズ
私が亡くなったあと、息子はどうなるのか
長期目標
本人・家族とも今後の見通しを持てる（1年）
短期目標
息子の生活と支援について相談先が決まる（4か月）
サービス内容
地域包括支援センター・行政の相談窓口へつなぐ／親族との話し合いの場／死後の手続きの情報提供
497看取り・終末期意思決定家族関係人生会議
ニーズ
最期をどこで迎えたいか、家族に切り出せないままでいる
長期目標
本人の望みが家族に伝わった状態で過ごせる（1年）
短期目標
本人の思いを聞き取り、書き残せる（3か月）
サービス内容
本人との個別の面談／家族への伝え方の相談／医師を交えた話し合いの場の設定
521看取り・終末期疼痛緩和睡眠
ニーズ
痛みで夜眠れず、日中もつらそうにしている
長期目標
痛みが和らぎ、穏やかに過ごせる（6か月）
短期目標
夜に続けて眠れる日が増える（1か月）
サービス内容
痛みの程度の記録／医師への報告と調整／体の向きの工夫
522看取り・終末期看取り家族支援夜間
ニーズ
家で最期を迎えたいが、家族が夜間を不安がっている
長期目標
望む場所で最期まで過ごせる（6か月）
短期目標
夜間に相談できる先が決まり、家族が安心できる（1か月）
サービス内容
24時間の連絡体制の説明／急に変わったときの手順の書面化／家族への説明と同席
523看取り・終末期看取り意思決定家族
ニーズ
食べられなくなってきて、家族がどうすべきか迷っている
長期目標
家族が本人の状態を理解して見守れる（6か月）
短期目標
家族が今の段階の意味を説明できる（1か月）
サービス内容
経過の見通しの説明／家族の思いの聞き取り／医師との橋渡し
524看取り・終末期意思表明人生会議共有
ニーズ
本人が最期の希望を書き残したいと言っている
長期目標
本人の希望が形に残り、関係者に共有される（6か月）
短期目標
希望を聞き取り、書面にまとめられる（1か月）
サービス内容
本人との面談の設定／書面の作成の支援／関係機関への共有
566看取り・終末期呼吸困難緩和姿勢
ニーズ
息苦しさが強く、横になれない
長期目標
呼吸が楽な状態で過ごせる（6か月）
短期目標
夜間に体を横にして休める（1か月）
サービス内容
呼吸の状態の観察／楽な姿勢の工夫／医師への報告と調整
567看取り・終末期不安孤独訪問
ニーズ
一人で過ごす時間が長く、心細いと言う
長期目標
そばに人がいる時間を持って過ごせる（6か月）
短期目標
日中に誰かが訪れる日が週5日になる（1か月）
サービス内容
訪問の回数の調整／家族と支援者の予定の擦り合わせ／話し相手の確保
568看取り・終末期介護負担睡眠休息
ニーズ
介護する家族が眠れず、限界に近い
長期目標
家族が休める時間を持ちながら介護を続けられる（6か月）
短期目標
家族が夜に続けて眠れる日ができる（1か月）
サービス内容
夜間の状態の把握／泊まりの利用の調整／家族の休息の確保
569看取り・終末期清潔終末期連携
ニーズ
体を洗えず、汚れたままで気になる
長期目標
清潔が保たれ、気持ちよく過ごせる（6か月）
短期目標
週1回、体を洗える（1か月）
サービス内容
体調に合わせた清拭と洗身／医療職との連携／実施日の調整
570看取り・終末期意思決定治療方針人生会議
ニーズ
もう治療はしたくないと本人が言っている
長期目標
本人の意思が尊重された医療を受けられる（6か月）
短期目標
本人の意思が医師と家族に伝わる（1か月）
サービス内容
本人の思いの確認／医師との話し合いの場の設定／家族への説明
571看取り・終末期食思不振家族説明
ニーズ
食が細くなり、家族が無理に食べさせようとする
長期目標
本人の負担にならない食事の形が続く（6か月）
短期目標
食べられる量と物が家族に共有される（1か月）
サービス内容
摂取量の観察と記録／家族への説明／食事の形の助言
572看取り・終末期事前準備家族支援手順
ニーズ
亡くなった後の手続きが分からず、家族が不安がっている
長期目標
その時が来ても家族が落ち着いて動ける（6か月）
短期目標
連絡先と手順が書面で用意される（1か月）
サービス内容
急に変わったときの手順の書面化／連絡先の一覧の作成／家族への説明
573看取り・終末期疼痛誤解説明
ニーズ
痛み止めを使うと弱ると思い、我慢している
長期目標
必要な痛み止めを納得して使える（6か月）
短期目標
痛みの強さを言葉にして伝えられる（1か月）
サービス内容
痛みについての説明と誤解の解消／記録用紙の準備／医師への橋渡し
574看取り・終末期褥瘡疼痛家族指導
ニーズ
背中に傷ができて、手当てのたびに痛がる
長期目標
傷が広がらず、痛みが抑えられる（6か月）
短期目標
体の向きを変える手順が家族にも身につく（1か月）
サービス内容
傷の手当てと観察／体の向きの変え方の指導／寝具の見直し
575看取り・終末期面会環境家族
ニーズ
孫に会わせたいが、家の中が整っていない
長期目標
人を招ける状態で過ごせる（6か月）
短期目標
居室が片づき、家族が集まれる（1か月）
サービス内容
居室の整理／面会のときの環境づくり／家族との調整
576看取り・終末期独居在宅看取り体制
ニーズ
最期は家がよいと言うが、独居で頼れる人がいない
長期目標
一人でも家で過ごし続けられる体制ができる（6か月）
短期目標
24時間の連絡と訪問の体制が整う（1か月）
