ケアプラン文例集服薬・健康管理

第2表の文例のうち、飲み忘れ、多剤、血圧や血糖の管理、受診に関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

037服薬・健康管理服薬独居
ニーズ
薬を飲み忘れずに、入院しないで過ごしたい
長期目標
処方どおりに服薬でき、持病が安定している（6か月）
短期目標
朝・夕の薬を、決まった時間に自分で飲める（3か月）
サービス内容
服薬カレンダーの設置／訪問看護による服薬確認週1回／薬局による一包化／次女による電話での声かけ
038服薬・健康管理認知症服薬
ニーズ
血圧の薬を飲んだかどうか分からなくなる
長期目標
服薬の飲み忘れ・重複がなくなる（6か月）
短期目標
飲んだかどうかを、自分で見て確かめられる（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回／服薬カレンダーの設置と週1回の補充／訪問介護による声かけ週3回
039服薬・健康管理心不全再入院予防疾患管理
ニーズ
心不全で入退院を繰り返したくない
長期目標
再入院せずに在宅生活を続けられる（6か月）
短期目標
毎日の体重測定と記録を続けられる（3か月）
サービス内容
訪問看護週2回（体重・浮腫・呼吸の観察）／体重記録表の記入／悪化時の受診の目安を家族と共有
040服薬・健康管理糖尿病医療的ケア
ニーズ
インスリン注射を続けられるか不安
長期目標
血糖が安定し、低血糖を起こさない（6か月）
短期目標
家族が注射の手技と低血糖時の対応を習得する（2か月）
サービス内容
訪問看護週2回（手技の確認と指導）／主治医との連携／低血糖時の対応手順を掲示
041服薬・健康管理疼痛意欲低下
ニーズ
痛みが強くて何もする気になれない
長期目標
痛みが和らぎ、日中の活動ができる（6か月）
短期目標
痛みの程度を伝えられ、鎮痛剤の調整ができる（2か月）
サービス内容
訪問看護による疼痛評価週1回／主治医への報告と処方の調整／通所介護での温熱療法週2回
042服薬・健康管理通院家族負担
ニーズ
通院の付き添いを、娘の仕事の負担にしたくない
長期目標
家族が仕事を休まずに、定期受診を継続できる（6か月）
短期目標
月1回の受診に、支援を受けて一人で行ける（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月1回／受診時の情報提供書の作成／受診結果を担当者間で共有
186服薬・健康管理服薬視覚独居
ニーズ
目が悪くて、薬の袋の字が読めない
長期目標
飲み間違いなく服薬できる（6か月）
短期目標
袋を見分けられる工夫が定着する（3か月）
サービス内容
薬局への大きな字での印字の依頼／朝夕で袋の色を分ける／訪問介護による声かけ週3回
187服薬・健康管理服薬疾患管理本人の理解
ニーズ
調子がいいと、自分の判断で薬をやめてしまう
長期目標
処方どおりの服薬が続く（6か月）
短期目標
中断せずに1か月分を飲み切れる（3か月）
サービス内容
主治医から本人への説明の場を設定／薬剤師による居宅療養管理指導月2回／残薬の確認
188服薬・健康管理服薬多剤併用
ニーズ
何種類も飲んでいて、朝が特に大変だ
長期目標
服薬の負担が減り、確実に飲める（6か月）
短期目標
一包化により、朝の服薬が1回で済む（2か月）
サービス内容
薬局への一包化の依頼／服薬時刻の集約を主治医に相談／服薬カレンダーの設置
189服薬・健康管理服薬上肢機能視覚
ニーズ
目薬をさすのが難しく、こぼしてしまう
長期目標
点眼が確実に行え、目の状態が保たれる（6か月）
短期目標
補助具を使って、自分で点眼できる（3か月）
サービス内容
点眼補助具の導入／訪問看護による手技の確認週1回／眼科の受診の調整
190服薬・健康管理健康管理低栄養心不全
ニーズ
体重が増えているのか減っているのか分からない
長期目標
体重の変化に早く気づける（6か月）
短期目標
週1回の体重測定が習慣になる（3か月）
サービス内容
体重計の設置と記録表の作成／通所介護での月2回の測定／2kg以上の変化を関係者で共有
191服薬・健康管理健康管理独居緊急時
ニーズ
熱が出ても、いつ受診すればいいか迷う
長期目標
重症化する前に受診できる（6か月）
短期目標
受診の目安が分かり、迷わず連絡できる（3か月）
サービス内容
受診の目安を紙にして掲示／訪問看護による体調確認週1回／夜間・休日の連絡先の確認
192服薬・健康管理疼痛服薬疾患管理
ニーズ
痛み止めを飲みすぎていないか心配だ
長期目標
痛みを抑えつつ、薬が適量に保たれる（6か月）
短期目標
痛みと服薬の記録がつけられる（3か月）
サービス内容
服薬と痛みの記録表の活用／薬剤師による居宅療養管理指導月1回／主治医への記録の提出
193服薬・健康管理睡眠生活リズム転倒
ニーズ
夜眠れず、昼間ぼんやりしている
長期目標
夜間に眠れ、日中の活動ができる（6か月）
短期目標
就寝・起床の時刻が一定になる（3か月）
サービス内容
主治医への睡眠薬の相談／日中の活動量を増やす（通所介護週3回）／就寝前の環境の見直し
241服薬・健康管理独居健康管理受診
ニーズ
具合が悪くても、我慢して寝ているだけになる
長期目標
早めに受診でき、重症化しない（6か月）
短期目標
不調を感じたら、その日のうちに誰かに伝えられる（3か月）
サービス内容
訪問看護による体調確認週1回／連絡先一覧の掲示／訪問介護時の様子の確認週3回
253服薬・健康管理老老介護服薬事故予防
ニーズ
お互いの薬を間違えそうになる
長期目標
二人とも飲み間違いなく服薬できる（6か月）
短期目標
それぞれの薬が見分けられる形になる（3か月）
サービス内容
薬局への一包化と名前の印字の依頼／保管場所を分ける／訪問看護による確認週1回
264服薬・健康管理退院直後服薬多剤併用
ニーズ
退院時に薬が増えて、何がなんだか分からない
