ケアプラン文例集移動・移乗

第2表の文例のうち、歩行、移乗、転倒、外出、通院の足に関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

029移動・移乗転倒自立支援
ニーズ
転ばずに、自分の足でトイレまで歩き続けたい
長期目標
自宅内を伝い歩きで、転倒せずに移動できる（6か月）
短期目標
居室からトイレまで、つかまりながら一人で往復できる（3か月）
サービス内容
廊下・トイレへの手すり設置（福祉用具貸与）／通所介護での下肢筋力訓練週2回／訪問時の歩行状態の確認
030移動・移乗外出社会参加
ニーズ
また近所の友人に会いに、外を歩けるようになりたい
長期目標
支えがあれば、近隣の集会所まで一人で行ける（1年）
短期目標
自宅前の道を、付き添いのもと100m歩ける（4か月）
サービス内容
訪問リハビリでの歩行訓練週1回／杖の選定と使い方の指導／長女の付き添いによる散歩週2回
031移動・移乗移乗自立支援
ニーズ
寝床から座って移る動作を、自分でできるようになりたい
長期目標
移乗を見守りのもとで自分で行える（6か月）
短期目標
つかまって、端座位を保てる（3か月）
サービス内容
特殊寝台と手すりの貸与／通所リハビリでの立ち上がり訓練週2回／移乗方法を家族へ指導
032移動・移乗転倒住宅改修
ニーズ
段差でつまずくのが怖い
長期目標
屋内で転倒せずに生活できる（6か月）
短期目標
敷居の段差を、つまずかずに越えられる（3か月）
サービス内容
住宅改修による段差解消／すべり止めマットの設置／訪問リハビリでの足の上げ方の訓練週1回
033移動・移乗外出家族負担通院
ニーズ
外出のたびに家族に車を出してもらうのが心苦しい
長期目標
家族に頼らずに通院・買い物ができる（6か月）
短期目標
通院の足を自分で手配し、一人で受診できる（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／福祉有償運送の利用登録／外出時の持ち物チェック表の作成
034移動・移乗家族負担外出
ニーズ
外出のたびに、押してくれる家族の負担が大きい
長期目標
介護者の負担が減り、外出の機会が保たれる（6か月）
短期目標
家族が一人で介助でき、付き添いが2人要らなくなる（2か月）
サービス内容
車いすの再選定と貸与／スロープの設置／移動介助の方法を家族へ指導
035移動・移乗外出自立支援
ニーズ
また自分で買い物に行きたい
長期目標
支えを使って、近所のスーパーまで行ける（1年）
短期目標
300m先のバス停まで歩ける（4か月）
サービス内容
歩行車の貸与／通所リハビリでの持久力訓練週2回／買い物同行週1回（インフォーマル）
036移動・移乗転倒閉じこもり不安
ニーズ
骨折してから外に出るのが怖くなった
長期目標
外出への不安が減り、週1回は外に出られる（6か月）
短期目標
家の前まで、付き添いのもと出られる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの歩行訓練週2回／転倒予防の環境整備／通所介護週1回（送迎で外出の機会をつくる）
223移動・移乗外出通院自立支援
ニーズ
バスに乗って、自分で病院へ行きたい
長期目標
公共交通を使って通院できる（1年）
短期目標
バス停まで歩き、乗り降りができる（4か月）
サービス内容
理学療法士による歩行・昇降訓練週1回／時刻表と経路の確認／初回の同行（インフォーマル）
224移動・移乗移乗排泄自立支援
ニーズ
座ったまま、便座へ移る方法が分からない
長期目標
移乗が安全に行え、排泄が自立する（6か月）
短期目標
つかまって、一人で便座へ移れる（3か月）
サービス内容
トイレ手すりの設置／作業療法士による移乗動作の訓練週1回／車いすの位置づけの指導
225移動・移乗疼痛移乗家族負担
ニーズ
介助されるとき、体が痛い
長期目標
苦痛のない介助を受けられる（6か月）
短期目標
家族が負担の少ない介助方法を身につける（3か月）
サービス内容
理学療法士による介助方法の指導週1回／スライディングシートの導入／痛みの出る動作の確認
226移動・移乗福祉用具歩行
ニーズ
押して歩く道具を使っていると、腕が疲れる
長期目標
負担の少ない用具で移動できる（6か月）
短期目標
体に合った用具に変更し、疲れずに歩ける（2か月）
サービス内容
福祉用具専門相談員による適合の見直し／高さ・グリップの調整／訪問リハビリでの歩行評価月1回
227移動・移乗転倒外出
ニーズ
雨の日は滑りそうで外に出られない
長期目標
天候にかかわらず外出できる（6か月）
短期目標
滑りにくい履物と傘の使い方が定まる（3か月）
サービス内容
滑りにくい靴の選定／レインコート型への変更（傘は片手をふさぐため）／玄関周りの滑り止め
228移動・移乗転倒血圧服薬
ニーズ
急に立つとふらつく
長期目標
立ちくらみによる転倒がない（6か月）
短期目標
ゆっくり立つ手順が身につく（3か月）
サービス内容
主治医への起立性低血圧の相談／立ち上がりの手順の指導／ベッド柵・手すりの配置
229移動・移乗住宅改修動線車いす
ニーズ
廊下が狭くて、通り抜けられない場所がある
長期目標
自宅内を、座ったままでも移動できる（6か月）
短期目標
居室からトイレまで通り抜けられる（3か月）
サービス内容
住宅改修による建具の変更／小回りの利く車いすへの変更／家具の配置の見直し
244移動・移乗独居転倒自立支援
ニーズ
誰も見ていないので、転んでも起き上がれない
長期目標
転んだあとに自力で起き上がれる（6か月）
短期目標
床からの立ち上がりの手順を身につける（3か月）
サービス内容
理学療法士による起き上がり訓練週1回／床に手をつける支えの配置／転倒時の連絡手順の確認
252移動・移乗老老介護転倒介護技術
ニーズ
夫を支えようとして、自分が転びそうになる
長期目標
介護者が転倒せずに介助できる（6か月）
短期目標
二人とも安全に移動できる方法が定まる（3か月）
