ケアプラン文例集独居・見守り

第2表の文例のうち、安否確認、緊急時、孤立、災害への備えに関するものを125例集めました。ニーズから短期目標・サービス内容までがひと続きになっています。

最終更新：2026-09-08

そのまま転記しないでください。文例は発想の起点です。本人の言葉や生活歴に置き換えて使ってください。書き方の原則と避けたい書き方はケアプラン文例集にまとめています。

125 件を表示中（全 125 件）

083独居・見守り独居見守り緊急時
ニーズ
一人暮らしを続けたいが、倒れたときが心配
長期目標
何かあったときに、すぐ気づいてもらえる体制がある（6か月）
短期目標
助けを呼ぶ手段を身につけ、いつでも使える（2か月）
サービス内容
緊急通報装置の設置／配食サービスによる安否確認週5回／民生委員・近隣による見守り
084独居・見守り独居孤立社会参加
ニーズ
近所付き合いが減り、寂しい
長期目標
地域とのつながりが保たれる（6か月）
短期目標
近所の集まりに月2回参加できる（3か月）
サービス内容
地域のサロンへの参加（インフォーマル）／通所介護週1回／民生委員による訪問月1回
085独居・見守り独居防災見守り
ニーズ
災害のときにどうしたらいいか分からない
長期目標
災害時に安全に避難できる備えがある（1年）
短期目標
避難行動要支援者名簿への登録と、避難先の確認を終える（3か月）
サービス内容
避難行動要支援者名簿への登録／個別避難計画の作成／非常持ち出し品の準備を家族と実施
154独居・見守り独居見守り近隣
ニーズ
新聞がたまっていると近所に心配をかける
長期目標
異変があれば早く気づいてもらえる（6か月）
短期目標
日中に誰かが立ち寄る日が週4日以上になる（3か月）
サービス内容
訪問介護週3回／配食サービス週5回（手渡しで安否確認）／新聞販売店との見守り協定の活用
155独居・見守り独居遠距離介護見守り
ニーズ
電話に出られなかったとき、家族が心配する
長期目標
家族が離れていても様子を把握できる（6か月）
短期目標
週1回、決まった時間に家族と連絡がとれる（2か月）
サービス内容
電話の定時連絡の習慣づくり／訪問介護時の様子を家族へ月1回報告／見守りセンサーの導入を検討
156独居・見守り独居転倒緊急時
ニーズ
転んで動けなくなったら誰も気づかない
長期目標
倒れたときにすぐ発見される（6か月）
短期目標
助けを呼ぶ機器を身につけて生活できる（2か月）
サービス内容
緊急通報装置（ペンダント型）の設置／使い方の練習と定期的な動作確認／協力員の登録
157独居・見守り独居認知症緊急時
ニーズ
鍵をなくして家に入れなくなったことがある
長期目標
自宅に入れなくなる事態を防げる（6か月）
短期目標
予備の鍵の預け先が決まり、置き場所が定まる（2か月）
サービス内容
キーボックスの設置と関係者での取り扱いの取り決め／家族への予備鍵の預託／鍵の定位置を決める
158独居・見守り独居健康管理緊急時
ニーズ
体調が悪くても、誰にどう言えばいいか分からない
長期目標
不調を早く伝えられ、重症化を防げる（6か月）
短期目標
連絡先の一覧を電話の横に置き、使える（2か月）
サービス内容
連絡先一覧の作成と掲示／訪問看護による体調の確認週1回／受診の目安を本人と共有
159独居・見守り独居熱中症見守り
ニーズ
猛暑の日に、エアコンをつけずに我慢してしまう
長期目標
夏場に熱中症を起こさない（6か月）
短期目標
室温28度を目安に、自分でエアコンを使える（3か月）
サービス内容
室温計の設置と目安の掲示／訪問介護時の室温確認週3回／猛暑日の電話連絡（インフォーマル）
160独居・見守り独居冬季見守り
ニーズ
雪で外に出られない日が続くのが不安だ
長期目標
冬季も孤立せずに生活できる（1年）
短期目標
除雪と買い物の支援先が決まる（3か月）
サービス内容
地域の除雪支援の利用／食料の買い置きの計画／悪天候時の連絡体制の確認
161独居・見守り認知症独居近隣
ニーズ
同じことを何度も近所に聞きに行ってしまう
長期目標
近隣との関係を保ちながら生活を続けられる（6か月）
短期目標
近隣が状況を理解し、対応に困らない（3か月）
サービス内容
本人の同意を得たうえで近隣への説明／地域包括支援センターとの連携／通所介護週3回で日中の居場所を確保
162独居・見守り独居孤立社会参加
ニーズ
訪ねてくる人がいないので、話し相手がほしい
長期目標
定期的に人と話す機会がある（6か月）
短期目標
週2回、会話の時間が確保できる（3か月）
サービス内容
訪問介護による生活援助と会話週2回／傾聴ボランティアの利用（インフォーマル）／民生委員の訪問月1回
163独居・見守り独居火の元認知症
ニーズ
火の不始末で近所に迷惑をかけないか心配だ
長期目標
火災を起こさずに一人暮らしを続けられる（1年）
短期目標
調理器具の安全対策が整う（3か月）
サービス内容
IH調理器への変更／住宅用火災警報器の設置と作動確認／消防への事前情報の提供
164独居・見守り独居入退院情報連携
ニーズ
入院したら、家のことが誰も分からない
長期目標
入院しても在宅生活に戻れる（6か月）
短期目標
入院時に必要な情報が、すぐ渡せる状態になる（2か月）
サービス内容
入院時情報提供書の準備／服薬・かかりつけ医の一覧の作成／ペット・鍵・家の管理の取り決め
237独居・見守り独居孤立精神的支援
ニーズ
誰にも迷惑をかけずに死にたいと思うことがある
長期目標
気持ちを話せる相手ができ、孤立しない（6か月）
短期目標
週1回、じっくり話を聞いてもらう時間がある（3か月）
サービス内容
ケアマネジャーによる定期的な傾聴／訪問介護時の会話の時間の確保週2回／必要に応じて精神科への相談
271独居・見守り退院直後独居見守り
ニーズ
一人暮らしなのに、退院してすぐ一人にされる
長期目標
退院後も孤立せずに生活できる（6か月）
短期目標
毎日、誰かが立ち寄る体制ができる（1か月）
サービス内容
訪問介護 1日1回／配食サービス週5回／訪問看護週2回／緊急時の連絡先の掲示
308独居・見守り医療的ケア独居見守り
ニーズ
一人暮らしで医療の管理までは無理だと言われた
長期目標
独居でも医療的な管理を続けられる（6か月）
短期目標