長期目標
処方どおりに服薬でき、症状が安定する（6か月）
短期目標
何をいつ飲むかを、自分で確認できる（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回／薬局への一包化の依頼／お薬手帳の一元化
276服薬・健康管理認知症中等度服薬
ニーズ
飲んだかどうかを、自分では思い出せなくなってきた
長期目標
飲み忘れ・重複がなくなる（6か月）
短期目標
家族か支援者の声かけで、確実に飲める（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回／薬局への一包化の依頼／訪問介護時の確認週3回
307服薬・健康管理医療的ケア服薬不安
ニーズ
注射を毎日打つのが、いつまで続くのか不安だ
長期目標
治療を続けながら、生活が成り立つ（6か月）
短期目標
手技が安定し、負担なく続けられる（3か月）
サービス内容
訪問看護による手技の確認週1回／実施記録の作成／主治医への負担感の相談
317服薬・健康管理就労中服薬日中独居
ニーズ
昼の薬を、誰も飲ませてあげられない
長期目標
1日3回の服薬が確実に行える（6か月）
短期目標
昼の服薬が毎日行われる（3か月）
サービス内容
通所介護利用日は事業所で確認／非利用日は訪問介護週2回／主治医へ服薬回数の相談
343服薬・健康管理在宅復帰施設から服薬
ニーズ
施設では看護師が管理してくれていた
長期目標
自宅でも処方どおりに服薬できる（6か月）
短期目標
家族の確認のもとで、毎日飲み切れる（3か月）
サービス内容
施設からの服薬情報の引き継ぎ／薬局への一包化の依頼／訪問看護による確認週1回
349服薬・健康管理精神疾患服薬疾患管理
ニーズ
調子がいいと、精神科の薬をやめてしまう
長期目標
服薬が続き、症状が安定する（6か月）
短期目標
中断せずに1か月分を飲み切れる（3か月）
サービス内容
精神科の主治医との連携／薬剤師による居宅療養管理指導月2回／訪問看護による服薬確認週1回
365服薬・健康管理経済服薬疾患管理
ニーズ
薬代を惜しんで、量を減らして飲んでいる
長期目標
処方どおりに服薬でき、症状が安定する（6か月）
短期目標
薬の負担が下がり、減らさずに飲める（3か月）
サービス内容
薬剤師への後発医薬品の相談／主治医への処方内容の相談／自立支援医療などの該当確認
394服薬・健康管理身寄りなし通院医療連携
ニーズ
受診の付き添いを頼める人がいない
長期目標
定期受診が滞らない（6か月）
短期目標
一人で受診できる段取りが整う（3か月）
サービス内容
通院等乗降介助月2回／受診時の情報提供書の作成／受診結果を担当者間で共有
400服薬・健康管理がん疼痛服薬
ニーズ
痛み止めを増やすと、頭がぼんやりする
長期目標
痛みを抑えつつ、日中の意識が保たれる（6か月）
短期目標
痛みと眠気の程度を記録し、伝えられる（2か月）
サービス内容
訪問看護による疼痛評価週2回／記録表の活用／主治医への報告と量の調整
423服薬・健康管理夫婦とも要介護服薬事故予防
ニーズ
どちらの薬か分からなくなることがある
長期目標
二人とも飲み間違いなく服薬できる（6か月）
短期目標
薬を見分けられる形が定まる（3か月）
サービス内容
薬局への一包化と名前の印字の依頼／保管場所を分ける／訪問看護による確認週1回
446服薬・健康管理セルフネグレクト服薬拒否
ニーズ
薬は自分の判断で飲んでいる
長期目標
持病が悪化せずに経過する（1年）
短期目標
残薬の量を一緒に確認できる（4か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月1回／残薬の確認（責めない聞き方で）／主治医への報告
450服薬・健康管理視覚障害服薬自立支援
ニーズ
薬の袋の字が読めず、飲み分けられない
長期目標
飲み間違いなく服薬できる（6か月）
短期目標
手触りと形で薬を見分けられる（3か月）
サービス内容
薬局への一包化と大きな字での印字の依頼／袋の形や貼るもので区別／訪問看護による確認週1回
512服薬・健康管理独居男性服薬自己決定
ニーズ
飲み忘れが多いが、人に管理されるのは嫌だと言う
長期目標
自分のやり方で飲み忘れが減る（1年）
短期目標
飲んだかどうかを自分で確かめられる（3か月）
サービス内容
本人が続けられる方法の相談／残りの数の確認／薬剤師による整理
528服薬・健康管理多剤一包化連携
ニーズ
複数の医療機関からの薬が重なり、何を飲むのか分からない
長期目標
飲む薬が整理され、決まった通りに飲める（1年）
短期目標
1日分ずつまとまった形で受け取れる（3か月）
サービス内容
薬剤師による内容の確認と一包化の依頼／各医療機関への情報提供／残った薬の確認
529服薬・健康管理処方変更残薬連携
ニーズ
薬が変わったことに気づかず、前の薬を飲んでいる
長期目標
今の処方どおりに飲める（1年）
短期目標
変更があったときに気づける形になる（3か月）
サービス内容
処方の変更の確認／古い薬の引き上げ／薬剤師との連携
530服薬・健康管理受診早期発見記録
ニーズ
熱や痛みが出ても我慢して、受診が遅れる
長期目標
体調の変化に早く気づき、受診につながる（1年）
短期目標
毎日の体温と気になることを記録できる（3か月）
サービス内容
記録用紙の準備／訪問時の確認／受診の目安の書き出し
597服薬・健康管理点眼手指自立
ニーズ
目薬をうまくさせず、片手では扱えない
長期目標
目薬を毎日使える（1年）
短期目標
支えがあれば自分でさせる（3か月）
サービス内容
使い方の練習／扱いやすい形の相談／訪問時の確認
598服薬・健康管理服薬リズム習慣
ニーズ
飲む時間がばらばらで、効き目が安定しない
長期目標
決まった時刻に飲めるようになる（1年）
短期目標
朝と晩の時刻が一定になる（3か月）
サービス内容