サービス内容
理学療法士による介助方法の指導週1回／移動の際の支えの配置／介助しやすい動線の確保
262移動・移乗退院直後廃用歩行
ニーズ
入院中に足が弱って、前のように歩けない
長期目標
入院前に近い歩き方を取り戻せる（6か月）
短期目標
屋内を見守りのもとで移動できる（3か月）
サービス内容
理学療法士による訪問リハビリ週2回／自主訓練メニューの作成／室内の支えの配置
281移動・移乗認知症重度移乗廃用
ニーズ
歩けるのに、立ち上がり方が分からなくなる
長期目標
日中の離床時間が保たれる（6か月）
短期目標
声かけと介助で、日に3回は起き上がれる（3か月）
サービス内容
理学療法士による動作の誘導方法の指導週1回／起き上がりの手順を家族と統一／離床時間の記録
295移動・移乗同居日中独居転倒
ニーズ
家族が仕事に行っている間、動けずにいる
長期目標
日中も安全に動ける（6か月）
短期目標
日中に一人で移動できる範囲が決まる（3か月）
サービス内容
理学療法士による動作の評価週1回／日中に使う物を手の届く所へ配置／訪問介護週3回
306移動・移乗医療的ケア移動住環境
ニーズ
機械につながれていて、部屋から動けない
長期目標
家の中を安全に移動できる（6か月）
短期目標
居室から居間まで、機械を持って移動できる（3か月）
サービス内容
理学療法士による移動方法の指導週1回／延長した管の取り回しの確認／動線上の障害物の撤去
321移動・移乗就労中日中独居転倒
ニーズ
日中に転んでも、すぐには帰れない
長期目標
日中の転倒が起きない（6か月）
短期目標
日中に一人でいる時間の動きが安全になる（3か月）
サービス内容
理学療法士による動作の評価週1回／日中に使う物の配置の見直し／緊急通報装置の設置
330移動・移乗若年外出運転
ニーズ
車を運転できなくなって、行動範囲が狭まった
長期目標
移動の手段が確保され、外出が続けられる（6か月）
短期目標
通院と買い物の移動手段が決まる（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／福祉有償運送の利用登録／公共交通の割引制度の確認
336移動・移乗在宅復帰施設から歩行
ニーズ
施設では車で送ってもらえたが、家では自分で動くしかない
長期目標
自宅の中を安全に移動できる（6か月）
短期目標
居間から居室まで、一人で行き来できる（3か月）
サービス内容
理学療法士による自宅での動作評価週1回／動線上の支えの配置／通所リハビリテーション週2回
374移動・移乗中山間地通院外出
ニーズ
バスが1日2本しかなく、通院に半日かかる
長期目標
無理なく定期受診が続けられる（6か月）
短期目標
通院の移動手段が定まり、負担が減る（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／福祉有償運送の利用登録／受診日をまとめる調整
403移動・移乗がん通院体力
ニーズ
体力が落ちて、通院がつらくなってきた
長期目標
無理なく治療を続けられる（6か月）
短期目標
通院の負担が減り、予定どおり通える（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／受診日の前後に休息をとる調整／体調に応じた付き添いの手配
414移動・移乗夫婦とも要介護転倒緊急時
ニーズ
一人が転ぶと、もう一人が起こせない
長期目標
転倒しても助けを呼べる（6か月）
短期目標
呼び出しの手段を二人とも使える（2か月）
サービス内容
緊急通報装置の設置（二人分）／使い方の練習／近隣・家族への連絡体制の確認
424移動・移乗集合住宅閉じこもり外出
ニーズ
エレベーターが無く、5階から降りられない
長期目標
外出の機会が保たれる（6か月）
短期目標
週1回、支援を受けて外出できる（3か月）
サービス内容
階段昇降の介助を含む外出支援週1回／通所介護週2回（送迎で階段を介助）／住み替えの相談
447移動・移乗セルフネグレクト転倒閉じこもり
ニーズ
外に出る必要がない
長期目標
屋内で転倒せずに動ける（6か月）
短期目標
動線上の物が片付き、通り道ができる（4か月）
サービス内容
本人の同意を得ながら少しずつ整理／訪問リハビリでの動作の確認月2回／履物の見直し
449移動・移乗視覚障害外出転倒
ニーズ
目が見えにくく、外を歩くのが怖い
長期目標
慣れた道を安全に歩ける（6か月）
短期目標
自宅から最寄りのバス停まで、付き添いで歩ける（3か月）
サービス内容
歩行訓練の依頼（視覚障害者向け）／動線上の障害物の撤去／同行援護の利用の検討
462移動・移乗神経難病進行リハビリ
ニーズ
去年できたことが、今年はできない
長期目標
進行に合わせて、その時できることを続けられる（6か月）
短期目標
3か月ごとに動作を評価し、方法を見直せる（3か月）
サービス内容
理学療法士による訪問リハビリ週2回／3か月ごとの動作の再評価／用具の適合の見直し
531移動・移乗玄関外出昇降
ニーズ
玄関の上がり口が高く、外に出るのをためらう
長期目標
自分の力で外に出られるようになる（1年）
短期目標
支えがあれば上がり口を越えられる（3か月）
サービス内容
玄関の環境の見直し／昇り降りの練習／外出の機会の確保
532移動・移乗起居転倒介助方法
ニーズ
床から立ち上がれず、座ったまま動けなくなる
長期目標
床から自分で立ち上がれる（1年）
短期目標
支えを使って膝立ちの姿勢まで起き上がれる（3か月）
サービス内容
起き上がりの練習／家族への介助方法の指導／転んだときの対応の確認
533移動・移乗起居寝具夜間
ニーズ
寝床から起き上がるのに時間がかかり、間に合わない
長期目標
起き上がりが速くなり、日課に間に合う（1年）
短期目標
30秒以内に体を起こせる（3か月）
サービス内容
起き上がりの動作の確認／寝具の高さの調整／夜間の動線の確認
621移動・移乗転倒住環境歩行
ニーズ
畳の縁につまずき、何度も転んでいる
長期目標