サービス内容
関係機関との体制づくり／緊急時の手順の共有／近隣への協力の依頼
577看取り・終末期就労日中独居調整
ニーズ
家族が仕事を休めず、日中に誰もいない
長期目標
日中も見守られた状態で過ごせる（6か月）
短期目標
日中の訪問の予定が埋まる（1か月）
サービス内容
訪問の時間帯の調整／勤務との擦り合わせ／緊急時の連絡方法の確認
578看取り・終末期家族支援振り返り面談
ニーズ
介護してきた家族が、これでよかったのかと繰り返し言う
長期目標
家族が納得を持って介護を続けられる（6か月）
短期目標
家族の思いを聞く場を月1回持てる（1か月）
サービス内容
家族との面談／これまでの介護の振り返り／必要に応じた相談先の紹介
676看取り・終末期環境尊厳面会
ニーズ
においが気になって、人を呼べない
長期目標
気兼ねなく人を迎えられる（6か月）
短期目標
においの元が減る（1か月）
サービス内容
原因の確認／清潔の支援／換気と環境の工夫
677看取り・終末期疼痛家族観察
ニーズ
本人が痛みを言わず、家族が気づけない
長期目標
痛みが早く分かり、和らげられる（6か月）
短期目標
表情や動きから家族が気づける（1か月）
サービス内容
痛みの見方の説明／記録用紙の準備／訪問時の確認
678看取り・終末期意思表明共有人生会議
ニーズ
延命の希望を書いたが、家族が知らない
長期目標
本人の希望が関係者に共有されている（6か月）
短期目標
書いたものを家族と医師に渡せる（1か月）
サービス内容
書面の確認／共有の場の設定／医療機関への提出
730看取り・終末期遠慮家族意思
ニーズ
本人が家族に迷惑をかけたくないと言い続ける
長期目標
本人が遠慮せずに頼れる（6か月）
短期目標
本人の思いを家族が聞ける場を持てる（1か月）
サービス内容
本人との面談／家族への伝達／思いを共有する場の設定
731看取り・終末期意思決定栄養説明
ニーズ
口から食べられなくなり、栄養の入れ方を選ぶことになった
長期目標
本人と家族が納得した方法を選べる（6か月）
短期目標
それぞれの方法の違いを理解できる（1か月）
サービス内容
医師からの説明の場の設定／分かりやすい補足／家族の思いの聞き取り
732看取り・終末期家族関係合意形成遠距離
ニーズ
同居していない子が、方針に納得していない
長期目標
関係者が同じ方針で関われる（6か月）
短期目標
離れている子も話し合いに加われる（1か月）
サービス内容
日程と方法の調整／これまでの経過の共有／医師を交えた説明
775看取り・終末期意思決定家族輸液
ニーズ
点滴を続けるかどうか、家族の意見が分かれている
長期目標
関係者が納得した方針で進められる（6か月）
短期目標
それぞれの考えを出し合う場を持てる（1か月）
サービス内容
家族それぞれの聞き取り／医師からの説明の場／決まったことの共有
776看取り・終末期嚥下楽しみ終末期
ニーズ
本人が好きだった物を口にできなくなった
長期目標
口から楽しめるものが続く（6か月）
短期目標
味わえる形の物が見つかる（1か月）
サービス内容
安全に口にできる形の相談／少量ずつの試み／家族への説明
777看取り・終末期介護離職家族調整
ニーズ
家族が仕事を辞めようとしている
長期目標
家族の暮らしも続けられる（6か月）
短期目標
辞めずに介護できる形を一緒に考えられる（1か月）
サービス内容
勤務との擦り合わせ／使える支援の案内／家族の意向の確認
778看取り・終末期意思表明住まい尊厳
ニーズ
亡くなったあとに部屋をどうするか、本人が気にしている
長期目標
本人の気がかりが減る（6か月）
短期目標
本人の希望が書き残される（1か月）
サービス内容
本人との面談／希望の書き留め／家族への共有
786看取り・終末期看取り連絡夜間
ニーズ
訪問の医師と看護師が入っているが、夜間に誰へ連絡するか決まっていない
長期目標
夜間も迷わず連絡できる（1年）
短期目標
連絡先と手順を紙にして貼る（1か月）
サービス内容
夜間連絡先の一覧作成／主治医・訪問看護との取り決め／家族への説明
787看取り・終末期看取り退院在宅移行
ニーズ
家に戻す約束をしたが、退院の見通しが立たない
長期目標
家で過ごす時間をつくる（1年）
短期目標
退院に向けた準備を整える（2か月）
サービス内容
病院との調整／住まいの整備／医療体制の確保
836看取り・終末期看取り家族連絡
ニーズ
呼吸が変わってきたが、家族がいつ呼べばよいか分からない
長期目標
その時に落ち着いて動ける（1年）
短期目標
呼ぶ目安を家族と決める（1か月）
サービス内容
変化の見方の説明／連絡の手順の確認／夜間の備え
837看取り・終末期看取り家族備え
ニーズ
亡くなったあとの連絡先を、家族が誰も知らない
長期目標
その時に家族が困らない（1年）
短期目標
連絡先を書き出して渡す（2か月）
サービス内容
親族・関係先の聞き取り／一覧の作成／保管場所の共有
838看取り・終末期看取り疼痛家族
ニーズ
痛みの薬を家族が使ってよいか迷い、そのままにしている
長期目標
痛みが強いときに手を打てる（1年）
短期目標
使ってよい場面を決める（2か月）
サービス内容
医師への確認／家族への説明／使った記録の付け方
911看取り・終末期外国籍看取り意思決定支援
ニーズ