生活のリズムに合わせた時刻の設定／声かけ／記録の確認
599服薬・健康管理服薬食事時刻
ニーズ
食後に飲む決まりだが、食事を抜くと飲まない
長期目標
食事の有無にかかわらず飲めるようになる（1年）
短期目標
飲む時刻が食事に左右されなくなる（3か月）
サービス内容
医師と薬剤師への飲み方の相談／時刻の設定／記録の確認
600服薬・健康管理自己注射手技指導
ニーズ
注射を自分で打つ手順が覚えられない
長期目標
決められた通りに毎日行える（1年）
短期目標
手順を見ながら自分で行える（3か月）
サービス内容
手技の指導と手順の書き出し／実施の確認／医師への報告
601服薬・健康管理体重減少栄養記録
ニーズ
体重が1か月で3キロ減ったが、本人は気にしていない
長期目標
体重の減りが止まる（1年）
短期目標
毎週、体重を量って記録できる（3か月）
サービス内容
体重の測定と記録／食事内容の確認／医師への報告
602服薬・健康管理喫煙火の元安全
ニーズ
たばこを寝床で吸い、焦げ跡が増えている
長期目標
火の始末ができた状態が保たれる（1年）
短期目標
決めた場所でだけ吸えるようになる（4か月）
サービス内容
本人との取り決め／吸う場所の環境の整備／家族との共有
603服薬・健康管理飲酒低栄養相談
ニーズ
酒の量が増え、食事をとらなくなった
長期目標
食事がとれて、体調が戻る（1年）
短期目標
1日の飲む量を決めて記録できる（3か月）
サービス内容
本人との話し合い／医師への相談／食事の確保
604服薬・健康管理血糖自己管理記録
ニーズ
血糖の数値が高いままだが、自覚がない
長期目標
数値が目標の範囲に収まる（1年）
短期目標
毎日の測定と記録が続く（3か月）
サービス内容
測定の手技の確認／記録の確認／医師と管理栄養士への相談
664服薬・健康管理多剤負担見直し
ニーズ
薬の数が多く、飲むだけで疲れる
長期目標
無理なく飲み続けられる（1年）
短期目標
飲む回数が整理される（3か月）
サービス内容
医師と薬剤師への見直しの相談／まとめ方の工夫／負担の聞き取り
665服薬・健康管理外用薬介助皮膚
ニーズ
湿布や塗り薬を背中に貼れない
長期目標
必要な薬を毎日使える（1年）
短期目標
背中の分を人に頼めるようになる（3か月）
サービス内容
使う時間帯の調整／家族への方法の伝達／皮膚の観察
666服薬・健康管理健診予防受診
ニーズ
健診の案内が来ても、行かないままになっている
長期目標
年1回、体の状態を確かめられる（1年）
短期目標
健診の予約が取れる（4か月）
サービス内容
案内の内容の説明／予約の支援／当日の付き添いの調整
715服薬・健康管理重複記憶確認
ニーズ
薬を飲んだか忘れ、二重に飲むことがある
長期目標
決められた量を守って飲める（1年）
短期目標
飲んだことが分かる形になる（3か月）
サービス内容
飲んだ記録の付け方の相談／残りの数の確認／家族との共有
716服薬・健康管理併用相互作用相談
ニーズ
市販の薬を自分で買って飲んでいる
長期目標
処方された薬と合わない物を飲まずに済む（1年）
短期目標
買った物を見せてもらえる（3か月）
サービス内容
持っている薬の確認／薬剤師への相談／医師への報告
717服薬・健康管理血圧記録受診
ニーズ
血圧が高い日が続いても、受診の日まで待ってしまう
長期目標
変化があったときに早く相談できる（1年）
短期目標
相談の目安が決まり、記録が続く（3か月）
サービス内容
測定と記録／相談の目安の書き出し／医師との共有
760服薬・健康管理吸入手技呼吸
ニーズ
吸入の仕方が合っておらず、効いていない
長期目標
薬が効く形で使える（1年）
短期目標
正しい手順で吸入できる（3か月）
サービス内容
手技の確認と指導／医師と薬剤師への報告／使った記録
761服薬・健康管理薬局重複連携
ニーズ
複数の薬局から薬をもらっている
長期目標
薬が1か所で把握される（1年）
短期目標
かかりつけの薬局が決まる（4か月）
サービス内容
持っている薬の確認／薬局との相談／医療機関への共有
762服薬・健康管理体重拒否観察
ニーズ
体重を量られるのを嫌がる
長期目標
体の変化に気づける（1年）
短期目標
別の方法で変化が分かる（3か月）
サービス内容
本人の気持ちの確認／衣類の締まり具合など別の見方／医師への相談
815服薬・健康管理服薬薬局自立支援
ニーズ
薬を一包化してもらったが、切り取る力がない
長期目標
自分で薬を取り出せる（1年）
短期目標
開けやすい形にしてもらう（2か月）
サービス内容
薬局への相談／取り出しやすい包装の依頼／道具の検討
816服薬・健康管理服薬排泄記録
ニーズ
便が出た日を覚えておらず、下剤の使い方が定まらない
長期目標
お腹の調子が整う（1年）
短期目標
記録をつけて薬の量を決める（3か月）
サービス内容
排便の記録／医師への報告／薬の調整の相談
817服薬・健康管理健康管理自立支援記録
ニーズ
血圧の測り方が分からず、自分では測っていない
長期目標
自分の体の状態が分かる（1年）
短期目標
毎日測って記録できる（3か月）
サービス内容
測り方の指導／記録用紙の準備／数値の見方の説明
857服薬・健康管理服薬整理自立支援
ニーズ
薬の袋が机に散らばり、どれが今日の分か分からない
長期目標
その日の分が分かる（1年）
短期目標
1日ぶんずつ分けて置ける（2か月）
サービス内容
仕分けの支援／置き場所の決定／薬局への相談
858服薬・健康管理健康管理受診記録
ニーズ
検査の数値をもらっても、見方が分からない
長期目標
自分の体の状態が分かる（1年）
短期目標
見るところが分かる（3か月）
サービス内容
結果の説明／記録の付け方／受診時の質問の整理
859服薬・健康管理健康管理記録連絡
ニーズ
むくみが出ても、いつ相談すればよいか分からない
長期目標
体の変化に早く気づける（1年）
短期目標
相談する目安を決める（3か月）
サービス内容