毎日、専門職か支援者が関わる体制ができる（1か月）
サービス内容
訪問看護週4回／訪問介護 1日2回／緊急時の連絡体制の確認／主治医との情報共有
312独居・見守り就労中日中独居見守り
ニーズ
日中は家族が仕事で、誰もいない
長期目標
日中も安全に過ごせる（6か月）
短期目標
平日の日中、支援者が入る日が週4日以上になる（3か月）
サービス内容
通所介護週3回／訪問介護週2回／緊急通報装置の設置と家族への通知設定
345独居・見守り在宅復帰独居見守り
ニーズ
施設なら誰かがいたが、家では一人になる
長期目標
独居でも安心して生活が続けられる（6か月）
短期目標
毎日、誰かが立ち寄る体制ができる（1か月）
サービス内容
訪問介護 1日2回／配食サービス週5回／緊急通報装置の設置／民生委員の訪問月1回
350独居・見守り精神疾患独居うつ
ニーズ
気分が落ちると、何日も布団から出られない
長期目標
落ち込む時期があっても、生活が途切れない（6か月）
短期目標
動けない日でも、食事と服薬が確保される（3か月）
サービス内容
訪問介護週4回（状態に応じた声かけ）／配食サービス週5回／訪問看護による状態の確認週1回
372独居・見守り経済独居見守り
ニーズ
携帯が止まっていて、連絡が取れない
長期目標
いつでも連絡が取れる状態が保たれる（6か月）
短期目標
連絡手段が確保され、安否の確認ができる（3か月）
サービス内容
通信費の負担軽減の相談／訪問による直接の安否確認週3回／近隣・民生委員との連携
378独居・見守り中山間地冬季独居
ニーズ
冬は雪で、何日も誰も来られない
長期目標
冬季も孤立せず、生活が続けられる（1年）
短期目標
降雪期の食料と燃料の備えが整う（3か月）
サービス内容
除雪支援の利用／食料・燃料の買い置きの計画／悪天候時の連絡体制の確認
387独居・見守り身寄りなし独居見守り
ニーズ
自分に何かあったとき、誰も気づかない
長期目標
異変に早く気づいてもらえる（6か月）
短期目標
毎日、人が関わる仕組みができる（3か月）
サービス内容
訪問介護 1日1回／配食サービス週5回（手渡し）／緊急通報装置の設置／民生委員の訪問月2回
410独居・見守りがん独居緊急時
ニーズ
一人暮らしで、急に動けなくなったらと思うと不安だ
長期目標
急変時に助けを呼べる備えがある（6か月）
短期目標
連絡の手順が決まり、いつでも使える（2か月）
サービス内容
訪問看護週2回（24時間対応）／緊急通報装置の設置／連絡先一覧の掲示／近隣への事前の相談
415独居・見守り夫婦とも要介護見守り孤立
ニーズ
二人だけなので、外から様子が分からない
長期目標
異変に早く気づいてもらえる（6か月）
短期目標
日中に人が入る日が週5日になる（3か月）
サービス内容
訪問介護週3回／通所介護それぞれ週2回（曜日をずらす）／配食サービス週5回
426独居・見守り集合住宅孤立社会参加
ニーズ
隣近所と付き合いがなく、誰にも会わない
長期目標
週2回以上、人と関わる機会がある（6か月）
短期目標
顔を合わせる相手が3人以上できる（3か月）
サービス内容
訪問介護週2回／団地の集会所の活動への参加／民生委員の訪問月1回
444独居・見守りセルフネグレクト独居見守り
ニーズ
誰にも入ってきてほしくない
長期目標
異変に気づける関係が保たれる（1年）
短期目標
週2回、玄関越しでも安否が分かる（4か月）
サービス内容
配食サービス週3回（手渡し）／新聞・郵便のたまり具合の確認／近隣との連絡の取り決め
455独居・見守り聴覚障害独居見守り
ニーズ
チャイムや電話が聞こえず、訪問に気づかない
長期目標
訪問や連絡を受け取れる（6か月）
短期目標
光や振動で知らせる仕組みが使える（3か月）
サービス内容
光で知らせる呼び鈴の設置／訪問時刻を決めて伝える／連絡は文字で行う取り決め
476独居・見守り8050備え緊急時
ニーズ
私が入院したら、息子が一人になる
長期目標
どちらが欠けても生活が続く備えがある（1年）
短期目標
不在時の支援の見込みが立つ（4か月）
サービス内容
緊急時の受け入れ先の事前確認／息子への支援の窓口の情報提供／関係機関との情報共有
492独居・見守りペット独居緊急時
ニーズ
飼っている犬が気がかりで、入院や泊まりを断ってしまう
長期目標
必要なときに安心して家を空けられる（1年）
短期目標
留守中に犬を預ける先を決めておける（4か月）
サービス内容
預け先の情報収集と連絡先の整理／短期入所の利用に向けた事前調整／緊急時の預かりの手順づくり
500独居・見守りネグレクト見守り記録
ニーズ
家族の出入りが不規則で、食事も体を洗うこともできない日がある
長期目標
毎日の食事と清潔が保たれる（1年）
短期目標
日々の様子が記録として残り、支援者の間で分かる（3か月）
サービス内容
毎日の安否確認／食事と清潔の状況の記録／関係機関への定期的な情報提供
588独居・見守り安否連絡独居
ニーズ
電話に出ず、無事かどうか分からない日がある
長期目標
毎日、無事が確かめられる（1年）
短期目標
決まった時刻の連絡に応じられる（3か月）
サービス内容
毎日の安否確認／連絡がつかないときの手順／近隣との協力
589独居・見守り転倒独居見守り
ニーズ
家の中で転んでも、誰も気づかない
長期目標
転んでも早く気づいてもらえる（1年）
短期目標
一日1回は誰かと顔を合わせる（3か月）
サービス内容
訪問の回数の確保／近隣への協力の依頼／連絡手順の作成
590独居・見守り熱中症温度独居
ニーズ
暑さ寒さが分からず、部屋の温度が極端になる
長期目標
一年を通して部屋の温度が保たれる（1年）
短期目標
暑い日と寒い日に、部屋の温度を整えられる（3か月）
サービス内容
部屋の温度の確認／使い方の説明と表示／訪問時の調整
591独居・見守り電話勧誘権利擁護家族
ニーズ
電話で勧められるまま、要らない契約をしてしまう
長期目標
電話での契約をせずに済む（1年）
短期目標
電話の内容を家族に伝えられる（4か月）
サービス内容
電話の取り方の相談／家族への共有の仕組み／相談窓口の案内
592独居・見守り地域孤立近隣
ニーズ
近所づきあいが無く、何かあっても頼れない
長期目標
近所に声をかけ合える相手ができる（1年）
短期目標
近隣の1軒と顔見知りになれる（4か月）