最期の過ごし方について、母国のやり方を大事にしたい
長期目標
本人の望む形で最期まで過ごせる（1年）
短期目標
望みを家族と関係者が同じように分かる（3か月）
サービス内容
通訳を介した意向の確認／記録の共有／訪問看護との連携
912看取り・終末期知的障害意思決定支援看取り
ニーズ
難しい説明が分からないまま、話だけが進んでいく
長期目標
分かる形で説明を受けて決められる（1年）
短期目標
絵と短い言葉で選べる場を持てる（3か月）
サービス内容
分かりやすい説明資料の作成／意向の確認の場／関係者への共有
913看取り・終末期ペット在宅看取り本人の意向
ニーズ
最期まで猫のそばにいたい
長期目標
猫と過ごす時間を保ったまま自宅で過ごせる（1年）
短期目標
自分に何かあっても猫が困らない手はずが整う（3か月）
サービス内容
ペットの世話の分担の整理／訪問看護週2回／家族への説明
960看取り・終末期虐待意思決定支援権利擁護
ニーズ
本人の望みより、家族の都合で話が進んでいる
長期目標
本人の望みに沿った最期を迎えられる（1年）
短期目標
本人だけで話せる場を持てる（3か月）
サービス内容
本人からの聞き取りの場／関係機関への相談／記録の共有
961看取り・終末期透析意思決定支援治療方針
ニーズ
透析をやめるかどうか、決めきれない
長期目標
やめるか続けるかを自分で決められる（1年）
短期目標
やめた場合とやめない場合の見通しを聞ける（3か月）
サービス内容
主治医との面談の調整／家族同席の場／意向の記録
962看取り・終末期独居男性在宅看取り緊急時
ニーズ
独りで逝くことになっても、家で過ごしたい
長期目標
望むとおり自宅で最期まで過ごせる（1年）
短期目標
急変したときの段取りが決まる（3か月）
サービス内容
訪問看護週2回／緊急時の連絡体制の整備／主治医との連携
993看取り・終末期転居在宅看取り医療連携
ニーズ
越してきたばかりで、みとってくれる医師がいない
長期目標
最期まで診てもらえる体制で過ごせる（1年）
短期目標
家に来てくれる医師が決まる（3か月）
サービス内容
地域の医療機関の確認／紹介状の手配／訪問看護との連携
1007看取り・終末期がん皮膚睡眠
ニーズ
体中がかゆくて、夜も眠れない
長期目標
かゆみで目を覚ますことが減り、夜に続けて眠れる（6か月）
短期目標
皮膚の保湿を1日2回行い、かき傷が増えない状態が続く（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による皮膚の観察と保湿週3回／主治医の居宅療養管理指導月2回／妻による爪切り週1回（インフォーマル）
1023看取り・終末期がん呼吸姿勢
ニーズ
お腹が張って苦しく、横になると息が詰まる
長期目標
お腹の張りによる苦しさが和らぎ、楽な姿勢で休める（6か月）
短期目標
上体を起こした姿勢で、1回2時間以上続けて休める（1か月）
サービス内容
特殊寝台（背上げ機能付き）の貸与／看護小規模多機能による腹囲測定と主治医への報告週3回／家族による姿勢の調整（インフォーマル）
1039看取り・終末期心不全再入院予防緊急時ACP
ニーズ
苦しくなるたびに救急車で運ばれるのは、もう終わりにしたい
長期目標
息苦しさが出ても自宅で手当てを受け、過ごし続けられる（6か月）
短期目標
息苦しさが出たときの連絡先と手順を、本人と妻が言える（1か月）
サービス内容
訪問看護による体重・むくみの確認週2回（24時間対応）／主治医からの急変時の方針の説明／妻による毎朝の体重記録（インフォーマル）
1055看取り・終末期神経難病意思決定支援ACP
ニーズ
呼吸の機械は付けないと決めた。残りの時間を家族と過ごしたい
長期目標
本人が選んだ方針のもと、家族と過ごす時間を持てる（6か月）
短期目標
決めた方針を書面にし、主治医・家族・支援者の全員が同じ内容を持つ（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）週3回／主治医・看護師・ケアマネジャーによる方針確認月1回／意思伝達装置の導入相談（障害福祉）
1071看取り・終末期老衰家族支援観察
ニーズ
母がほとんど眠っていて、起こしてよいのか迷う
長期目標
家族が今の状態の意味を理解し、無理に起こさずに付き添える（6か月）
短期目標
目を覚ましたときに、口を湿らせて声をかけることを家族が行える（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能による状態確認と家族への説明週3回／主治医の居宅療養管理指導月2回／長女の付き添い毎日（インフォーマル）
1087看取り・終末期認知症誤嚥性肺炎在宅看取り
ニーズ
肺炎で入院を繰り返す母を、次は家で看たい
長期目標
肺炎を起こしても、家族の決めた方針どおり自宅で過ごせる（6か月）
短期目標
発熱時の対応を主治医と決め、家族が手順を書面で持つ（1か月）
サービス内容
主治医の居宅療養管理指導月2回／看護小規模多機能による口腔ケアと体温確認週4回／長男夫婦による夜間の付き添い（インフォーマル）
1103看取り・終末期若年がん外出第2号被保険者
ニーズ
動けるうちに、娘の小学校の入学式に出たい
長期目標
体調の波に合わせて、家族の行事に参加できる（6か月）
短期目標