むくみの見方の説明／体重の記録／連絡の目安の相談
860服薬・健康管理服薬受診意思決定支援
ニーズ
薬を飲むと気分が悪くなるが、医師に言えていない
長期目標
無理なく続けられる薬になる（1年）
短期目標
医師に伝えられる（2か月）
サービス内容
困りごとの整理／受診への同行／医師への情報提供
930服薬・健康管理ペット服薬残薬
ニーズ
猫の薬は忘れないのに、自分の薬は飲み忘れる
長期目標
自分の薬を決めた通りに飲める（1年）
短期目標
飲み忘れが週1回までに減る（3か月）
サービス内容
飲む時間の見直し／訪問介護での確認週3回／薬局との連携
931服薬・健康管理服薬残薬整理
ニーズ
前の家族から預かった薬と今の薬が混ざってしまう
長期目標
今飲むべき薬だけを飲める（1年）
短期目標
古い薬が家の中から片づく（3か月）
サービス内容
薬の整理／薬局への相談／訪問看護での確認週1回
932服薬・健康管理外国籍服薬言語
ニーズ
薬の説明書きが読めず、いつ飲むか分からない
長期目標
指示どおりに薬を飲める（1年）
短期目標
飲む時間を絵と母語で確かめられる（3か月）
サービス内容
母語の説明の用意／薬局への相談／訪問看護での確認週1回
979服薬・健康管理独居男性服薬残薬
ニーズ
飲んだかどうか覚えておらず、二度飲みが心配
長期目標
決められた通りに薬を飲める（1年）
短期目標
飲んだ記録が残る形をつくる（3か月）
サービス内容
記録表の用意／訪問介護での確認週3回／薬局との連携
980服薬・健康管理転居受診服薬
ニーズ
前の病院から薬をもらえなくなり、手元の分が減ってきた
長期目標
薬が切れずに続く（1年）
短期目標
近くの医療機関で薬が出る（3か月）
サービス内容
紹介状の手配／受診の同行調整／薬局の相談
981服薬・健康管理虐待ネグレクト服薬
ニーズ
薬を飲ませてもらえない日があり、体調が揺れる
長期目標
薬を欠かさず飲める状態が続く（1年）
短期目標
飲んだかどうかが外からも分かる（3か月）
サービス内容
服薬の記録の共有／訪問看護週1回／関係機関への相談
997服薬・健康管理透析服薬一包化
ニーズ
透析の前後で飲む薬が違い、間違えそうになる
長期目標
間違えずに薬を飲める（1年）
短期目標
いつ何を飲むかが一目で分かる（3か月）
サービス内容
薬局への相談／飲む時間の整理／訪問看護での確認週1回
1012服薬・健康管理神経難病服薬記録
ニーズ
パーキンソン病の薬が切れると、体が固まって動けない
長期目標
薬の効く時間に合わせて、家事や外出の予定を組める（6か月）
短期目標
効いている時間と動きにくい時間を1日3回書き留め、受診時に主治医へ見せられる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリによる動作の評価と練習週1回／薬剤師による居宅療養管理指導月2回／記録表を主治医に提出月1回
1028服薬・健康管理冬季中山間地服薬
ニーズ
冬は雪で道がふさがり、薬をもらいに行けない
長期目標
冬のあいだも薬を切らさずに飲み続けられる（1年）
短期目標
12月までに、雪の時期の薬の受け取り方を薬局と決めておける（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月1回（冬季は自宅へ届け）／積雪期の受診日の前倒し調整／親戚による道の確認（インフォーマル）
1044服薬・健康管理心不全外出服薬
ニーズ
おしっこが近くなるのが嫌で、朝の薬を飲まずに出かける
長期目標
外出する日も朝の薬を飲み、むくみが出ない状態が続く（6か月）
短期目標
よく行く道沿いのトイレを3か所確かめ、外出日も朝に薬を飲める（2か月）
サービス内容
主治医への外出日の服薬時刻の相談／通所リハビリでの体力づくり週1回／外出先のトイレの確認（長女・インフォーマル）
1060服薬・健康管理集合住宅通院階段
ニーズ
団地の5階で、階段がこわくて通院を先延ばしにしている
長期目標
月1回の定期受診が途切れずに続く（6か月）
短期目標
受診日に、付き添いのもとで5階から1階まで降りられる（2か月）
サービス内容
訪問介護による通院介助（階段の昇降を含む）月1回／訪問リハビリによる階段練習週1回／受診日の予定の共有
1076服薬・健康管理睡眠夜間転倒
ニーズ
夜中に起きると、眠り薬が残っていて足がもつれる
長期目標
夜間にトイレへ行っても転ばずに過ごせる（6か月）
短期目標
飲む時刻を主治医と決め直し、夜間のふらつきを毎朝記録できる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回（服用時刻の確認）／置き型手すりの貸与（寝室〜トイレ）／足元の照明の設置
1092服薬・健康管理服薬食事相互作用
ニーズ
血をさらさらにする薬で、食べてはいけない物が分からない
長期目標
食べ物の注意を守りながら、好きな料理を作り続けられる（1年）
短期目標
控える食品3つを言え、1週間の献立から外せる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月1回（食品の説明）／控える食品の一覧を台所に掲示／受診時に主治医へ食事内容を報告
1108服薬・健康管理緊急時外出服薬
ニーズ
血が止まりにくい薬を飲んでいるのに、外で倒れたら伝えられない
長期目標
外出先で具合が悪くなっても、飲んでいる薬が周りに伝わる（1年）
短期目標
飲んでいる薬と連絡先を書いた紙を、外出時に毎回持って出られる（2か月）
サービス内容
緊急時の情報カードの作成と更新 3か月ごと／薬局による記載内容の確認／長男による携帯の確認週1回（インフォーマル）
1124服薬・健康管理BPSD服薬覚醒
ニーズ
落ち着かせる薬が増えてから、母が昼間ずっとうとうとしている
長期目標
日中に目を覚まして過ごす時間が増え、食事を自分で食べられる（6か月）
短期目標