サービス内容
民生委員への紹介／地域の集まりへの同行／本人の意向の確認
593独居・見守り物忘れ施錠独居
ニーズ
家の鍵をよく失くし、締め出される
長期目標
家に入れなくなることが無くなる（1年）
短期目標
決めた場所に鍵を戻せる（3か月）
サービス内容
置き場所の固定と表示／家族との予備の取り決め／訪問時の確認
594独居・見守り地域情報孤立
ニーズ
回覧板が回ってこず、地域の知らせが届かない
長期目標
地域の知らせが手元に届く（1年）
短期目標
知らせを受け取る道筋ができる（4か月）
サービス内容
町内会と民生委員への相談／訪問時の伝達／掲示の確認
595独居・見守り抑うつ孤立傾聴
ニーズ
一日中誰とも話さず、気持ちが沈んでいる
長期目標
人と話す機会があり、気持ちが上向く（1年）
短期目標
週2回、人と話す時間を持てる（4か月）
サービス内容
訪問時の傾聴／通いの場の紹介／気分の変化の記録
596独居・見守り火の元認知症独居
ニーズ
火を使ったまま忘れることがあり、家族が心配している
長期目標
火事を起こさずに調理が続けられる（1年）
短期目標
火を消したか確かめる習慣がつく（3か月）
サービス内容
調理の見守り／火の元の確認の手順／家族との相談
679独居・見守り見守り地域独居
ニーズ
新聞がたまっていても、誰も気づかない
長期目標
異変に早く気づいてもらえる（1年）
短期目標
近隣と配達の人に見てもらう形ができる（4か月）
サービス内容
近隣への協力の依頼／配達業者への相談／連絡手順の作成
680独居・見守り防犯独居見守り
ニーズ
訪ねてきた相手が誰か分からず、扉を開けてしまう
長期目標
知らない相手を家に入れずに済む（1年）
短期目標
確かめてから開ける習慣がつく（4か月）
サービス内容
確認の手順の掲示／訪問予定の共有／近隣への相談
681独居・見守り予定物忘れ調整
ニーズ
訪問の予定を忘れて出かけてしまう
長期目標
予定どおりに支援を受けられる（1年）
短期目標
訪問の前日に予定を確かめられる（3か月）
サービス内容
予定表の掲示／前日の連絡／不在時の手順の取り決め
733独居・見守り独居体調連絡
ニーズ
体調が悪くても、誰にも言わずに寝ている
長期目標
具合が悪いときに知らせられる（1年）
短期目標
知らせる相手と方法が決まる（4か月）
サービス内容
連絡の取り決め／訪問時の体調確認／近隣への協力の依頼
734独居・見守り冬季廃用活動量
ニーズ
冬に一日中こたつから出ず、体が動かなくなる
長期目標
冬でも体を動かす時間がある（1年）
短期目標
毎日、家の中を歩く時間ができる（3か月）
サービス内容
動く場面の設定／部屋の温度の確認／体調の記録
735独居・見守り家族見守り調整
ニーズ
近くに住む子が仕事で忙しく、月1回しか来られない
長期目標
間が空いても暮らしが続く（1年）
短期目標
来られない週の手当てが決まる（3か月）
サービス内容
訪問の組み立て／子との連絡の取り決め／緊急時の手順
779独居・見守り見守り片づけ独居
ニーズ
玄関に物がたまり、外から中が見えない
長期目標
中の様子が外から分かる（1年）
短期目標
玄関まわりが片づく（4か月）
サービス内容
片づけの手伝い／見守りの手順の相談／近隣への協力の依頼
780独居・見守り連絡習慣独居
ニーズ
携帯電話を持っているが、充電を切らしている
長期目標
連絡が取れる状態が保たれる（1年）
短期目標
毎日、充電する習慣がつく（3か月）
サービス内容
充電の場所と時刻の取り決め／訪問時の確認／家族との共有
781独居・見守り災害地域独居
ニーズ
地域の防災訓練に出たことがない
長期目標
災害のときに助けを求められる（1年）
短期目標
地域の支援の登録が済む（4か月）
サービス内容
登録の手続きの支援／近隣への紹介／避難の手順の確認
792独居・見守り独居外出閉じこもり
ニーズ
月に一度の受診日以外、外に出ることがない
長期目標
外に出る機会を持ち続ける（1年）
短期目標
受診以外に出かける日をつくる（3か月）
サービス内容
外出先の相談／通所の体験／送迎の調整
793独居・見守り独居災害備え
ニーズ
停電したときに、懐中電灯の置き場所が分からない
長期目標
災害や停電のときに動ける（1年）
短期目標
備えを決まった場所にそろえる（3か月）
サービス内容
備えの点検／置き場所の決定／緊急時の連絡手順の確認
794独居・見守り独居生活リズム閉じこもり
ニーズ
訪問の時間以外は横になっていて、一日の区切りがない
長期目標
一日の流れが整う（1年）
短期目標
起きて過ごす時間が増える（3か月）
サービス内容
生活の流れの聞き取り／起床と食事の時間の目安づくり／日中の活動の提案
795独居・見守り独居見守り意思決定支援
ニーズ
見守りの機械を勧められたが、監視されるようで嫌だと言う
長期目標
納得したうえで安全が保たれる（1年）
短期目標
本人が受け入れられる見守りの形を決める（3か月）
サービス内容
本人の思いの聞き取り／機器の説明と体験／別の方法の検討
841独居・見守り独居孤立社会参加
ニーズ
配達の人としか話さない日が続いている
長期目標
人と関わる機会が保たれる（1年）
短期目標
週に一度は話す相手ができる（3か月）
サービス内容
訪問の回数の見直し／地域の集まりの紹介／見守りの依頼
842独居・見守り独居緊急備え
ニーズ
家の中で助けを呼ぶ手立てが、どこにも無い
長期目標
困ったときに知らせられる（1年）
短期目標
手元から知らせる手立てを整える（3か月）
サービス内容
緊急時の手立ての検討／連絡先の整理／試しに使ってみる
917独居・見守りペット独居安否
ニーズ
犬がいるから独りでも寂しくないが、倒れたときが不安
長期目標
倒れたときに気づいてもらえる備えが整う（1年）
短期目標
毎日誰かと連絡が取れる形をつくる（3か月）
サービス内容
近隣への協力依頼／訪問介護週3回／連絡の取り決め
918独居・見守り独居家族関係緊急時
ニーズ
子どもたちと疎遠で、何かあっても誰に連絡がいくか分からない
長期目標
緊急時の連絡先がはっきりした状態で暮らせる（1年）
短期目標
連絡の順番を決めて書き残す（3か月）
サービス内容
連絡先の整理と共有／関係者への周知／本人の意向の確認