4月の入学式に、移動を含めて2時間座って過ごせる（2か月）
サービス内容
車いすの貸与／訪問看護（医療保険）による体調管理と外出前の痛みの確認週2回／夫による送迎と付き添い（インフォーマル）
1119看取り・終末期外出本人の意向中山間地
ニーズ
生まれた村の墓に、もう一度参っておきたい
長期目標
心残りだった墓参りを果たし、そのことを家族と語り合える（6か月）
短期目標
片道1時間の車での移動ができる体調の日を主治医と確かめ、日程を決める（1か月）
サービス内容
主治医への外出の可否の相談／車いすの貸与／長男による車での送迎と付き添い（インフォーマル）
1135看取り・終末期外出季節楽しみ
ニーズ
今年の桜を、川沿いまで見に行きたい
長期目標
季節を感じる外出を、体調に合わせて続けられる（6か月）
短期目標
自宅から300m先の川沿いまで、30分の外出ができる（1か月）
サービス内容
リクライニング型車いすの貸与／訪問介護による外出前の排泄と身支度当日1回／次女と孫の付き添い（インフォーマル）
1151看取り・終末期冬季中山間地在宅看取り防災
ニーズ
冬に雪で道がふさがると、誰も来られなくなるのが心配
長期目標
冬の間も、医療と介護の訪問が途切れずに受けられる（6か月）
短期目標
大雪の日の訪問の順番と代わりの連絡手段を、家族と事業所で決める（1か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日3回／町内会・民生委員との除雪の段取り（インフォーマル）／主治医との冬季の方針確認
1167看取り・終末期中山間地医療連携在宅看取り
ニーズ
山あいの家で、先生が来るのは月2回。最期まで診てもらえるか
長期目標
医師の訪問が少なくても、変化があれば医療につながる体制で過ごせる（6か月）
短期目標
状態の変化を電話で診療所に伝える目安と時間帯を、家族が書面で持つ（1か月）
サービス内容
診療所医師の居宅療養管理指導月2回／看護小規模多機能による訪問と泊まり週3回／診療所への電話報告週1回
1183看取り・終末期集合住宅入浴閉じこもり
ニーズ
エレベーターのない団地の5階。もう下へは降りられない
長期目標
部屋から出られなくても、清潔と季節の気分を保って過ごせる（6か月）
短期目標
自宅の居室で、月4回湯につかる入浴ができる（1か月）
サービス内容
訪問入浴介護週1回／特殊寝台・床ずれ防止用具の貸与／妻によるベランダで外気にあたる時間づくり（インフォーマル）
1199看取り・終末期夏脱水熱中症
ニーズ
冷房の風が嫌いだが、夏の暑さで体が弱っていく
長期目標
夏の間も、脱水と発熱を起こさずに過ごせる（6か月）
短期目標
室温を28度以下に保ち、主治医と決めた1日500mlの水分を口にできる（1か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護による水分の声かけと室温確認 1日3回／主治医への脱水の兆候の報告／長女による冷却枕の交換（インフォーマル）
1215看取り・終末期習慣本人の意向尊厳
ニーズ
毎朝のお勤めを、寝たきりになっても続けたい
長期目標
信仰の習慣を、体調に合わせた形で最期まで続けられる（6か月）
短期目標
仏壇の見える位置で、毎朝10分の読経の時間を持てる（1か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与と仏壇の見える位置への配置／訪問介護による朝の起き上がり介助毎朝／住職の訪問月1回（インフォーマル）
1231看取り・終末期がん家族対応の統一
ニーズ
本人は病名を知らされていない。家族は言わないと決めている
長期目標
本人の知りたい気持ちと家族の思いの両方を汲んだ関わりが続く（6か月）
短期目標
本人から問われたときの答え方を、家族と支援者で1つに揃える（1か月）
サービス内容
主治医の居宅療養管理指導月2回／家族との面談の設定月1回／本人の言葉の記録と担当者間の共有毎回
1247看取り・終末期がん精神的支援傾聴受容
ニーズ
なんで自分だけがと、毎日怒りがおさまらない
長期目標
怒りやつらさを言葉にでき、聞いてくれる相手がいる状態で過ごせる（6か月）
短期目標
気持ちを話せる相手と、週2回30分以上話す時間を持てる（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による気持ちの聞き取り週2回／緩和ケア外来の相談員への紹介／友人の来訪週1回（インフォーマル）
1263看取り・終末期尊厳外出事前準備
ニーズ
元気な顔のうちに、遺影の写真を撮っておきたい
長期目標
本人が気に入った写真が残り、最期の準備の一つが済んでいる（6か月）
短期目標
身支度を整えて写真館へ出かけ、撮影を終える（2か月）
サービス内容
歩行器の貸与／長女による身支度の手伝いと写真館への同行（インフォーマル）／かかりつけ医への体調の確認
1279看取り・終末期意思表明家族上肢
ニーズ
話せるうちに、孫たち一人ずつに手紙を残したい
長期目標
伝えたいことを形に残し、心残りが減った状態で過ごせる（6か月）
短期目標
1日15分座って書く時間を持ち、孫4人分を書き終える（2か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与とテーブルの設置／通所リハビリテーションでの座位と手指の練習週2回／次女による清書の手伝い（インフォーマル）