家の中で転ばずに過ごせる（1年）
短期目標
つまずきやすい場所を避けて歩ける（3か月）
サービス内容
通り道の点検と整理／足の運び方の確認／転んだ場面の記録
622移動・移乗外出通院交通
ニーズ
バスに乗れず、通院を家族に頼っている
長期目標
自分で通院できるようになる（1年）
短期目標
付き添いがあれば公共の乗り物を使える（4か月）
サービス内容
乗り降りの練習／道順の下調べ／付き添いの調整
623移動・移乗座位持久力外出
ニーズ
長く座っていられず、外出先で困る
長期目標
1時間の外出に耐えられる（1年）
短期目標
30分続けて座っていられる（3か月）
サービス内容
座った姿勢の評価／座る面の見直し／休み方の助言
624移動・移乗移乗腰痛家族
ニーズ
介助する家族の腰が痛み、体を移すのが続けられない
長期目標
家族が体を痛めずに介助できる（1年）
短期目標
家族が負担の少ない方法を身につける（3か月）
サービス内容
介助方法の指導／道具の利用の相談／家族の体調の確認
625移動・移乗屋外外出住環境
ニーズ
玄関から道路までの段差で、外出を諦めている
長期目標
外へ出る機会が戻る（1年）
短期目標
支えを使って外まで出られる（3か月）
サービス内容
屋外の環境の確認／昇り降りの練習／改修の相談
626移動・移乗夜間照明転倒
ニーズ
夜に足元が見えず、部屋を移るのが怖い
長期目標
夜間も安心して家の中を移れる（1年）
短期目標
夜に自室から出られるようになる（3か月）
サービス内容
夜の明かりの見直し／通り道の整理／夜間の動作の確認
661移動・移乗外出天候工夫
ニーズ
傘をさして歩けず、雨の日は出かけられない
長期目標
雨の日でも必要な外出ができる（1年）
短期目標
雨具を使って外に出られる（3か月）
サービス内容
雨具の工夫／傘以外の方法の相談／外出予定の調整
662移動・移乗更衣外出玄関
ニーズ
靴の脱ぎ履きに時間がかかり、外出をためらう
長期目標
自分で靴を履いて出かけられる（1年）
短期目標
座って靴を履く動作ができる（3か月）
サービス内容
動作の練習／履物の選び方の助言／玄関に座る場所の確保
663移動・移乗方向転換転倒バランス
ニーズ
向きを変えるときにふらつき、家具につかまる
長期目標
向きを変える動作が安定する（1年）
短期目標
その場で回る動作ができる（3か月）
サービス内容
方向転換の練習／つかまる場所の点検／通り道の整理
712移動・移乗屋外坂持久力
ニーズ
坂道が多く、帰りが上れない
長期目標
行きも帰りも自分で歩ける（1年）
短期目標
坂を休みながら上れる（4か月）
サービス内容
経路の見直し／上りの練習／休む場所の確認
713移動・移乗買い物歩行工夫
ニーズ
荷物を持つと片手がふさがり、支えが持てない
長期目標
荷物を持っても安全に歩ける（1年）
短期目標
両手が空く運び方ができる（3か月）
サービス内容
運び方の工夫／荷物の分け方の相談／歩行の確認
714移動・移乗乗り物外出体調
ニーズ
乗り物に乗ると気分が悪くなり、外出が減った
長期目標
外出の機会が戻る（1年）
短期目標
短い距離なら乗って出かけられる（4か月）
サービス内容
体調の記録／乗る時間帯や座る位置の工夫／医師への相談
757移動・移乗集合住宅階段外出
ニーズ
エレベーターの無い建物の3階に住んでいる
長期目標
必要なときに外へ出られる（1年）
短期目標
月2回、階段を使って外出できる（4か月）
サービス内容
昇り降りの練習／外出の計画／住み替えの相談
758移動・移乗介助方法家族玄関
ニーズ
送り出すときに家族が支えきれない
長期目標
家族が無理なく送り出せる（1年）
短期目標
家族が支え方を身につける（3か月）
サービス内容
介助方法の指導／玄関の環境の見直し／時間帯の調整
759移動・移乗冬季通院調整
ニーズ
雪の日に外に出られず、受診を諦める
長期目標
冬でも必要な受診ができる（1年）
短期目標
雪の日の段取りが決まる（4か月）
サービス内容
天候のときの連絡の取り決め／受診日の調整／移動手段の相談
812移動・移乗転倒福祉用具意思決定支援
ニーズ
外を歩くとき、勧められた支えを持ちたがらない
長期目標
安全に外を歩ける（1年）
短期目標
本人が納得して使える支えを選ぶ（3か月）
サービス内容
思いの聞き取り／用具の試用／見た目も含めた選定
813移動・移乗移乗外出通院
ニーズ
車から降りるときに足が出ず、毎回時間がかかる
長期目標
車の乗り降りが一人でできる（1年）
短期目標
手順を決めて短い時間でできる（3か月）
サービス内容
動作の確認と練習／手すりや台の検討／家族への介助方法の指導
814移動・移乗外出歩行自立支援
ニーズ
室内では歩けるが、外に出ると足がすくむ
長期目標
外でも歩き続けられる（1年）
短期目標
外を歩く機会を増やす（3か月）
サービス内容
歩行の評価／屋外での練習／付き添いの調整
853移動・移乗移乗住環境自立支援
ニーズ
布団から起き上がるとき、つかまる所が無い
長期目標
自分で起き上がれる（1年）
短期目標
つかまる所を整える（2か月）
サービス内容
寝床まわりの確認／用具の試用／起き方の練習
854移動・移乗移動住環境呼吸
ニーズ
廊下の途中で息が切れ、休む場所が無い
長期目標
家の中を休まず移動できる（1年）
短期目標
途中で腰かけられる場所をつくる（3か月）
サービス内容
動線の確認／腰かけの配置／歩き方の助言
855移動・移乗転倒夜間住環境
ニーズ
夜だけ足元がおぼつかず、壁を伝って歩いている
長期目標
夜も安全に移動できる（1年）
短期目標
夜の動線を整える（3か月）
サービス内容
夜間の動線の確認／明かりと支えの検討／履物の見直し
856移動・移乗外出自立支援住環境
ニーズ
外に出るとき、履く物が決まらず時間がかかる
長期目標
出かける支度が短くなる（1年）
短期目標
履きやすい物に替える（2か月）
サービス内容
履物の見直し／脱ぎ履きの練習／玄関の腰かけの検討
927移動・移乗外出家族関係意思表明
ニーズ