日中の眠っている時間と食事量を毎日記録し、2週ごとに主治医へ伝えられる（2か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週3回（覚醒と食事量の記録）／薬剤師による居宅療養管理指導月2回／主治医への記録の提供 2週ごと
1140服薬・健康管理胃ろう家族指導手技
ニーズ
胃ろうから薬を入れるとき、詰まらせないか毎回こわい
長期目標
家族が胃ろうからの薬の注入を、詰まらせずに続けられる（6か月）
短期目標
薬をお湯で溶かして注入する手順を、家族が一人で3回続けて行える（2か月）
サービス内容
訪問看護による注入手順の指導と確認週2回／薬剤師による溶かし方の助言（居宅療養管理指導月1回）／手順書の掲示
1156服薬・健康管理がん疼痛外用薬
ニーズ
3日ごとに貼りかえる痛みの薬を、つい忘れてしまう
長期目標
痛みの薬が途切れず、夜に痛みで目を覚まさない（6か月）
短期目標
貼りかえ日を暦に書き込み、決めた日に貼りかえられる状態が2か月続く（3か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護による貼りかえの確認 3日ごと／痛みの程度の記録／主治医への報告週1回
1172服薬・健康管理寝たきり早期発見発熱
ニーズ
寝たきりの夫が、熱があっても自分で言えない
長期目標
発熱に早く気づき、肺炎などで入院せずに過ごせる（6か月）
短期目標
1日2回の体温と顔色・汗が記録され、37.5度以上で主治医に連絡できる（2か月）
サービス内容
定期巡回による体温・顔色の確認 1日2回／随時対応による相談の受付／主治医への報告週1回
1188服薬・健康管理服薬嚥下確認
ニーズ
飲ませたはずの薬が、夕方になって頬に残っている
長期目標
毎回の薬を口の中に残さず飲み込める（6か月）
短期目標
飲んだ後に口の中を確かめる手順が定着し、残っていた日が週1回以下になる（2か月）
サービス内容
定期巡回による服薬と口の中の確認 1日3回／薬剤師による剤形の相談（居宅療養管理指導月2回）／家族への確認方法の伝達
1204服薬・健康管理レスパイト家族負担服薬
ニーズ
泊まりのたびに、薬をそろえて説明するだけで疲れてしまう
長期目標
家族の準備の負担が減り、月1回の泊まりを続けられる（6か月）
短期目標
薬と注意点をまとめた一枚紙ができ、持参の準備が30分以内で済む（2か月）
サービス内容
短期入所療養介護月1回（4泊5日）／事業所の看護師との服薬情報の共有／薬局による日数分の一包化
1220服薬・健康管理退院直後老老介護不安
ニーズ
退院した夫の薬と体調を、私一人で見るのが不安だ
長期目標
妻が一人で抱えずに、夫の服薬と体調を確認できる（6か月）
短期目標
夫の血圧と体温を毎日記録し、変化を週1回看護師と確かめられる（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（通い週3回・訪問看護週1回）／服薬の一括管理／妻からの相談への対応随時
1236服薬・健康管理認知症独居服薬
ニーズ
朝昼晩の薬を、一人ではつい飲みそびれる
長期目標
1日3回の薬を毎日飲み切れる（6か月）
短期目標
1日3回の服薬が週6日以上できる（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い週3回・訪問 1日2回）／薬局による一包化／長男による週末の電話確認（インフォーマル）
1252服薬・健康管理服薬生活リズム冬
ニーズ
夕方の薬を飲む前に、こたつで寝入ってしまう
長期目標
夕方の薬を毎日決まった時刻に飲める（6か月）
短期目標
18時の服薬が週6日以上できる（2か月）
サービス内容
定期巡回による服薬確認毎日18時／随時対応による連絡の受付／長女による週末の確認（インフォーマル）
1268服薬・健康管理糖尿病血糖独居
ニーズ
食事が少ない日に、手がふるえて冷や汗が出る
長期目標
低血糖を起こさずに、毎日の食事と薬を続けられる（1年）
短期目標
ふるえが出たときにブドウ糖を自分で口にし、その日のうちに主治医へ連絡できる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月1回（低血糖時の対応の説明）／ブドウ糖の常備／受診時に食事量の記録を報告
1284服薬・健康管理糖尿病足早期発見
ニーズ
糖尿病で、足の傷に気づくのが遅れてしまう
長期目標
足の傷や水ぶくれを早く見つけ、悪化させずに過ごせる（1年）
短期目標
入浴後に足の裏と指の間を毎日見て、気になる所を週1回伝えられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの足の観察週2回／手鏡の用意と見方の練習／主治医への報告受診時
1300服薬・健康管理腎臓食習慣記録
ニーズ
腎臓が弱ってきたと言われ、何を減らせばいいか迷う
長期目標
腎臓に負担をかけない食べ方が身につき、続けられる（1年）
短期目標
塩分と果物の量の目安を覚え、1日の食事を3日分記録できる（2か月）
サービス内容
管理栄養士による居宅療養管理指導月1回／食事記録表の活用／受診時に主治医へ記録を提出
1316服薬・健康管理服薬習慣転倒予防
ニーズ
週に1回だけ飲む骨の薬を、その曜日に忘れる
長期目標
骨の薬を毎週欠かさず飲み、骨折せずに過ごせる（1年）
短期目標
毎週日曜の起床時に飲み、飲んだ印を暦に4週続けてつけられる（2か月）
サービス内容
薬剤師による飲み方の説明（居宅療養管理指導月1回）／暦への印つけ／長女による日曜朝の電話（インフォーマル）
1332服薬・健康管理熱中症水分夏
ニーズ
夏でものどが渇かないので、水をほとんど飲まない
長期目標
夏の間、脱水や熱中症で受診せずに過ごせる（6か月）
短期目標