1295看取り・終末期中山間地役割生きがい
ニーズ
息子が田植えを終えるのを、縁側から見届けたい
長期目標
家業を継ぐ息子の仕事を見守る役割を持って過ごせる（6か月）
短期目標
晴れた日に1日30分、縁側に座って田を眺める時間を持てる（1か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる座位と移乗の練習週1回／縁側へのスロープの設置（住宅改修）／息子による農作業の報告毎晩（インフォーマル）
1311看取り・終末期入浴楽しみ終末期
ニーズ
最後にもう一度、湯船につかって温まりたい
長期目標
体調の良い日に、湯につかる入浴ができる（6か月）
短期目標
看護職の体調確認のもと、月2回湯につかる入浴ができる（1か月）
サービス内容
訪問入浴介護（看護職員による入浴前の確認）月2回／主治医への入浴の可否の確認／長女による入浴後の保湿（インフォーマル）
1327看取り・終末期整容尊厳習慣
ニーズ
寝ていても、口紅だけは毎朝ひいていたい
長期目標
身だしなみの習慣が続き、人を迎える気持ちを保って過ごせる（6か月）
短期目標
毎朝、髪を整えて口紅をひく時間を5分持てる（1か月）
サービス内容
訪問介護による朝の整容介助毎朝／訪問理美容の手配月1回／孫による化粧の手伝い週末（インフォーマル）
1343看取り・終末期口腔ケア乾燥意思疎通
ニーズ
口がからからに乾いて、話すのもつらい
長期目標
口の中が潤い、家族と短い会話ができる状態が続く（6か月）
短期目標
口の保湿を1日4回行い、舌のひび割れが減る（1か月）
サービス内容
歯科衛生士の居宅療養管理指導月2回／家族への口の保湿方法の指導／長女による保湿 1日4回（インフォーマル）
1359看取り・終末期排泄羞恥尊厳
ニーズ
下の世話だけは、娘にさせたくない
長期目標
本人の気持ちに沿った形で、排泄の介助を受けられる（6か月）
短期目標
排泄の介助を、家族以外の者から1日4回受けられる体制ができる（1か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護による排泄介助 1日4回／自動排泄処理装置の貸与／娘は話し相手に専念（インフォーマル）
1375看取り・終末期夜間家族負担褥瘡予防
ニーズ
夜中の体の向き替えで、妻が毎晩2回起きている
長期目標
妻が夜にまとまって眠れる日を持ちながら、介護を続けられる（6か月）
短期目標
夜間の向き替えを家族が行わない日が、週3日できる（2か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護による体位変換週3日 2時頃／床ずれ防止用具（体圧分散マット）の貸与／妻の休息日の設定
1391看取り・終末期せん妄夜間家族支援
ニーズ
夜になると、いないはずの人が見えると言って怯える
長期目標
夜間の混乱が和らぎ、本人と家族が夜を落ち着いて過ごせる（6か月）
短期目標
混乱が起きた時刻ときっかけを2週間記録し、主治医に報告する（1か月）
サービス内容
訪問看護による状態観察と家族への関わり方の説明週2回／主治医への記録の報告／家族による夜間の照明の工夫（インフォーマル）
1407看取り・終末期不安睡眠精神的支援
ニーズ
眠ったらそのまま目が覚めない気がして、怖くて眠れない
長期目標
死への怖さを言葉にでき、夜に眠れる時間を持てる（6か月）
短期目標
寝る前に話を聞いてもらう時間を、週5日持てる（1か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護による22時の訪問週5日／主治医への不眠の報告月2回／長男による就寝前の電話毎晩（インフォーマル）
1423看取り・終末期抑うつ精神的支援傾聴
ニーズ
「早く迎えに来てほしい」と、毎日のように口にする
長期目標
つらさの中身が分かり、和らげられることから手当てされている（6か月）
短期目標
本人が今いちばんつらいことを3つ挙げ、主治医と家族に伝わる（1か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護による訪問と通い週5回／主治医への気分の落ち込みの報告／孫の面会週1回（インフォーマル）
1439看取り・終末期夫婦とも要介護認知症家族関係
ニーズ
認知症の妻に、私がもうすぐ逝くことをどう伝えればいいか
長期目標
妻が妻なりに受け止め、夫婦の時間を穏やかに過ごせる（6か月）
短期目標
妻と一緒に過ごす時間を、1日1時間以上持てる（1か月）
サービス内容
妻の担当ケアマネジャーとの情報共有月1回／主治医からの妻への説明の同席／長女による夫婦の時間の付き添い週3回（インフォーマル）
1455看取り・終末期老老介護吸引手技
ニーズ
夫は80代で、痰をとる手順がなかなか覚えられない
長期目標
夫が無理なくできる範囲のケアを担い、残りを支援者が担う形が続く（6か月）
短期目標
夫が口の中の拭き取りを、1日3回手順どおりに行える（1か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（看護）による吸引 1日3回と随時／夫への口腔ケア手順の指導／手順を絵にした紙の掲示