前の夫の墓参りに行きたいが、今の家族に言い出せない
長期目標
行きたい場所へ出かけられる（1年）
短期目標
外出の段取りを家族と相談できる（3か月）
サービス内容
外出の計画の相談／移動手段の確保／家族への説明
928移動・移乗外国籍外出交通
ニーズ
バスの行き先が読めず、一人で出かけられない
長期目標
行きたい所へ自分で行ける（1年）
短期目標
よく使う道順を覚えて一人で行ける（3か月）
サービス内容
経路の写真つき案内の作成／同行しての練習／家族への説明
929移動・移乗知的障害段差転倒予防
ニーズ
段差の見分けがつきにくく、つまずくことが多い
長期目標
家の中と外で転ばずに移動できる（1年）
短期目標
段差のある場所が分かる（3か月）
サービス内容
段差への目印づけ／住宅改修の検討／通所リハビリテーション週1回
976移動・移乗転居坂歩行
ニーズ
坂の多い土地に越してきて、外に出るのが怖い
長期目標
近所を自分で歩ける（1年）
短期目標
坂道での歩き方が身につく（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーション週1回／外出経路の確認／福祉用具貸与の相談
977移動・移乗虐待廃用拘縮
ニーズ
一日中同じ場所に座らされ、足が動かなくなってきた
長期目標
自分の足で室内を移動できる（1年）
短期目標
日中に体を起こす時間が増える（3か月）
サービス内容
家族への聞き取り／通所介護週3回／関係機関への相談
978移動・移乗透析通院移乗
ニーズ
透析の送り迎えで、車の乗り降りがつらい
長期目標
透析に通い続けられる（1年）
短期目標
車の乗り降りが楽になる（3か月）
サービス内容
乗り降りの動作の練習／福祉用具貸与の検討／送迎の相談
998移動・移乗独居男性起居起立
ニーズ
起き上がるのに時間がかかり、朝が動き出せない
長期目標
朝から自分の用事にとりかかれる（1年）
短期目標
起き上がりが一人でできる（3か月）
サービス内容
起き上がりの練習／福祉用具貸与の検討／朝の段取りの相談
1011移動・移乗膝立ち上がり役割
ニーズ
法事で座敷に座ると、自分では立ち上がれない
長期目標
法事や寄り合いの座敷に最後まで加わり、自分で立ち上がれる（6か月）
短期目標
低い座面からの立ち上がり練習を、1日10回・週5日続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの下肢筋力訓練週1回／自宅での立ち上がり練習表の作成／法事の席に低い腰掛けを用意（家族・インフォーマル）
1027移動・移乗冬季転倒外出
ニーズ
冬は道が凍って、転ぶのが怖くて家から出なくなる
長期目標
冬の間も週2回は、近所の店まで歩いて出かけられる（6か月）
短期目標
凍った路面での小股の歩き方を身につけ、郵便受けまで毎日往復できる（2か月）
サービス内容
通所リハビリでの屋外歩行訓練週1回／靴に付ける滑り止め金具の購入（自費）／玄関前の除雪（町内会・インフォーマル）
1043移動・移乗バランス買い物転倒予防
ニーズ
混んだ店の中で人とぶつかると、よろけてしまう
長期目標
混み合う店の中でも、よろけずに買い物を終えられる（6か月）
短期目標
押されたときに一歩足を出して踏みとどまる練習を、週3回続けられる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）でのバランス訓練週1回／空いている時間帯への買い物の切り替えの助言／カートにつかまって歩く方法の確認
1059移動・移乗心不全息切れ活動量
ニーズ
少し歩くと胸が苦しくなり、郵便局まで行けない
長期目標
片道400mの郵便局まで、休み2回以内で歩いて行ける（6か月）
短期目標
体重と息切れを毎日記録し、1回15分の散歩を週3回続けられる（2か月）
サービス内容
訪問看護での体調確認と活動量の助言月2回／記録をもとにした主治医への報告月1回／通所型サービス（総合事業）週1回
1075移動・移乗しびれ歩行運動器
ニーズ
100mほど歩くと足がしびれて、立ち止まってしまう
長期目標
しびれが出ても休み方を使い、片道500mのスーパーまで歩ける（6か月）
短期目標
しびれが出たら前かがみで休み、200mを休み2回以内で歩ける（3か月）
サービス内容
歩行車の貸与（腰かけ付き）／通所リハビリでの体幹・歩行訓練週1回／途中で休める場所の地図づくり
1091移動・移乗中山間地役割歩行
ニーズ
あぜ道を歩いて畑に通い、また野菜を作りたい
長期目標
自宅裏の畑まで一人で往復し、週3回は作業ができる（1年）
短期目標
でこぼこした道を想定した屋外歩行を、30分続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの不整地歩行・しゃがみ動作の訓練週1回／畑までの道の草刈りと足場の整備（次男・インフォーマル）／作業時間の記録
1107移動・移乗疼痛手指生活リズム
ニーズ
朝は手足がこわばって、昼まで外に出られない
長期目標
午前の通院や用事にも、こわばりに左右されず出かけられる（6か月）
短期目標
起床後30分のほぐし体操を毎日行い、10時までに身支度を終えられる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリでの関節体操の指導週1回／握りやすい太い柄の歩行補助つえの貸与／こわばりの時間の記録を主治医へ報告月1回
1123移動・移乗神経難病歩行方向転換
ニーズ
ドアの前で足が止まって、部屋から出られなくなる
長期目標
出入口で足がすくんでも、自分で歩き出せる（6か月）
短期目標
床の目印をまたぐ合図で、居室の出入口を1日5回止まらずに通れる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリでのすくみ足への対処の訓練週1回／出入口の床に目印テープを貼る／動きやすさと服薬時刻の記録を主治医へ月1回
1139移動・移乗神経難病排泄時間