1日1,200mlの水分を、時刻を決めて6回に分けてとれる（2か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回での水分の声かけ／飲んだ量の記録表／民生委員による夏の訪問週1回（インフォーマル）
1348服薬・健康管理ヒートショック冬季血圧
ニーズ
冬の朝、寒いトイレでふらっとすることがある
長期目標
冬の間、寒暖差による立ちくらみや転倒が起きない（6か月）
短期目標
朝の血圧を毎日測り、トイレと居間の温度差を5度以内にできる（2か月）
サービス内容
トイレの小型暖房の設置（長男・インフォーマル）／朝の血圧の記録毎日／受診時に主治医へ記録を提示
1364服薬・健康管理服薬情報共有薬局
ニーズ
前に薬でじんましんが出たが、その薬の名前を覚えていない
長期目標
合わない薬を処方されずに治療を受けられる（1年）
短期目標
薬で出た症状と薬の名前を確かめ、受診先と薬局の2か所に伝えられる（2か月）
サービス内容
薬剤師による副作用歴の確認と記録（居宅療養管理指導月1回）／過去の処方の確認／受診先への情報提供
1380服薬・健康管理感染予防記録予防
ニーズ
冬のワクチンを受けたかどうか、毎年わからなくなる
長期目標
毎年のワクチンを時期を逃さずに受けられる（1年）
短期目標
受けた日を記録帳に書き、11月中に接種を終えられる（3か月）
サービス内容
接種日の記録帳の作成／市の案内の読み合わせ（次女・インフォーマル）／かかりつけ医への接種の予約年1回
1396服薬・健康管理難聴受診意思疎通
ニーズ
耳が遠く、診察で先生の話が聞き取れない
長期目標
受診のたびに、治療の内容と薬の変更を分かって帰れる（1年）
短期目標
医師の説明を紙に書いてもらい、帰宅後に家族と読み返せる（2か月）
サービス内容
受診前の質問メモの作成（長女・インフォーマル）／医療機関への筆談の依頼／薬局での説明の文書化
1412服薬・健康管理失語受診意思疎通
ニーズ
言葉が出にくくて、診察で具合の悪い所を伝えられない
長期目標
受診時に自分の体調を医師に伝えられる（1年）
短期目標
体の絵と言葉の一覧を指さして、痛む所と程度を伝えられる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの言語聴覚士による練習週2回／指さしで使える体調表の作成／受診時の表の持参
1428服薬・健康管理若年性認知症就労服薬
ニーズ
仕事を続けたいので、薬は自分で管理していたい
長期目標
仕事を続けながら、自分の方法で薬を飲み続けられる（1年）
短期目標
朝と夜の決まった時刻に飲み、飲み忘れを月2回以下にできる（3か月）
サービス内容
妻による携帯電話の通知設定（インフォーマル）／職場の上司との情報共有月1回／主治医への服薬状況の報告
1444服薬・健康管理服薬本人の理解地域
ニーズ
島の診療所は先生がよく替わり、そのたびに薬の話が変わって戸惑う
長期目標
先生が替わっても、自分の薬の目的と飲み方を説明できる（1年）
短期目標
飲んでいる薬4種類の目的を、一覧を見ながら言える（3か月）
サービス内容
薬剤師による薬の一覧の作成（居宅療養管理指導月1回）／医師交代時の申し送りの確認／民生委員による声かけ（インフォーマル）
1460服薬・健康管理役割服薬習慣
ニーズ
畑に出ると、昼の薬を持っていくのを忘れる
長期目標
畑仕事を続けながら、昼の薬を欠かさず飲める（1年）
短期目標
朝のうちに昼の薬を作業着の胸ポケットへ入れ、週6日飲める（2か月）
サービス内容
朝の準備の手順表の作成／長男の妻による昼の声かけ（インフォーマル）／主治医への昼の服薬の相談
1476服薬・健康管理服薬外出趣味
ニーズ
旅行に行くとき、薬を何日分どう持てばいいか分からない
長期目標
旅行先でも普段どおりに薬を飲み、体調を崩さずに帰れる（1年）
短期目標
旅行の日数に2日分を足した薬を、1回分ずつ分けて用意できる（2か月）
サービス内容
薬剤師による持ち方の説明（居宅療養管理指導月1回）／旅行前の主治医への相談／同行する友人と連絡先の共有（インフォーマル）
1492服薬・健康管理死別意欲低下服薬
ニーズ
妻を亡くしてから、薬を飲む気になれない
長期目標
毎日の薬を飲み、持病が悪化せずに過ごせる（6か月）
短期目標
妻と茶を飲んでいた朝の時間に薬を飲み、週5日以上続けられる（2か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週2回（会話の場・昼の服薬確認）／主治医への気分の落ち込みの報告／長女の訪問週1回（インフォーマル）
1508服薬・健康管理がん皮膚記録
ニーズ
飲む抗がん剤で、手足の皮がむけて痛む
長期目標
皮膚の症状を早く伝え、治療を続けられる（6か月）
短期目標
手足の赤みと痛みを毎日記録し、悪化したらその日のうちに病院へ連絡できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による皮膚の観察と保湿の指導週1回／記録表の作成／受診時に外来の看護師へ記録を提示
1524服薬・健康管理がん疼痛記録
ニーズ
痛みが強いときの薬を、いつ使えばいいか迷う
長期目標
強い痛みが出ても我慢せずに、決めた方法で和らげられる（6か月）
短期目標
痛みを0〜10で表し、主治医が決めた目安で頓服を使って記録できる（1か月）
サービス内容
訪問看護による痛みの評価週2回／頓服の使用記録／主治医への報告と相談週1回
1540服薬・健康管理糖尿病就労中医療的ケア
ニーズ
娘の帰りが遅く、夕方のインスリンに間に合わない
長期目標
夕方のインスリンが決まった時刻に打たれ、血糖が落ち着く（6か月）
短期目標
夕方の注射が週7日、決まった時刻に行われる（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（夕方の訪問看護週5回・通い週2回）／血糖記録の共有／主治医への報告月1回