1471看取り・終末期遠距離介護連絡家族
ニーズ
遠くに住む息子が、最期に間に合うようにしたい
長期目標
家族が呼び寄せの時期を判断できる情報を受け取りながら過ごせる（6か月）
短期目標
変化を息子へ伝える目安を3つ決め、毎週の電話で経過を伝える（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能による状態確認週4回／ケアマネジャーから息子への経過連絡週1回／隣家による日中の声かけ（インフォーマル）
1487看取り・終末期仕事と介護在宅看取り調整
ニーズ
一人娘が勤めを続けながら、家で看取りたいと言う
長期目標
娘が勤めを続けたまま、自宅での看取りの体制が保たれる（6か月）
短期目標
平日の通いと週2回の泊まりの予定が決まり、娘が欠勤せずに済む（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い週5回・泊まり週2回）／娘の勤務先の介護休暇制度の確認／主治医の居宅療養管理指導月2回
1503看取り・終末期排泄尊厳歩行
ニーズ
最期まで、トイレには自分の足で行きたい
長期目標
体力の落ち具合に合わせた方法で、トイレでの排泄を続けられる（6か月）
短期目標
寝室からトイレまでの5mを、見守りのもと1日5回移動できる（1か月）
サービス内容
寝室とトイレの間の手すりの取り付け（住宅改修）／訪問リハビリテーションによる移動練習週1回／妻による夜間の付き添い（インフォーマル）
1519看取り・終末期胃ろう医療連携記録
ニーズ
胃ろうからの栄養で、むくみと痰が増えて苦しそう
長期目標
主治医の判断のもと、本人に負担の少ない量で栄養が続けられる（6か月）
短期目標
むくみと痰の量を毎日記録し、週1回主治医に報告できる（1か月）
サービス内容
訪問看護による注入と状態の観察週3回／主治医への記録の報告週1回／妻による毎日の記録（インフォーマル）
1535看取り・終末期看取り家族支援説明
ニーズ
のどがゴロゴロ鳴っていて、見ている家族がつらい
長期目標
家族が音の意味を理解し、そばに付き添い続けられる（6か月）
短期目標
体の向きを変えて音を和らげる方法を、家族が行える（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能による訪問と家族への説明 1日1回／主治医への報告と対応の確認／長男夫婦による交代の付き添い（インフォーマル）
1551看取り・終末期在宅看取り不安説明
ニーズ
家で亡くなると警察が来ると聞いて、家族が怖がっている
長期目標
亡くなるときの流れを家族が知った上で、在宅での看取りを続けられる（6か月）
短期目標
主治医が死亡の確認に来る流れを、家族が説明を受けて言える（1か月）
サービス内容
主治医からの説明の場の設定 1回／看護小規模多機能による家族への流れの説明週3回／連絡の順番を書いた紙の掲示
1567看取り・終末期グリーフ家族支援事前準備
ニーズ
亡くなった後の体の清めを、家族の手でもしてあげたい
長期目標
家族が望む形で、最期の身支度に関われる（6か月）
短期目標
着せたい服と手順を家族で決め、看護職と事前に打ち合わせる（1か月）
サービス内容
訪問看護による死後の処置の説明と家族参加の打ち合わせ／着せたい服の準備（家族・インフォーマル）／葬儀社への連絡手順の確認
1583看取り・終末期死別グリーフ閉じこもり
ニーズ
夫を看取ってから、何をする気も起きない
長期目標
夫のいない暮らしの形ができ、外へ出かける日が週2日ある（1年）
短期目標
週1回、近所の通いの場に出かけて人と話す時間を持てる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／地域包括の職員による訪問月1回／遺族の会の案内
1599看取り・終末期事前準備片づけ役割
ニーズ
体が動くうちに、家の物を自分で片づけておきたい
長期目標
残したい物と手放す物が分かれ、そのことを家族に伝えてある（1年）
短期目標
週2回1時間ずつ片づけ、押し入れ3か所を終える（3か月）
サービス内容
訪問型サービス（総合事業）による片づけの補助週1回／長男による不用品の運び出し月1回（インフォーマル）／片づけ後の動線の確認
1615看取り・終末期人生会議ACP意思表明
ニーズ
元気なうちに、延命の処置をどうするか家族と話しておきたい
長期目標
本人の考えが書面に残り、家族とかかりつけ医が知っている（1年）
短期目標
家族が集まる盆の時期に、話し合いの場を1回持つ（3か月）
サービス内容
かかりつけ医への意向の相談受診時／人生会議の進め方の資料の提供（地域包括）／長女による話し合いの段取り（インフォーマル）
1631看取り・終末期がん趣味本人の意向
ニーズ
抗がん剤をやめると決めた。残りの時間は好きな釣りに使いたい
長期目標
体調に合わせて、趣味の時間を持ちながら過ごせる（6か月）
短期目標
月2回、近くの堤防へ釣りに出かけられる（2か月）
サービス内容
介護予防通所リハビリテーションでの体力づくり週1回／主治医への体調の報告月1回／釣り仲間による送迎（インフォーマル）
1647看取り・終末期老老介護介護負担体調
ニーズ
夫の最期を看るまで、私が倒れるわけにいかない