ニーズ
薬が切れる夕方になると、トイレまで歩けなくなる
長期目標
夕方の動きにくい時間帯も、トイレまで移動できる（6か月）
短期目標
動きにくい時間帯を2週間記録し、その時間を居室近くで過ごす日課が決まる（1か月）
サービス内容
訪問看護による服薬時刻と動作の記録の確認週1回／記録をもとにした主治医への報告月1回／居室からトイレまでの手すりの貸与
1155移動・移乗術後動作恐怖心
ニーズ
股の関節を入れ替えてから、深くかがむのが怖い
長期目標
脱臼につながる姿勢を避けながら、車の乗り降りと靴の着脱を自分で行える（6か月）
短期目標
避ける姿勢を3つ言え、高めの座面からの立ち座りを1日10回練習できる（2か月）
サービス内容
通所リハビリでの動作指導週2回／玄関用の高めの腰掛けと長柄の靴べらの準備（自費）／脱臼の注意点を主治医に確認
1171移動・移乗片麻痺脳血管疾患歩行
ニーズ
麻痺のある足が引っかかって、外の道でつまずく
長期目標
屋外の道を200m、つまずかずに歩ける（6か月）
短期目標
足首を固定して屋内を10m歩く練習を、1日5回続けられる（2か月）
サービス内容
主治医の指示のもとでの短下肢装具の作製と適合確認／通所リハビリでの屋外歩行訓練週2回／装着手順の家族への説明
1187移動・移乗神経難病移乗重度
ニーズ
首も支えにくくなったが、昼は居間で家族と過ごしたい
長期目標
1日1回、居間へ移って家族と過ごす時間を持てる（6か月）
短期目標
2人で移す手順が決まり、週5日、昼の1時間を居間で過ごせる（2か月）
サービス内容
移動用リフトとリクライニング型車いすの貸与／看護小規模多機能での移乗介助毎日／呼吸状態を主治医へ報告
1203移動・移乗寝たきり座位楽しみ
ニーズ
寝たままでなく、起きて縁側から庭を眺めたい
長期目標
週3回、30分座って縁側で過ごせる（6か月）
短期目標
背もたれを倒した座位で、苦痛の訴えなく20分過ごせる（2か月）
サービス内容
リクライニング型車いすの貸与／訪問リハビリでの座位姿勢の調整週1回／家族による縁側への移動週3回（インフォーマル）
1219移動・移乗夜間老老介護移乗
ニーズ
夜中にトイレへ移るたび、妻を起こすのがつらい
長期目標
夜間の移乗を、妻の介助だけに頼らずに済む（6か月）
短期目標
夜間2回の移乗のうち1回を、妻以外の介助で行える（2か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護の定時訪問毎晩1回・随時対応／寝床横の介助バーの貸与／妻の睡眠時間の記録
1235移動・移乗独居起居生活リズム
ニーズ
朝、寝床から移れずに、昼まで寝たままになる
長期目標
毎朝8時までに起きて、居間で朝食をとれる（6か月）
短期目標
朝の移乗の介助を受け、週7日、8時までに離床できる（1か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護による朝の離床介助毎日／特殊寝台の貸与／離床時刻の記録
1251移動・移乗継続歩行家族
ニーズ
家族が出張の間も、歩く練習を途切れさせたくない
長期目標
見守りのもと、屋内を50m歩ける状態を保てる（6か月）
短期目標
月5日の泊まりの間も、1日2回の歩行練習を続けられる（3か月）
サービス内容
短期入所療養介護月5日（理学療法士による歩行練習）／滞在中の歩行距離の家族への共有／通所リハビリ週2回
1267移動・移乗外出集合住宅近隣
ニーズ
家の前の路地が狭く、車の通る表通りまで出られない
長期目標
週4回、介助を受けて表通りまで出て外の活動に加われる（6か月）
短期目標
介助者と路地80mを移動する方法が決まり、週2回出かけられる（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護の送迎時の路地の移動介助週4回／屋外用の車いすの貸与／近隣への通行の声かけ
1283移動・移乗認知症転倒徘徊
ニーズ
歩き回っているうちに疲れて、ふらついて転ぶ
長期目標
歩くことを止めずに、日中を転倒なく過ごせる（6か月）
短期目標
1時間ごとに腰かけて休む声かけに応じ、日中の転倒が月0回になる（3か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週3回（歩く時間と休む時間の組み立て）／かかとの合う靴への交換／家族による転倒の記録
1299移動・移乗廃用男性活動量
ニーズ
仕事を辞めてから座ってばかりで、足が細くなった
長期目標
地域の散歩会に参加し、2kmを歩き通せる（1年）
短期目標
歩数を記録し、1日3,000歩を週5日達成できる（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護での下肢筋力訓練週2回／歩数計での歩数の記録／地域の散歩会の紹介（インフォーマル）
1315移動・移乗移乗疼痛重度
ニーズ
つり上げられるとき、体に布が食い込んで痛む
長期目標
痛みの訴えなく、寝床と座る場所の間を移れる（6か月）
短期目標
体に合う布に替え、移乗時の痛みの訴えが週1回以下になる（2か月）
サービス内容
移動用リフトのつり具の採寸と購入／移動用リフト本体の貸与／理学療法士による装着方法の指導月2回
1331移動・移乗移乗介護負担介助方法
ニーズ
二人がかりでないと移れないが、昼間は娘一人しかいない
長期目標
娘一人の介助で、寝床から座る場所へ移れる（6か月）
短期目標
板を渡して横へ移る方法を、娘が一人で5回続けて行える（2か月）
サービス内容
移乗用ボードの貸与／訪問リハビリでの移乗方法の指導週1回／寝床の高さ調整の確認
1347移動・移乗自立支援移動動線
ニーズ
家族を呼ばずに、自分で台所まで行きたい
長期目標
居室・台所・トイレの間を、自分の操作で移動できる（6か月）
短期目標
操作の練習を重ね、居室から台所まで一人で往復できる（3か月）
サービス内容
電動車いすの試用と貸与／福祉用具専門相談員による操作の指導月2回／通り道の家具の配置の見直し