919独居・見守り外国籍孤立近隣
ニーズ
近所づきあいがなく、困っても声をかけられない
長期目標
近隣と行き来があり、孤立せずに暮らせる（1年）
短期目標
あいさつを交わす近所の人ができる（3か月）
サービス内容
近隣への紹介／通訳を介した顔合わせ／訪問介護週2回
920独居・見守り知的障害火の元独居
ニーズ
一人暮らしの手順が抜けてしまい、火の始末が心配
長期目標
火の始末ができた状態で暮らし続けられる（1年）
短期目標
出かける前の確認が習慣になる（3か月）
サービス内容
確認の手順表の掲示／訪問介護週3回／近隣への協力依頼
966独居・見守り独居男性安否健康管理
ニーズ
具合が悪くても、誰にも言わずに我慢してしまう
長期目標
不調を早く知ってもらえる（1年）
短期目標
体調を伝える相手と回数が決まる（3か月）
サービス内容
訪問介護週3回／連絡の取り決め／近隣への協力依頼
967独居・見守り転居孤立近隣
ニーズ
越してきたばかりで、誰も訪ねてこない
長期目標
近所に顔見知りができた状態で暮らせる（1年）
短期目標
隣近所に顔と名前を覚えてもらう（3か月）
サービス内容
近隣への紹介／民生委員への連絡／通所介護の体験週1回
968独居・見守りネグレクト食事日中独居
ニーズ
家族が出かけると、朝から何も口にできない
長期目標
一日3回の食事がとれる（1年）
短期目標
日中に食事を届けてもらえる（3か月）
サービス内容
日中の訪問介護週5回／家族への聞き取り／関係機関への相談
969独居・見守り独居男性戸締まり防犯
ニーズ
戸締まりを忘れたまま寝てしまうことがある
長期目標
戸締まりができた状態で夜を過ごせる（1年）
短期目標
就寝前に施錠を確かめられる（3か月）
サービス内容
確認の手順の貼り出し／訪問介護週3回／近隣への協力依頼
1016独居・見守り見守り外出習慣
ニーズ
毎朝一人で川沿いを歩くが、途中で具合が悪くなったら困る
長期目標
朝の散歩を続けながら、途中で体調を崩しても助けを呼べる（6か月）
短期目標
散歩の道順を3通りに決め、携帯電話を身につけて出かける日が週5日になる（2か月）
サービス内容
通所リハビリテーションでの歩行と持久力の評価月1回／散歩道の休める場所の確認を本人と実施／近所の知人との帰宅の合図（インフォーマル）
1032独居・見守り孤立社会参加習慣
ニーズ
通っていた銭湯がなくなり、顔なじみと会えなくなった
長期目標
銭湯に代わり、週1回は顔なじみと会う場がある（6か月）
短期目標
近所の集まりか教室を1つ選び、月3回以上通う（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回／地区の体操教室の紹介と初回の同行（生活支援コーディネーター）／銭湯仲間との電話（インフォーマル）
1048独居・見守り独居交通閉じこもり
ニーズ
免許を返してから、町へ出ることがなくなった
長期目標
車がなくても、行きたい所へ月4回以上出かけられる（6か月）
短期目標
乗り合い交通の予約を自分で行い、月2回使って町へ出る（3か月）
サービス内容
乗り合い交通の利用登録と予約方法の説明／通所リハビリテーション週1回／近所の友人の車への同乗月2回（インフォーマル）
1064独居・見守り遠距離介護見守り家族
ニーズ
遠くの娘に顔を見せたいが、携帯の操作が分からない
長期目標
離れて暮らす娘と、顔を見ながら週1回話せる（6か月）
短期目標
ビデオ通話の受け方を覚え、娘からの着信に自分で出られる（2か月）
サービス内容
公民館のスマートフォン教室への参加月2回（インフォーマル）／長女による毎週日曜夜のビデオ通話（インフォーマル）／大きな字の操作メモの作成
1080独居・見守り転居孤立集合住宅
ニーズ
団地の建て替えで仮住まいに移り、知った顔がいなくなった
長期目標
仮住まいの棟に、困ったとき声をかけられる相手がいる（6か月）
短期目標
同じ棟の住民2人以上と、あいさつを交わす間柄になる（3か月）
サービス内容
自治会役員への顔つなぎ（生活支援コーディネーター）／通所型サービス（総合事業）週1回／元の団地の友人との電話月2回（インフォーマル）
1096独居・見守り防災住環境独居
ニーズ
地震で家具が倒れてきたら、一人では逃げられない
長期目標
大きな揺れのあとも、寝室から玄関まで自力で出られる（6か月）
短期目標
寝室と廊下の家具3点を固定し、枕元に靴と明かりをそろえる（2か月）
サービス内容
寝室と廊下の家具の固定（シルバー人材センターへの依頼）／住宅改修による廊下の手すりの設置／枕元の靴・懐中電灯の用意
1112独居・見守り遠慮近隣見守り
ニーズ
町内の人が訪ねてくれるが、気を遣って居留守を使ってしまう
長期目標
町内の見守りの訪問を、負担に感じずに受けられる（6か月）
短期目標
訪問の曜日と時間を自分で決め、月4回のうち3回以上は玄関で顔を見せる（3か月）
サービス内容
民生委員・町内会との訪問の曜日と時間の調整／通所リハビリテーション週1回／本人の希望を町内会へ伝える場の設定（介護支援専門員）
1128独居・見守り備え体調独居
ニーズ
風邪で寝込んだとき、食べ物も薬も買いに行けなかった
長期目標
寝込んだときでも、3日分の食事と飲み物が手元にある（6か月）
短期目標
寝込んだときの頼み先を2か所決め、3日分の買い置きを切らさずに保つ（2か月）
サービス内容
訪問型サービス（総合事業）での買い置きの確認週1回／近所の友人への急な買い物の依頼（インフォーマル）／薬局との薬の受け取り方の相談
1144独居・見守り防犯不安夜間
ニーズ
夜に物音がすると怖くて、朝まで眠れない
長期目標
夜の不安が和らぎ、週5日以上は6時間眠れる（6か月）
短期目標
寝る前の戸締まりの確認の順番を決め、毎晩その順に確かめてから床につく（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い週2回・夜の不安時の電話相談）／警察の防犯相談による補助錠の取り付け／長女による就寝前の電話（インフォーマル）
1160独居・見守り救急受診備え
ニーズ
救急車を呼んでも、自分の病気や薬をうまく説明できない
長期目標
救急で運ばれたときに、病歴と薬が正しく伝わる（6か月）
短期目標