長期目標
夫の介護を続けながら、自分の体調を崩さずに過ごせる（6か月）
短期目標
自分の受診を月1回欠かさず、夜に6時間眠れる日を週4日持てる（2か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／夫の短期入所に合わせた休息日の設定月1回／長女の泊まり込み週末（インフォーマル）
1663看取り・終末期意思表明手続き家族
ニーズ
死んだら、体を医学のために役立ててほしい
長期目標
献体の意思が、家族と関係者に伝わった状態で過ごせる（1年）
短期目標
献体の登録手続きを終え、家族の同意書がそろう（3か月）
サービス内容
登録先の大学への問い合わせの支援／家族への説明の場の設定／登録証の保管場所の共有
1679看取り・終末期支給限度額費用調整
ニーズ
家で看たいが、必要な支援を足すと限度額を超えてしまう
長期目標
費用の見通しが立ち、在宅での看取りを続けられる（6か月）
短期目標
自己負担の月額を家族が把握し、上限内の組み合わせに決める（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護への切り替え／高額介護サービス費の申請支援／医療保険の訪問看護との区分の整理
1695看取り・終末期住環境動線家族
ニーズ
寝室が2階にあり、もう階段を上がれない
長期目標
1階の居間で、家族の気配を感じながら過ごせる（6か月）
短期目標
1階に寝る場所を移し、夜間の排泄を寝床のそばで行える（1か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与と1階居間への設置／ポータブルトイレの購入／長男による家具の移動（インフォーマル）
1711看取り・終末期家族短期入所情報共有
ニーズ
孫の結婚式に家族全員で出たいが、その間母を看る人がいない
長期目標
家族が行事に参加しながら、本人の療養が途切れない（6か月）
短期目標
式の前後3日間の預け先が決まり、本人の状態が引き継がれる（2か月）
サービス内容
短期入所療養介護 3日間（式の前後）／主治医から施設への情報提供／家族による本人の好みの申し送り
1727看取り・終末期役割外出座位
ニーズ
夫の七回忌の法要に、喪主として座っていたい
長期目標
家族の大事な行事に、役割を持って参加できる（6か月）
短期目標
寺までの移動を含め、3時間座って過ごせる（2か月）
サービス内容
リクライニング型車いすの貸与／通所リハビリテーションでの座位保持の練習週2回／長男による寺への送迎（インフォーマル）
1743看取り・終末期神経難病意思疎通言語
ニーズ
声が出にくくなった。言葉が通じるうちに気持ちを伝えたい
長期目標
声が出なくなっても、家族と気持ちのやりとりができる（6か月）
短期目標
文字盤で、はい・いいえと簡単な希望を家族に伝えられる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション（言語聴覚士）による文字盤の練習週1回／家族への読み取り方の指導／意思伝達装置の申請（障害福祉）
1759看取り・終末期脳血管疾患意思決定支援ACP
ニーズ
倒れる前に父が書いていた希望どおりにしてあげたい
長期目標
本人が書き残した希望に沿って療養できる（6か月）
短期目標
書き残された内容を、主治医・家族・支援者で確かめる場を1回持つ（1か月）
サービス内容
担当者会議での書面の確認／主治医の居宅療養管理指導月2回／訪問入浴介護週1回
1775看取り・終末期認知症輸液尊厳
ニーズ
点滴の管を、母が自分で抜いてしまう
長期目標
体を縛ることなく、本人に負担の少ない方法で療養できる（6か月）
短期目標
管を抜く時間帯と様子を記録し、主治医と対応を話し合う（1か月）
サービス内容
訪問看護による管の確認と記録 1日1回／主治医への記録の報告週1回／家族による点滴中の付き添い（インフォーマル）
1791看取り・終末期精神疾患家族支援連携
ニーズ
心の病気のある娘が、私の介護で調子を崩している
長期目標
娘が調子を崩さない範囲で、母娘で過ごす時間を保てる（6か月）
短期目標
娘の相談員と連絡を取り合い、娘の通院が月2回続く（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日3回／娘の相談支援専門員との連携月1回／娘の通院日に合わせた訪問の調整
1807看取り・終末期借家身寄りなし事前準備
ニーズ
借りている部屋で亡くなって、大家さんに迷惑をかけたくない
長期目標
大家の了解のもと、自室で最期まで過ごせる（6か月）
短期目標
大家と話す場を持ち、亡くなった後の連絡先と片づけの段取りを決める（2か月）
サービス内容
大家との話し合いの場の設定／死後事務委任の窓口の案内／看護小規模多機能による訪問週3回
1823看取り・終末期住まい在宅看取り体制
ニーズ
今の住まいで最期までいられるのか、出ていくよう言われないか心配
長期目標
住まいの運営者と方針を共有し、今の部屋で過ごし続けられる（6か月）
短期目標
住まいの職員・主治医と看取りの方針を話す場を1回持つ（1か月）
サービス内容
主治医の居宅療養管理指導月2回／住まいの職員を交えた担当者会議 1回／訪問介護による身体介護 1日3回