1363移動・移乗褥瘡予防寝たきり起居
ニーズ
自分で寝返りが打てず、同じ向きのままでつらい
長期目標
日中も夜間も向きを変えてもらい、皮膚に赤みが出ない（6か月）
短期目標
日中は2時間ごとに向きを変え、その時刻を毎日記録できる（2か月）
サービス内容
体位変換器・床ずれ防止用具の貸与／定期巡回・随時対応型訪問介護看護による体位変換 1日4回／皮膚の状態を主治医へ報告
1379移動・移乗移乗情報共有不安
ニーズ
泊まりの先で、家と違うやり方で移されるのが不安
長期目標
家でも泊まり先でも、同じ手順で移乗の介助を受けられる（6か月）
短期目標
移乗の手順書が作られ、泊まり先の職員と共有できる（1か月）
サービス内容
短期入所生活介護月6日／理学療法士による移乗手順書の作成と共有／家族からの移乗方法の申し送り
1395移動・移乗血圧座位寝たきり
ニーズ
体を起こすと血の気が引き、座っていられない
長期目標
背もたれを60度に起こし、30分ふらつきの訴えなく座れる（6か月）
短期目標
起こす角度を段階的に上げ、45度で15分保てる（2か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与／訪問看護での血圧測定と段階的な離床週2回／血圧の推移を主治医へ報告月1回
1411移動・移乗がん疼痛排泄
ニーズ
骨に転移があり痛むが、トイレは自分で行きたい
長期目標
痛みを抑えながら、トイレまでの移動を自分で続けられる（6か月）
短期目標
主治医の指示どおり痛み止めを使い、居室からトイレまで1日5回移動できる（1か月）
サービス内容
訪問看護での痛みの評価と主治医への報告週1回／寝室とトイレの距離を縮める配置換え／夜間用ポータブルトイレの購入
1427移動・移乗生きがい歩行目標設定
ニーズ
孫の結婚式で、会場の中を自分の足で歩きたい
長期目標
式場で見守りのもと、席から前方まで30mを歩ける（6か月）
短期目標
慣れない床を想定した20mの歩行練習を、1日3回続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの歩行訓練週2回／式場の下見と段差の確認（長女・インフォーマル）／当日の付き添いの手配
1443移動・移乗楽しみ外出移乗
ニーズ
毎年の温泉旅行に、今年も夫婦で出かけたい
長期目標
1泊2日の旅行で、宿の中を介助で移動できる（1年）
短期目標
車の乗り降りと、慣れないトイレでの移乗を見守りで行える（4か月）
サービス内容
通所リハビリでの乗降・移乗訓練週2回／宿の段差やトイレの確認（妻・インフォーマル）／旅行用の車いすの貸与
1459移動・移乗起居介護負担体重
ニーズ
体が大きく、家族の力では起こしてもらえない
長期目標
毎日寝床から起きて、座って過ごす時間を持てる（6か月）
短期目標
背上げと横向きの手順を使い、介助者一人で起き上がりを支えられる（2か月）
サービス内容
耐荷重の大きい特殊寝台の貸与／訪問リハビリでの起き上がり介助の指導週1回／体重の測定月1回
1475移動・移乗神経難病転倒事故予防
ニーズ
後ろへ倒れやすく、何度も頭を打っている
長期目標
後ろへの転倒による頭のけががない状態が続く（6か月）
短期目標
立ち上がりと向きを変える動作を見守りで行い、転倒が月2回以下になる（3か月）
サービス内容
頭部保護帽の購入（自費）／訪問リハビリでの動作の指導週1回／転倒の状況を主治医へ報告月1回
1491移動・移乗借家住環境転倒
ニーズ
借家なので、家に工事を入れられない
長期目標
住まいに手を加えずに、屋内を転ばずに移動できる（6か月）
短期目標
工事のいらない支えを3か所に置き、居室・トイレ・玄関間を一人で往復できる（2か月）
サービス内容
据置式手すりの貸与 3か所／家主への説明と了解の確認／福祉用具専門相談員による設置位置の確認
1507移動・移乗日中独居移乗排泄
ニーズ
一人の昼間、トイレへ移るときに失敗しそうで怖い
長期目標
日中もトイレでの排泄を続けられる（6か月）
短期目標
昼の時間帯に介助を受け、トイレへの移乗を1日2回確実に行える（1か月）
サービス内容
訪問介護による昼の移乗・排泄介助毎日／トイレへの縦手すりの取り付け／移乗時の足の位置の統一
1523移動・移乗通院受診体力
ニーズ
病院の中が広くて、受付から診察室まで歩けない
長期目標
院内の移動で疲れきらずに、月1回の受診を続けられる（6か月）
短期目標
院内の移動の介助が決まり、予約どおり月1回受診できる（2か月）
サービス内容
訪問介護による通院時の院内介助（病院と調整）月1回／院内での車いす利用の手配／受診後の体調確認
1539移動・移乗若年第2号被保険者外出
ニーズ
働いていた頃のように、電車で街へ出かけたい
長期目標
電車を乗り継ぎ、片道30分の市街地へ一人で出かけられる（1年）
短期目標
駅の改札から乗り場まで、人の流れの中を立ち止まらずに歩ける（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの屋外・駅構内の練習月2回／障害者団体の外出会への参加（インフォーマル）／経路と駅のエレベーター位置の確認
1555移動・移乗中山間地役割屋外
ニーズ
膝が悪くなって、田んぼの見回りに行けない
長期目標
週3回、自分の田んぼの見回りに出られる（1年）
短期目標
乗り物の操作を覚え、自宅前の農道500mを一人で往復できる（2か月）
サービス内容
ハンドル形電動車いすの貸与／福祉用具専門相談員による操作と路面の確認 2回／見回り時の家族への連絡（インフォーマル）
1571移動・移乗転居動線同居
ニーズ
息子の家に越してきて、間取りが分からず迷う
長期目標
新しい家の中で、居室・トイレ・浴室を迷わずに行き来できる（6か月）
短期目標
通り道に目印を付け、夜間も含めてトイレまで一人で行ける（1か月）
サービス内容
訪問リハビリでの屋内の動線の練習週1回／ドアの表示と夜間の足元の明かり（長男・インフォーマル）／前の家での動き方の聞き取り