病歴・薬・連絡先を書いた用紙を作り、冷蔵庫の決まった場所に置く（1か月）
サービス内容
救急医療情報キットの作成と冷蔵庫への保管／かかりつけ薬局による薬の一覧の作成／受診時に主治医へ記載内容の確認
1176独居・見守り死別孤独グリーフ
ニーズ
夫を亡くしてから、夕方になると家にいるのがつらい
長期目標
夕方の時間を、人と過ごすか自分の用事で過ごす日が週3日以上ある（6か月）
短期目標
夕方に出かける先か話し相手を決め、週2回以上その時間を過ごす（3か月）
サービス内容
通所型サービス（総合事業）週1回（午後の時間帯）／遺族の集いの紹介（インフォーマル）／妹による夕方の電話週3回（インフォーマル）
1192独居・見守り住まい相談修繕
ニーズ
家の水漏れや故障があっても、どこに頼めばいいか分からない
長期目標
家の不具合を、困りごとが大きくなる前に頼める（6か月）
短期目標
水回り・電気・鍵の頼み先3か所を紙に書いて台所に貼り、1回は自分で依頼する（3か月）
サービス内容
住宅改修（浴室の手すり）での工事業者選びの立ち会い／住まいの相談窓口の紹介／甥による家の点検月1回（インフォーマル）
1208独居・見守り天候備え地域
ニーズ
島に一人で暮らし、船が出ない日は誰も来られない
長期目標
船が欠航する日も、島内の人と連絡を取り合える（6か月）
短期目標
欠航の日に連絡し合う島内の2人を決め、天候の悪い日は毎回電話を交わす（3か月）
サービス内容
島の保健師による訪問月1回／隣家・区長との連絡の取り決め（インフォーマル）／欠航に備えた食料と薬の7日分の備蓄
1224独居・見守り外国籍言語手続き
ニーズ
日本語の手紙が読めず、市からの知らせを放っておいてしまう
長期目標
市や支援者からの知らせを理解し、必要な手続きを期限内に済ませられる（6か月）
短期目標
届いた郵便を月2回、通訳の協力者と一緒に開けて中身を確かめる（3か月）
サービス内容
国際交流協会の通訳協力者による郵便の確認月2回（インフォーマル）／通所型サービス（総合事業）週1回／母語を添えた予定表の作成
1240独居・見守り入浴ヒートショック見守り
ニーズ
一人のときに風呂で倒れたらと思い、湯船に入れない
長期目標
一人でも、週3回は湯船につかって入浴できる（6か月）
短期目標
脱衣所を暖めてから入り、入浴の前後に娘へ連絡する習慣が週3回つく（3か月）
サービス内容
福祉用具購入（浴槽台・シャワーチェア）／住宅改修による浴室の手すりの設置／長女への入浴前後のメール（インフォーマル）
1256独居・見守り中山間地役割見守り
ニーズ
一人で畑に出て、帰りが遅くなっても誰も気づかない
長期目標
畑仕事を続けながら、戻らないときには隣家に気づいてもらえる（6か月）
短期目標
畑から戻ったら玄関の札を裏返す合図を、週5日以上続ける（3か月）
サービス内容
隣家との戻りの合図の取り決め（インフォーマル）／通所リハビリテーション週1回（腰と持久力の評価）／農協の巡回員による声かけ
1272独居・見守り夜間遠慮緊急時
ニーズ
夜中に具合が悪くなっても、救急車は迷惑だと思ってしまう
長期目標
夜の急な不調のとき、ためらわずに助けを求められる（6か月）
短期目標
救急を呼ぶ目安3つを本人と決め、紙に書いて寝室に置く（1か月）
サービス内容
訪問看護による受診と救急の目安の説明月1回／救急の電話相談窓口の番号の掲示／長男による朝の電話毎日（インフォーマル）
1288独居・見守り8050同居孤立
ニーズ
同居の息子とは口をきかず、実際は一人暮らしと同じだ
長期目標
息子のほかに、困ったとき頼れる相手が2人以上いる（6か月）
短期目標
週1回は外の支援者と会い、困りごとを1つ話せる（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション週1回／民生委員の訪問月1回／息子の相談先（ひきこもり相談窓口）の紹介
1304独居・見守り飲酒転倒独居男性
ニーズ
一人だと昼から酒を飲んでしまい、家の中で転んだ
長期目標
酒による転倒がなく、日中を起きて過ごせる（6か月）
短期目標
昼間は飲まないと決め、飲む日を週3日以内にする（3か月）
サービス内容
通所リハビリテーション週2回／主治医への飲酒量と転倒の報告月1回／断酒会の紹介（インフォーマル）
1320独居・見守り心不全健康管理再入院予防
ニーズ
一人なので、足のむくみや息切れに誰も気づいてくれない
長期目標
心不全の悪化の兆しに早く気づき、入院せずに過ごせる（1年）
短期目標
毎朝体重を測って記録し、主治医の示した目安を超えた日は連絡できる（2か月）
サービス内容
訪問看護による記録の確認と体調の観察週1回／主治医への記録の報告月1回／体重計の設置と記録表の用意
1336独居・見守り視覚障害夜間照明
ニーズ
目が見えにくくなり、暗くなってからは家の中でも動けない
長期目標
日が暮れてからも、家の中の決まった場所へ一人で移れる（6か月）
短期目標
居間・トイレ・寝室の明かりを手元で点けられるようにし、夜の移動を毎晩一人で行う（2か月）
サービス内容
福祉用具貸与（廊下の据置型手すり）／人感式の照明への交換（長男）／視覚障害者向け生活訓練の相談
1352独居・見守り遠距離介護家族情報共有
ニーズ
息子は海外に住んでいて、時差で電話がなかなかつながらない
長期目標
時差があっても、息子が月4回以上本人の様子を知れる（6か月）
短期目標
決めた曜日の朝に週1回息子と話し、通いの記録を月2回息子と共有する（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い週2回）／記録の長男へのメール共有月2回（介護支援専門員）／長男との週1回の通話（インフォーマル）
1368独居・見守り住み替え閉じこもり孤立
ニーズ
サ高住に移ったが、食堂にも出ず部屋にこもっている
長期目標
住まいの中に、顔なじみが2人以上いる（6か月）
短期目標
週3回は食堂で昼食をとる（3か月）
サービス内容
住宅職員による毎日の安否確認／地域密着型通所介護週2回／入居者の茶話会への誘い（住宅職員）
1384独居・見守り集合住宅緊急時施錠
ニーズ
オートロックのマンションで、倒れても救急や支援者が入れない
長期目標
急病のときに、救急や支援者が部屋まで入れる（6か月）