1556服薬・健康管理認知症服薬拒否
ニーズ
口に入れた薬を、あとでこっそり吐き出している
長期目標
処方された薬を毎回飲み込める（6か月）
短期目標
飲みやすい形に変えてもらい、吐き出しが週1回以下になる（3か月）
サービス内容
薬剤師による剤形の見直しの相談（居宅療養管理指導月2回）／認知症対応型通所介護週2回（昼の服薬確認）／主治医への報告
1572服薬・健康管理多剤併用転倒予防めまい
ニーズ
薬が増えてから、立ち上がるとくらっとする
長期目標
立ちくらみによる転倒が起きない（6か月）
短期目標
立つ前に10秒座って待つ習慣がつき、ふらつきの記録を主治医へ渡せる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回（処方の確認）／ふらつきの記録表／受診時に主治医へ報告
1588服薬・健康管理膝体重運動
ニーズ
体重が増えて、膝の痛みが強くなった
長期目標
体重が5kg減り、近所の店まで痛みなく歩ける（1年）
短期目標
体重を週1回量り、3か月で2kg減らせる（3か月）
サービス内容
通所リハビリでの運動週2回／管理栄養士による食事相談月1回／毎週の記録の確認
1604服薬・健康管理減塩高血圧食習慣
ニーズ
漬物と味噌汁がやめられず、血圧が下がらない
長期目標
家で測る血圧が、主治医の示す目標に収まる（1年）
短期目標
味噌汁を1日1杯にし、漬物を小皿1枚までにできる（3か月）
サービス内容
管理栄養士による居宅療養管理指導月1回（減塩の工夫）／家庭血圧の記録毎朝／受診時に主治医へ記録を提示
1620服薬・健康管理運動習慣健康管理
ニーズ
医者に歩けと言われたが、一人だと続かない
長期目標
毎日の散歩が習慣になり、30分続けて歩ける（1年）
短期目標
週4日、家の周りを15分歩いて記録できる（3か月）
サービス内容
訪問リハビリによる道順と運動量の設定月2回／歩いた日の記録表／友人と朝の散歩週2回（インフォーマル）
1636服薬・健康管理入浴ヒートショック習慣
ニーズ
長風呂が楽しみだが、心臓の持病がある
長期目標
持病を悪化させずに、毎日の入浴を楽しめる（1年）
短期目標
湯の温度を41度以下、つかる時間を10分以内にできる（2か月）
サービス内容
主治医への入浴の注意点の確認／湯温の設定の確認（長女・インフォーマル）／入浴前の家族への声かけ毎日
1652服薬・健康管理糖尿病間食夜間
ニーズ
夜中にお菓子を食べてしまい、朝の血糖が高い
長期目標
朝の血糖が、主治医の示す範囲で落ち着く（1年）
短期目標
夜9時以降に食べる日を週1回以下にできる（3か月）
サービス内容
管理栄養士による居宅療養管理指導月1回（間食の相談）／夜の過ごし方の見直し／受診時に血糖記録を確認
1668服薬・健康管理睡眠服薬自己調整
ニーズ
眠れない夜は、睡眠薬を2錠飲んでしまう
長期目標
決められた量で眠れる夜が続く（6か月）
短期目標
1錠のまま朝まで過ごせる夜が週5日以上になる（2か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回（残数の確認）／長男との日中の散歩毎日（インフォーマル）／主治医への睡眠の記録の提出
1684服薬・健康管理感染予防冬季体力
ニーズ
冬になると風邪をひいて、そのたびに寝込む
長期目標
冬の間、風邪で寝込む日が月1日以下になる（6か月）
短期目標
帰宅時の手洗いとうがいを毎回行い、毎朝の体温を記録できる（2か月）
サービス内容
通所リハビリでの体力づくり週1回／手洗いの手順の掲示／毎朝の体温の記録
1700服薬・健康管理血圧入浴医療連携
ニーズ
入浴の日に限って血圧が高く、湯につかれない
長期目標
月6回以上、湯につかって入浴できる（6か月）
短期目標
主治医と入浴できる血圧の目安を決め、週2回の入浴日に判断できる（2か月）
サービス内容
訪問入浴介護週2回（入浴前の血圧・体温の測定）／主治医への入浴の目安の確認／前日からの水分と室温の調整
1716服薬・健康管理家族指導緊急時手技
ニーズ
発作のときの座薬を、私が入れられるか自信がない
長期目標
発作が起きても、家族が主治医の指示どおり対応できる（6か月）
短期目標
座薬の入れ方を練習し、家族が手順を声に出して3回説明できる（1か月）
サービス内容
訪問看護による手技の指導週1回／発作時の対応手順を掲示／主治医への発作の記録の報告月1回
1732服薬・健康管理老老介護服薬短期入所
ニーズ
妻が手術で入院する間、薬を見てくれる人がいない
長期目標
妻の入院中も薬を欠かさず飲み、体調を崩さずに家へ戻れる（6か月）
短期目標
妻の入院に合わせた14日間の泊まりで、服薬が毎日行われる（2か月）
サービス内容
短期入所生活介護 14日間（服薬の確認）／薬局による14日分の一包化／退所後の服薬の申し送り
1748服薬・健康管理脳血管疾患早期発見家族指導
ニーズ
脳梗塞を二度起こしていて、三度目がこわい
長期目標
再発の兆しに家族が気づき、すぐに救急要請できる（1年）
短期目標
顔のゆがみ・片手の脱力・言葉のもつれの3つを家族が言え、毎朝確かめられる（2か月）
サービス内容
通所リハビリ週2回（血圧測定と服薬の確認）／再発の兆しの一覧を掲示／主治医への血圧記録の提示月1回
1764服薬・健康管理再入院予防呼吸記録
ニーズ
肺炎で入院するたびに、体が弱っていく
長期目標
肺炎による入院をせずに冬を越せる（6か月）
短期目標
毎日の体温・痰の色・食事量を家族が記録し、変化をその日のうちに連絡できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による呼吸の観察週2回／記録表の作成／主治医への報告週1回
1780服薬・健康管理看取り多剤意思決定支援
ニーズ
もう薬を減らして、楽に過ごさせてやりたい
長期目標
本人と家族が望む過ごし方に合った薬の内容になる（6か月）