1587移動・移乗認知症転倒記憶
ニーズ
支えを持たずに歩き出し、ふらついてしまう
長期目標
支えを持たずに歩き出すことによる転倒がない（6か月）
短期目標
立ち上がる場所ごとに支えを置き、手に取ってから歩き出せる日が週5日になる（3か月）
サービス内容
歩行補助つえの複数本の貸与（居室・居間・玄関）／認知症対応型通所介護週2回での歩行の見守り／家族の声かけの統一
1603移動・移乗習慣立ち上がり生きがい
ニーズ
朝晩、仏壇の前に座って手を合わせたい
長期目標
朝晩のお参りを、自分で座って続けられる（6か月）
短期目標
仏壇前の低い腰掛けへの移動と立ち上がりを、見守りで1日2回行える（2か月）
サービス内容
訪問リハビリでの移動・立ち座りの練習週1回／仏壇前への腰掛けの配置／家族による朝晩の見守り（インフォーマル）
1619移動・移乗意思表明外出尊厳
ニーズ
選挙の投票には、自分で足を運びたい
長期目標
介助を受けて投票所へ出向き、自分で投票できる（1年）
短期目標
投票所までの経路と段差を確かめ、付き添いと移動する段取りが決まる（2か月）
サービス内容
屋外用の車いすの貸与／投票所の段差の確認（選挙管理委員会へ問い合わせ）／当日の長男の付き添い（インフォーマル）
1635移動・移乗住環境階段動線
ニーズ
2階の寝室をやめて、1階だけで暮らせるようにしたい
長期目標
寝る・食べる・排泄が1階で完結し、階段を使わずに暮らせる（6か月）
短期目標
1階の和室を寝室に整え、寝起きの場所を移せる（2か月）
サービス内容
特殊寝台の貸与／和室の敷居の段差解消（住宅改修）／家具の移動（長男・インフォーマル）
1651移動・移乗糖尿病歩行自立支援
ニーズ
片足を切断したが、また家の中を自分の足で歩きたい
長期目標
切断した足に義肢を着け、居室とトイレの間を見守りで歩ける（1年）
短期目標
義肢の着け外しを自分で行い、5m歩く練習を1日2回続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの義足歩行訓練週3回／切断した足の皮膚の観察と主治医への報告／屋内用の車いすの貸与（併用）
1667移動・移乗社会参加持久力楽しみ
ニーズ
盆踊りの輪に、また最後まで入っていたい
長期目標
夏の盆踊りに加わり、1時間踊り続けられる（1年）
短期目標
20分の足踏み体操を、週2回続けられる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）での運動週1回／自宅で行う足踏み体操の手順書の作成／踊りの練習会への参加（インフォーマル）
1683移動・移乗足疼痛歩行
ニーズ
足の指が痛くて、長く歩くと靴を脱ぎたくなる
長期目標
痛みなく、30分の散歩を続けられる（6か月）
短期目標
足に合う靴に替え、週3回15分歩いても痛みの訴えが無い（2か月）
サービス内容
足の痛みの主治医への相談と受診月1回／靴の選び方の助言（地域包括）／通所型サービス（総合事業）週1回
1699移動・移乗呼吸器階段息切れ
ニーズ
息が上がるので、2階の寝室へ上がるのを避けている
長期目標
息を整えながら、2階の寝室を毎晩使える（6か月）
短期目標
口すぼめの呼吸で、階段14段を途中1回の休みで上がれる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリでの呼吸と階段昇降の練習週1回／階段への手すりの取り付け／息切れの状態を主治医へ報告月1回
1715移動・移乗糖尿病しびれ転倒
ニーズ
足の裏の感覚が鈍く、床を踏んだ感じが分からない
長期目標
足元を確かめながら、屋内外を転ばずに歩ける（6か月）
短期目標
毎日足の裏の傷を確かめ、靴を履いて屋内を歩く習慣がつく（2か月）
サービス内容
訪問看護での足の観察と靴の確認月2回／通所リハビリでのバランス訓練週1回／足の状態を主治医へ報告
1731移動・移乗外出持久力交通
ニーズ
自転車をやめたら、どこへ行くにも遠く感じる
長期目標
歩きとバスで、週2回は買い物や用事に出かけられる（6か月）
短期目標
自宅から700m先の店まで、休み1回で歩ける（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの歩行持久力訓練週1回／コミュニティバスの路線と時刻の確認／家族の買い物同行月2回（インフォーマル）
1747移動・移乗姿勢歩行転倒予防
ニーズ
背中が丸くなって、足元ばかり見て歩いている
長期目標
前を見て歩き、近所の公園まで往復できる（6か月）
短期目標
背中を伸ばす体操を1日2回行い、10mを前を向いて歩ける（2か月）
サービス内容
通所リハビリでの姿勢・歩行訓練週2回／歩行車の貸与／腰や背中の痛みを主治医へ報告
1763移動・移乗老老介護体力介護負担
ニーズ
寝たきりの夫の世話があり、自分の足腰も弱ってきた
長期目標
夫の介護を続けながら、週1回は自分の足で買い物に出られる（1年）
短期目標
10分の立ち上がり運動を、週2回続けられる（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回（夫の泊まりの日に合わせる）／運動の手順書の作成／夫の担当ケアマネとの情報共有
1779移動・移乗習慣階段生きがい
ニーズ
毎朝の神社参りを、雨の日以外は続けたい
長期目標
神社の石段30段を上り、毎朝のお参りを続けられる（1年）
短期目標
段差の上り下り練習を1日10回行い、週3日お参りに行ける（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）での段差昇降訓練週1回／歩行補助つえの貸与／近所の参拝仲間との同行（インフォーマル）
1795移動・移乗運動器疼痛習慣
ニーズ
水の中なら歩けるので、プール通いを続けたい
長期目標
週1回の水中歩行を続け、陸でも片道300mを歩ける（1年）
短期目標