短期目標
管理会社と合鍵の扱いを取り決め、急なときの解錠の手順を書面にする（2か月）
サービス内容
管理会社・長女・介護支援専門員での解錠手順の取り決め／緊急通報装置の設置／訪問看護による体調の確認週1回
1400独居・見守り転倒後起居緊急時
ニーズ
夜中に転んで、朝まで床から起き上がれなかった
長期目標
転んでも、自力で起き上がるか助けを呼べる（6か月）
短期目標
家具を支えにして床から起き上がる動作を、週2回の練習で毎回一人で行える（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる床からの起き上がり練習週2回／福祉用具貸与（据置型手すり）／緊急通報装置（ペンダント型）の常時携帯
1416独居・見守り集合住宅階段閉じこもり
ニーズ
エレベーターのない5階に住み、階段がつらくて部屋から出なくなった
長期目標
週3日以上、階段を下りて外に出られる（6か月）
短期目標
踊り場で2回休みながら、1階まで下りて戻る往復を一人で行える（3か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる階段の昇降練習週1回／住宅改修（階段の手すり、管理者の承諾を得て）／同じ棟の住民の声かけ（インフォーマル）
1432独居・見守り喫煙火の元防災
ニーズ
寝る前に布団の中でたばこを吸う癖がやめられない
長期目標
寝床で喫煙せず、火事を出さずに暮らせる（1年）
短期目標
たばこを吸う場所を台所の換気扇の下に決め、寝床に持ち込まない日が週7日になる（2か月）
サービス内容
防炎の寝具と灰皿の導入／訪問介護による居室の確認週2回／消防署の住宅防火訪問の依頼
1448独居・見守り見守り意思決定家族関係
ニーズ
息子が付けたカメラが気になって、家で落ち着けない
長期目標
本人が納得した見守りの方法で、家で落ち着いて過ごせる（6か月）
短期目標
カメラの向きと使う時間帯を本人と息子で話し合い、取り決めを1枚の紙にまとめる（2か月）
サービス内容
本人・長男・介護支援専門員の話し合い 1回／映さない部屋と時間の取り決め（インフォーマル）／地域密着型通所介護週2回
1464独居・見守り失語緊急時意思疎通
ニーズ
言葉が出にくく、電話で助けを呼べない
長期目標
言葉がうまく出なくても、急なときに助けを呼べる（6か月）
短期目標
決めた合図を家族へ送る方法を覚え、週1回の練習で毎回送れる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる言語訓練と連絡の練習週1回／ボタン一つで発信できる電話の設定（長女）／長女との毎晩の定時連絡（インフォーマル）
1480独居・見守り若年性認知症第2号被保険者役割
ニーズ
50代で一人暮らし、物忘れが増えて仕事も辞めた
長期目標
仕事を離れても、日中に通う場と役割を持ち続ける（6か月）
短期目標
週2回通う場所で、決まった作業を1つ受け持つ（3か月）
サービス内容
若年性認知症支援コーディネーターとの相談／認知症対応型通所介護週2回（作業活動）／姉による週末の電話（インフォーマル）
1496独居・見守り精神疾患夜間近隣
ニーズ
夜になると声が聞こえて眠れず、近所の家を訪ねてしまう
長期目標
夜に近隣を訪ねることなく、自宅で朝まで過ごせる（6か月）
短期目標
眠れない夜に電話できる相手を決め、近隣を訪ねる回数が月1回以下になる（3か月）
サービス内容
訪問看護（精神科・医療保険）週1回／精神科主治医への睡眠と症状の報告受診時／近隣への説明と連絡先の共有（民生委員）
1512独居・見守りセルフネグレクト意欲低下片づけ
ニーズ
部屋が散らかっても、もうどうでもいいと思ってしまう
長期目標
寝る場所と台所が使える状態に保たれ、食事と睡眠がとれる（6か月）
短期目標
週1回、支援者と一緒に寝る場所と台所を1か所ずつ片づける（3か月）
サービス内容
訪問介護による片づけの共同作業週1回／主治医への気分の落ち込みの報告月1回／ごみ出し日の近隣の声かけ（インフォーマル）
1528独居・見守り老老介護認知症予定
ニーズ
夫婦とも物忘れがあり、二人そろって約束を忘れる
長期目標
通院や支援の予定を、夫婦で取りこぼさずに迎えられる（6か月）
短期目標
予定を書いた月間表を居間に1枚貼り、前日に夫婦で確かめる（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（夫婦で通い週3回・訪問で予定の確認）／長女による前日の電話週2回（インフォーマル）
1544独居・見守り孤独生活リズム社会参加
ニーズ
土日は誰も来ず、月曜まで一言も声を出さない
長期目標
週末も含めて、毎日誰かと話す時間がある（6か月）
短期目標
土曜か日曜に1回、人と会うか電話で10分以上話す（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護土曜1回／教会の仲間による日曜の電話（インフォーマル）／平日の通いで週末の予定を一緒に立てる
1560独居・見守りごみ近隣分別
ニーズ
ごみの出し方で近所から注意され、外に出づらくなった
長期目標
近所との関係がこじれず、決められた日にごみを出せる（6か月）
短期目標
分別と収集日の表を見ながら、週2回の可燃ごみの日に自分で出せる（2か月）
サービス内容
訪問介護による分別の共同作業週1回／自治会長への事情の説明と協力の依頼／戸別収集の申し込み
1576独居・見守り消費者被害防犯家族
ニーズ
家に来た業者に屋根の工事を勧められ、断れなかった
長期目標
訪問販売の被害にあわず、契約は家族と相談して決められる（6か月）
短期目標
業者への断り方と連絡先を玄関に貼り、契約の前に必ず長男へ電話できる（2か月）
サービス内容
消費生活センターへの相談とクーリング・オフの手続きの支援／通話録音機能付き電話への交換（長男）／民生委員の訪問月1回
1592独居・見守り夕暮れ認知症見守り
ニーズ
日が暮れると心細くなり、一人で家を出てしまう
長期目標
夕方以降も自宅で落ち着いて過ごし、夜に一人で出歩かない（6か月）
短期目標
夕方の時間帯を人と過ごす日が週3日以上になる（3か月）
サービス内容