1839看取り・終末期家族負担休息レスパイト
ニーズ
看護師の娘が、全部自分でやると言って休まない
長期目標
娘が介護者として休む時間を持ちながら、看取りを続けられる（6か月）
短期目標
週2回、娘が介護から離れる半日をつくる（1か月）
サービス内容
訪問入浴介護週1回／訪問介護による身体介護週2回（娘の休息日）／娘への休息の必要性の説明
1855看取り・終末期好み本人の意向環境
ニーズ
意識が薄れても、好きな演歌を流しておいてほしい
長期目標
本人の好みが関わる人全員に伝わり、なじんだ環境で過ごせる（6か月）
短期目標
好きな曲と流す時間帯を書いた紙を部屋に貼り、毎日2回流せる（1か月）
サービス内容
本人の好みの聞き取りと記録／訪問入浴介護週1回（入浴中に曲を流す）／家族による朝夕の再生（インフォーマル）
1871看取り・終末期飲酒楽しみ相互作用
ニーズ
好きな晩酌を、おちょこ一杯でも続けたい
長期目標
主治医と決めた量で、晩酌の楽しみを続けられる（6か月）
短期目標
おちょこ1杯の晩酌を週3回、家族と一緒に楽しめる（1か月）
サービス内容
主治医への飲酒量の相談／薬剤師の居宅療養管理指導による薬との飲み合わせの確認月2回／妻による晩酌の用意（インフォーマル）
1887看取り・終末期介護拒否信頼関係清潔
ニーズ
知らない人に体を触られるのは嫌だと、介助を断る
長期目標
本人が受け入れられる相手と方法で、清潔と排泄の介助を受けられる（6か月）
短期目標
担当を同じ職員2人に固定し、週3回の清拭を受け入れられる（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（訪問週3回・職員を固定）／本人が断ったときの対応の統一／長女の同席（インフォーマル）
1903看取り・終末期夫婦とも要介護住環境夜間
ニーズ
夫婦とも介護が要る。最期まで同じ部屋で過ごしたい
長期目標
夫婦が同じ部屋で、それぞれに合った介護を受けて過ごせる（6か月）
短期目標
二人の寝る場所を同じ部屋に並べ、夜間の介助を1回の訪問で両方受けられる（1か月）
サービス内容
特殊寝台2台の貸与と配置／夜間対応型訪問介護 1回（夫婦の排泄介助）／長男の週末の泊まり（インフォーマル）
1919看取り・終末期社会参加居場所がん
ニーズ
体が動くうちは、仲間のいる所へ通い続けたい
長期目標
体調に合わせ、なじみの場所で仲間と過ごす時間を保てる（6か月）
短期目標
週2回、昼食をはさんで4時間過ごせる（2か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週2回（体調で時間を短縮）／主治医からの注意点の共有／送迎時の体調確認と家族への連絡
1935看取り・終末期がん移乗疼痛
ニーズ
骨に転移があり、抱えられると体が痛む
長期目標
痛みを強めない方法で、寝床と居間の行き来を続けられる（6か月）
短期目標
決めた移乗の手順を全員が守り、痛みの訴えが週2回以下になる（1か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる移乗方法の検討と家族指導週1回／移動用リフトの貸与／主治医への痛みの報告
1951看取り・終末期がん食欲不振食事
ニーズ
食事のにおいで吐き気がして、台所に近寄れない
長期目標
吐き気が和らぎ、少量でも口にできる物がある状態で過ごせる（6か月）
短期目標
においの少ない冷たい物を、1日3回少量ずつ口にできる（1か月）
サービス内容
管理栄養士の居宅療養管理指導月2回／主治医への吐き気の報告／夫による調理場所と換気の工夫（インフォーマル）
1967看取り・終末期疼痛服薬老老介護
ニーズ
痛み止めの貼り薬や飲み薬が増え、妻が管理しきれない
長期目標
痛み止めが指示どおり使われ、痛みが抑えられた状態が続く（6か月）
短期目標
薬の種類と使った時刻を一覧表に記録し、記入漏れが週1回以下になる（1か月）
サービス内容
薬剤師の居宅療養管理指導週1回／主治医への使用状況の報告／妻による使用時刻の記録（インフォーマル）
1983看取り・終末期がん家族支援行動
ニーズ
脳の腫瘍で、穏やかだった夫が怒りっぽくなった
長期目標
家族が症状として理解し、夫との時間を穏やかに過ごせる（6か月）
短期目標
怒り出しやすい場面を記録し、避け方を家族と支援者で3つ決める（1か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い週3回）／主治医への症状の報告月2回／妻の相談の場の確保月1回
1999看取り・終末期ヤングケアラー家族支援連携
ニーズ
高校生の孫が、学校を休んで祖母を看ている
長期目標
孫が学校に通い続けながら、祖母との時間を持てる（6か月）
短期目標
平日日中を支援者で埋め、孫の欠席が月0日になる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日4回／学校・子ども家庭の相談窓口との連携／孫の役割を夕方の話し相手に限る

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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