市民プールまで自分で行き、週1回40分の水中歩行を続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの股関節の筋力訓練週1回／プールの高齢者向け教室の紹介（インフォーマル）／痛みの変化を主治医へ報告月1回
1811移動・移乗難聴外出事故予防
ニーズ
後ろから来る自転車の音に気づかず、ひやっとする
長期目標
車や自転車に気を配りながら、近所の店まで一人で歩ける（6か月）
短期目標
交通量の少ない道順を決め、週2回その道で買い物に出られる（2か月）
サービス内容
主治医の指示のもとでの耳鼻科受診と聞こえの評価／通所型サービス（総合事業）週1回／歩く道順の下見（地域包括と同行）
1827移動・移乗熱中症季節活動量
ニーズ
夏は暑くて歩けず、秋になると足が弱っている
長期目標
季節にかかわらず、1日4,000歩の活動量を保てる（1年）
短期目標
夏場は涼しい屋内で、30分の歩行を週3回続けられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの屋内歩行訓練週1回／商業施設内の歩行コースの紹介（インフォーマル）／歩数の記録
1843移動・移乗ペット役割バランス
ニーズ
犬の散歩は自分の役目なので、これからも続けたい
長期目標
朝夕の犬の散歩を、転ばずに続けられる（1年）
短期目標
引っ張られても踏みとどまれるよう、片脚立ちを10秒保てる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでのバランス訓練週1回／犬のしつけ教室の情報提供／散歩の一部を孫が代わる日の調整（インフォーマル）
1859移動・移乗就労階段役割
ニーズ
週2回のマンション管理の仕事を、まだ続けたい
長期目標
週2回、階段や敷地を見回る仕事を続けられる（1年）
短期目標
3階までの階段を、休まずに2往復できる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの階段昇降と持久力訓練週1回／勤め先との作業内容の相談（本人・長男）／膝の痛みを主治医へ報告月1回
1875移動・移乗冬季閉じこもり地域
ニーズ
冬は除雪が追いつかず、玄関から一歩も出られない日が続く
長期目標
冬の間も週3回以上、人と会う場に出かけられる（6か月）
短期目標
除雪と送迎の段取りが決まり、12月から週3回出かけられる（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護の通い週3回（送迎時の除雪を含む）／町内会の除雪協力（インフォーマル）／玄関前の融雪の相談
1891移動・移乗下肢体調歩行
ニーズ
夕方になると足がむくんで重く、歩くのがおっくうになる
長期目標
夕方も足の重さを訴えず、屋内外を歩ける（6か月）
短期目標
昼に30分足を上げて休み、1日2回の足首の運動を続けられる（2か月）
サービス内容
訪問看護でのむくみの観察と弾性ストッキングの着け方の指導月2回／主治医への報告月1回／通所リハビリ週1回
1907移動・移乗家族歩行自立支援
ニーズ
妻と腕を組んでいないと、外を歩けなくなった
長期目標
妻に頼らず、近所の床屋まで一人で歩いて行ける（1年）
短期目標
支えを使い、家の周り200mを一人で歩ける（3か月）
サービス内容
歩行補助つえの貸与と使い方の指導／訪問リハビリでの屋外歩行訓練週1回／妻の付き添いを徐々に減らす計画の共有
1923移動・移乗外国籍言語移乗
ニーズ
日本語の声かけが分からず、介助に合わせられない
長期目標
介助者の合図に合わせて、立ち上がりと移乗を行える（6か月）
短期目標
母語と身ぶりを添えた合図表を使い、移乗の声かけに毎回応じられる（2か月）
サービス内容
母語と日本語の合図表の作成（長女の協力）／通所介護での移乗介助週3回／介助者間の合図の統一
1939移動・移乗ヤングケアラー通院家族
ニーズ
孫が学校を休んで、私の通院に付き添っている
長期目標
孫が学校を休まずに、月2回の通院を続けられる（6か月）
短期目標
孫以外の付き添いの手段が決まり、通院日の孫の欠席が無くなる（2か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／受診日を学校の休日に合わせる調整／学校のスクールソーシャルワーカーとの連携
1955移動・移乗防災階段備え
ニーズ
地震のとき、二階から自分で逃げられるか不安
長期目標
災害時に、家族の介助で5分以内に屋外へ出られる（1年）
短期目標
避難の経路を決め、家族と避難の練習を1回行える（3か月）
サービス内容
避難経路の確認と練習（家族・インフォーマル）／避難行動要支援者名簿への登録／訪問リハビリでの階段の下り方の確認月1回
1971移動・移乗姿勢座位拘縮
ニーズ
座っていると体が横に傾いて、ずり落ちてしまう
長期目標
1回1時間、姿勢を崩さずに座って食事や会話ができる（6か月）
短期目標
座る面と背の調整で、30分ずり落ちずに座れる（2か月）
サービス内容
モジュール型車いすと座位保持クッションの貸与／訪問リハビリでの座位姿勢の評価月2回／30分ごとの座り直し（家族）
1987移動・移乗買い物自立支援歩行
ニーズ
店まで付き添ってもらえれば、品物は自分で選べる
長期目標
週1回の買い物を、自分で品物を選びながら続けられる（6か月）
短期目標
付き添いのもと、店までの400mを休み1回で歩ける（3か月）
サービス内容
訪問介護による買い物同行（自立支援の見守り的援助）週1回／歩行車の貸与／歩いた距離の記録

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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ケアプラン文例集 移動・移乗

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