認知症対応型通所介護週3回（送りを17時半に設定）／近所の商店への声かけの依頼／次女による19時の電話毎日（インフォーマル）
1608独居・見守り糖尿病血糖緊急時
ニーズ
一人のときに血糖が下がり、気を失いかけたことがある
長期目標
低血糖に早く気づいて対処し、倒れることなく過ごせる（6か月）
短期目標
低血糖のときの症状と対処を言え、ブドウ糖を家の3か所に置く（1か月）
サービス内容
訪問看護による血糖記録の確認と対処の練習週1回／主治医への低血糖の報告随時／長男による朝晩の電話（インフォーマル）
1624独居・見守り冬季経済温度
ニーズ
暖房代がもったいなくて、真冬でも火の気のない部屋で過ごす
長期目標
冬の間、居間を18度以上に保って過ごせる（6か月）
短期目標
朝と夕方に暖房を入れ、室温の記録を毎日つける（2か月）
サービス内容
訪問介護時の室温の確認週3回／冬季の光熱費の負担軽減制度の確認／民生委員による冬季の訪問月2回
1640独居・見守り近隣安否見守り
ニーズ
毎朝雨戸を見てくれていた隣の人が、引っ越してしまった
長期目標
隣人の見守りに代わり、毎朝の無事が誰かに伝わる（6か月）
短期目標
朝9時までに起きた合図が家族か支援者に届く日が週7日になる（2か月）
サービス内容
長女による毎朝の電話（インフォーマル）／地域密着型通所介護週2回／郵便局の見守り訪問月1回
1656独居・見守り役割孤立生きがい
ニーズ
店を閉めてから、客と話すこともなくなった
長期目標
店をしていた頃のように、人と話す場を週2回持てる（6か月）
短期目標
通う場で昔の商売の話をする役を受け持ち、月8回参加する（3か月）
サービス内容
地域密着型通所介護週2回／商店街の元仲間の集まりへの参加（インフォーマル）／長男による週末の訪問
1672独居・見守り神経難病時間見守り
ニーズ
薬が切れる時間は体が固まり、一人では何もできない
長期目標
体の動きにくい時間帯にも、水分補給と用足しができる（6か月）
短期目標
動きにくい時間帯を記録し、その前に要る物を手の届く所にそろえられる（2か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による日内変動の記録と主治医への報告週1回／定期巡回・随時対応型訪問介護看護（固まる時間帯）／福祉用具貸与（手すり）
1688独居・見守り呼吸器不安緊急時
ニーズ
息が苦しくなると、一人では慌ててしまう
長期目標
息苦しさが出ても、落ち着いて対処し助けを呼べる（6か月）
短期目標
息苦しいときの呼吸の整え方と連絡の順番を覚え、月1回の練習で毎回できる（2か月）
サービス内容
訪問リハビリテーションによる呼吸法の練習週1回／在宅酸素の業者の緊急連絡先の掲示／主治医への症状の報告月1回
1704独居・見守り防災備え近隣
ニーズ
川のそばの家で、大雨の夜に一人で逃げられるか不安だ
長期目標
大雨のときに、早めに安全な場所へ移れる（1年）
短期目標
声をかける人と連れ出す人を決め、梅雨の前に避難の練習を1回行う（3か月）
サービス内容
個別避難計画の作成（市・自治会）／大雨の予報時の短期入所生活介護の早めの利用／近隣による声かけ（インフォーマル）
1720独居・見守り冬季孤立短期入所
ニーズ
冬の間だけでも、一人の家を離れて過ごしたい
長期目標
冬の期間を、凍えたり孤立したりせずに過ごせる（6か月）
短期目標
12月から2月まで、月10日程度を泊まりで過ごす予定が立つ（2か月）
サービス内容
短期入所生活介護月10日（12〜2月）／不在中の水道の凍結防止（甥）／地域密着型通所介護週2回（泊まりの無い週）
1736独居・見守り季節孤立見守り
ニーズ
年末年始は誰も来なくなり、何日も一人きりになる
長期目標
長い休みの間も、毎日誰かが無事を確かめる（6か月）
短期目標
年末年始6日間の訪問と電話の予定表ができ、毎日1回以上人と接する（2か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（年末年始の訪問・通い）／姪による元日の訪問（インフォーマル）／民生委員の年末の訪問
1752独居・見守り家族一時的見守り
ニーズ
同居の娘が1か月家を空けるあいだ、一人になるのが不安だ
長期目標
娘の不在の期間を、体調を崩さずに家で過ごせる（6か月）
短期目標
娘の不在中の1か月、1日2回以上支援者と顔を合わせる（1か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通いと訪問の増回、必要時の泊まり）／長女による毎晩の電話（インフォーマル）
1768独居・見守りヤングケアラー日中独居家族支援
ニーズ
孫と二人暮らしで、孫に頼りきりなのが申し訳ない
長期目標
孫が担う世話が通院の付き添いだけになる（6か月）
短期目標
孫が学校の間の昼食と服薬を、支援者の関わりで毎日済ませる（3か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（昼の訪問毎日）／地域密着型通所介護週2回／スクールソーシャルワーカーとの情報共有
1784独居・見守り夜間不安遠距離介護
ニーズ
夜中に心細くなり、遠くの娘に何度も電話してしまう
長期目標
夜の不安が和らぎ、娘への夜中の電話が週1回以下になる（6か月）
短期目標
不安なときに夜でもつながる相談先を使い、娘への深夜の電話が週3回以下になる（3か月）
サービス内容
夜間対応型訪問介護（22時の定期訪問・随時対応）／認知症対応型通所介護週2回／長女による就寝前の電話毎晩（インフォーマル）
1800独居・見守りがん疼痛夜間
ニーズ
夜中に痛みが強くなったとき、一人でどうすればいいか分からない
長期目標
夜に痛みが出ても、連絡してすぐに対応を受けられる（6か月）
短期目標
痛みの強さを0〜10で伝え、主治医の指示どおりの薬を使ってから連絡できる（1か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険・24時間対応）週3回／居宅療養管理指導（薬剤師）月2回／定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日3回
1816独居・見守り徘徊夜間近隣
ニーズ