短期目標
主治医・薬剤師と家族が、薬の見直しについて1回話し合える（1か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回（飲み込みの負担の確認）／主治医との話し合いの場の設定／家族の思いの聞き取り
1796服薬・健康管理脱水水分夏
ニーズ
暑い日も、自分から水を欲しがらない
長期目標
夏の間、脱水で熱を出さずに過ごせる（6か月）
短期目標
1日1,000mlの水分を、ゼリーや汁物も含めて毎日とれる（2か月）
サービス内容
訪問介護による水分の介助 1日2回／飲んだ量の記録表／主治医への尿量の報告週1回
1812服薬・健康管理就労中夜間服薬
ニーズ
息子の夜勤の日は、寝る前の薬を飲ませる人がいない
長期目標
夜勤の日も、寝る前の薬を欠かさず飲める（6か月）
短期目標
夜勤の週2日、22時の服薬が行われる（2か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護週2回（22時の定期訪問）／息子による薬のセット（インフォーマル）／服薬記録の共有
1828服薬・健康管理受診予定医療連携
ニーズ
胸に入れた機械の点検日を、忘れそうになる
長期目標
年2回の点検を欠かさず受けられる（1年）
短期目標
点検日を予定表に書き、1か月前に家族と確認できる（3か月）
サービス内容
通所介護週2回（予定表の確認）／長女による受診同行年2回（インフォーマル）／機器の手帳の保管場所の決定
1844服薬・健康管理心不全水分管理記録
ニーズ
水は1日1リットルまでと言われたが、量が分からない
長期目標
水分の決まりを守り、むくみで入院せずに過ごせる（6か月）
短期目標
毎朝1リットルを容器に分けて置き、その中から飲める（2か月）
サービス内容
通所介護週2回（水分と体重の記録）／受診時に主治医へ記録を提示月1回／長男による容器の準備の確認（インフォーマル）
1860服薬・健康管理うつ服薬記録
ニーズ
気持ちが沈む薬を飲み始めたが、効いているのか分からない
長期目標
気分の変化を主治医と共有し、治療を続けられる（6か月）
短期目標
気分と眠りを毎日3段階で記録し、受診時に見せられる（2か月）
サービス内容
精神科訪問看護週1回（気分と服薬の確認）／記録表の作成／主治医への報告月1回
1876服薬・健康管理遠距離介護服薬家族
ニーズ
遠くに住む娘に、薬のことで心配をかけたくない
長期目標
娘が遠方にいても、服薬の状況を共有できる（1年）
短期目標
週1回の電話で、その週の飲み忘れの数を娘に伝えられる（2か月）
サービス内容
薬剤師による残数の確認（居宅療養管理指導月2回）／長女による電話週1回（インフォーマル）／ケアマネジャーから長女への報告月1回
1892服薬・健康管理知的障害服薬自立支援
ニーズ
何錠飲めばいいのか、数えるのが苦手だ
長期目標
決められた数の薬を、自分で取り出して飲める（1年）
短期目標
1回分ずつ色分けされた袋から、朝夕の薬を自分で取り出せる（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週3回（昼の服薬確認）／薬局による一包化と色分け／兄による週末の確認（インフォーマル）
1908服薬・健康管理不安緊急時相談
ニーズ
心配になると、すぐに救急車を呼んでしまう
長期目標
不安なときに相談でき、救急搬送が本当に必要なときに限られる（6か月）
短期目標
症状ごとの連絡先表を使い、月の救急要請が1回以下になる（3か月）
サービス内容
訪問看護週1回（体調確認と24時間の電話相談）／症状別の連絡先表の掲示／主治医への報告月1回
1924服薬・健康管理防災服薬備え
ニーズ
災害で逃げるとき、薬を持ち出せるか心配だ
長期目標
災害時にも3日分の薬を持って避難できる（1年）
短期目標
3日分の薬と飲んでいる薬の一覧を袋にまとめ、玄関に置ける（2か月）
サービス内容
薬剤師による一覧の作成と薬の入れ替え 3か月ごと（居宅療養管理指導）／次男による避難袋の準備（インフォーマル）／町内会の避難訓練年1回
1940服薬・健康管理服薬疾患管理記録
ニーズ
てんかんの薬を飲み忘れると、発作が出てしまう
長期目標
飲み忘れによる発作を起こさずに過ごせる（1年）
短期目標
朝夕の薬の飲み忘れを月1回以下にできる（3か月）
サービス内容
薬剤師による居宅療養管理指導月2回／発作の記録表／受診時に主治医へ報告
1956服薬・健康管理受診遠慮意思表明
ニーズ
先生の前だと、つい「大丈夫です」と言ってしまう
長期目標
受診時に本当の体調を伝え、治療に生かされる（1年）
短期目標
受診前に困りごとを3つまで書き出し、診察で読み上げられる（2か月）
サービス内容
受診前の困りごとの聞き取り月1回／長女による受診同行月1回（インフォーマル）／主治医への情報提供書
1972服薬・健康管理服薬手指上肢機能
ニーズ
手のふるえで、粉薬をこぼしてしまう
長期目標
処方された量を、こぼさずに飲める（6か月）
短期目標
主治医・薬剤師と相談した形で、1週間こぼさずに飲める（2か月）
サービス内容
薬剤師による剤形の相談（居宅療養管理指導月1回）／主治医への報告／飲むときの姿勢の確認
1988服薬・健康管理睡眠呼吸医療連携
ニーズ
夜に鼻につける機械を、寝ている間に外してしまう
長期目標
夜の呼吸が保たれ、日中の眠気が減る（6か月）
短期目標
機械をつけたまま眠れる夜が週5日以上になる（3か月）
サービス内容
訪問看護によるマスクの合わせ方の確認週1回／使用記録の主治医への提出月1回／妻による装着の声かけ（インフォーマル）

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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