夜中に外へ出てしまい、朝に近所の人に見つけられた
長期目標
夜に一人で外へ出て、戻れなくなることがない（6か月）
短期目標
夜に外へ出たとき、毎回支援者に知らせが届き駆けつけられる（2か月）
サービス内容
福祉用具貸与（認知症老人徘徊感知機器）／夜間対応型訪問介護（随時対応）／近隣と警察への事前の情報提供
1832独居・見守り日中独居就労中家族支援
ニーズ
息子は夜勤明けで眠っていて、昼間は声をかけても起きない
長期目標
息子が休む日中も、食事と水分と排泄の世話が途切れない（6か月）
短期目標
平日の昼に2回の訪問が入り、昼食と水分を毎日とれる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（昼2回）／通所介護週2回（夜勤明けの日）／長男との連絡帳での情報共有
1848独居・見守り意思決定支援在宅継続家族
ニーズ
まだこの家にいたいが、家族は施設を考えている
長期目標
本人の思いを踏まえて、家族と今後の暮らし方を決められる（6か月）
短期目標
本人と家族の話し合いを2回持ち、当面の暮らし方を決める（3か月）
サービス内容
小規模多機能型居宅介護（通い・泊まり・訪問）／担当者会議での本人の意向の確認／長男への在宅の支援の選択肢の説明
1864独居・見守り夫婦とも要介護緊急時老老介護
ニーズ
夫婦とも要介護で、どちらが倒れても相手は通報できない
長期目標
どちらかが急変しても、すぐに支援者へ知らせが届く（6か月）
短期目標
二人とも知らせる手段を身につけ、月1回の押す練習を毎回できる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（随時の通報への対応）／緊急通報装置の2台設置／長男による毎晩の電話（インフォーマル）
1880独居・見守り老老介護一時的重度
ニーズ
夫が入院して、寝たきりの私だけが家に残った
長期目標
夫の入院中も、必要な世話を受けて体調を崩さずに過ごせる（6か月）
短期目標
夫の退院まで、1日4回の訪問か泊まりの予定が切れ目なく組まれる（1か月）
サービス内容
短期入所療養介護（夫の入院中の2週間）／定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日4回／長男との連絡毎日（インフォーマル）
1896独居・見守り重度水分寝たきり
ニーズ
寝返りも水を飲むのも一人では難しく、長く一人になるのが怖い
長期目標
一人の時間が4時間を超えず、水分と体の向きが保たれる（6か月）
短期目標
1日5回の短い訪問で、1日1,000mlの水分をとれる（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日5回（体位の調整・水分）／福祉用具貸与（特殊寝台・床ずれ防止用具）／長女による夕方の電話
1912独居・見守り身寄りなし意思決定支援在宅継続
ニーズ
身寄りがなく、寝たきりになってもこの部屋にいたい
長期目標
身寄りがなくても、望む最期の過ごし方を決めて自宅で暮らせる（1年）
短期目標
医療と介護の希望を主治医と話し合い、書面に残す（3か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（訪問・泊まり）／主治医との意向確認の面談月1回／成年後見制度の利用の相談
1928独居・見守り防災医療的ケア重度
ニーズ
停電したら体の機械が止まり、一人では何もできない
長期目標
停電しても、医療機器が使えて体の状態が保たれる（1年）
短期目標
停電時の手順書を作り、支援者と家族で2回練習する（3か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による停電時の手順の確認月1回／電力会社への人工呼吸器使用の登録／福祉用具貸与（停電対応型のエアマット）
1944独居・見守り神経難病意思疎通重度
ニーズ
声が出せず、一人のときに用があっても伝えられない
長期目標
一人の時間にも、用件を支援者に伝えられる（6か月）
短期目標
文字盤か意思伝達の機器で、短い用件を1分以内に伝えられる（3か月）
サービス内容
訪問看護（医療保険）による意思伝達装置の練習週2回／意思伝達装置の申請（障害福祉）／定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日4回
1960独居・見守り老老介護寝たきり外出
ニーズ
買い物に出る1時間、寝たきりの妻を一人にしておけない
長期目標
夫が外出する時間にも、妻のそばに人がいる（6か月）
短期目標
週2回、夫が出かける時間帯に支援者が入る（2か月）
サービス内容
訪問介護週2回（夫の外出中の介助）／訪問入浴介護週1回／近所の友人による買い物の代行（インフォーマル）
1976独居・見守り遠距離介護情報共有重度
ニーズ
東京の娘には、私の様子が月に一度しか伝わらない
長期目標
娘が離れていても、週1回は様子を知って相談に加われる（6か月）
短期目標
支援者の記録を写真付きで週1回娘に送り、娘から返事が届く（2か月）
サービス内容
看護小規模多機能型居宅介護（連絡帳の写真共有週1回）／オンラインでの担当者会議への長女の参加月1回
1992独居・見守り重度在宅継続尊厳
ニーズ
動けない体でも、娘の世話にならずにこの部屋で暮らしたい
長期目標
1日の訪問の流れが定まり、娘の手を借りずに暮らせる（6か月）
短期目標
朝・昼・夕・夜の4回の訪問と週1回の入浴が、休まずに回る（2か月）
サービス内容
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1日4回／訪問入浴介護週1回／福祉用具貸与（特殊寝台・床ずれ防止用具）

ほかの分野はケアプラン文例集から。担当者会議の要点は第4表の文例にあります。

制度改正についての注意：介護保険制度は概ね3年ごとの報酬改定に加えて期中の改正もあり、様式・加算の要件・単位数は変更されることがあります。実際の運用にあたっては、必ず厚生労働省の最新の告示・通知と、保険者（市区町村）の定める様式・取扱いをご確認ください。

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